В Соединенных Штатах, около половины беременностей являются нежелательными. Около 40% незапланированных беременностей заканчиваются инструментальным или медикаментозным абортом. 93% абортов выполняются до 13 недель гестации (1). В случаях потери беременности используются те же лекарственные препараты или методики.
В Соединенных Штатах как медикаментозный, так и инструментальный аборт регулируются ограничениями, специфичными для каждого штата (например, обязательные периоды ожидания, ограничения по сроку беременности). В странах, где аборты разрешены, они безопасны и осложнения встречаются редко. Во всем мире около 13% случаев материнской смертности являются вторичными по отношению к небезопасному искусственному аборту (2), при этом подавляющее большинство случаев смерти происходит в странах, где аборты запрещены.
Часто, гестационный возраст устанавливается с помощью УЗИ, но иногда история беременности и физическое обследование используются для оценки гестационного возраста во время 1-го триместра. Если женщина находится во втором триместре беременности и имеет факторы риска развития осложнений, необходимо провести более тщательное обследование. Подготовка шейки матки (с использованием фармакологических и механических методов для размягчения и расширения шейки матки), начиная с 12 недель беременности, рекомендуется для снижения процедурных осложнений.
Завершение инструментального аборта может быть подтверждено непосредственным наблюдением за удалением содержимого матки или с помощью ультразвука, используемого во время процедуры. Если ультразвуковое исследование не используется во время процедуры, завершение беременности может быть подтверждено оценкой тканей. При беременности неустановленной локализации, когда ткани не могут быть четко идентифицированы, проводится измерение количественного уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) в сыворотке крови до и после процедуры. Его снижение на > 50% через неделю подтверждает разрешение.
Перед проведением инструментального аборта пациентке следует назначить антибиотики, эффективные против инфекций репродуктивного тракта (в том числе, против хламидиоза). Оптимальная схема не была четко определена, но использовались доксициклин 200 мг или азитромицин 500 мг в сочетании с метронидазолом 500 мг (3). После процедуры женщинам с резус-отрицательной группой крови при сроке беременности 12 недель или более вводят иммуноглобулин Rho(D). Определение резус-фактора и введение антирезусного иммуноглобулина (RhIG) не требуются до 12 недель беременности; имеющиеся данные свидетельствуют о том, что объём крови, необходимый для развития фетоматеринского кровотечения и, соответственно, сенсибилизации, до 12 недель беременности не передаётся (4).
Варианты анестезии должны предлагаться в соответствии с предпочтениями пациента. Аборт в первом триместре может быть выполнен с использованием местной парацервикальной блокады, но все же сопровождается схваткообразными болями во время процедуры. Процедурный аборт во втором триместре может выполняться с использованием умеренной или глубокой седации и требует общей анестезии только при наличии значительной медицинской сопутствующей патологии (5).
Контрацепцию (все формы) можно начать сразу после индуцированного аборта, выполненного не позднее 28 недель беременности. При оказании помощи по прерыванию беременности на сроке > 28 недель гестации начало гормональной терапии следует осуществлять после восстановления показателей системы коагуляции (более 21 дня).
Справочные материалы
1. Ramer S, Nguyen AT, Hollier LM, Rodenhizer J, Warner L, Whiteman MK. Abortion Surveillance - United States, 2022. MMWR Surveill Summ. 2024;73(7):1-28. Published 2024 Nov 28. doi:10.15585/mmwr.ss7307a1
2. Ahman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
3. Low N, Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD005217. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD005217.pub2
4. Horvath S, Huang ZY, Koelper NC, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA. 2023;330(12):1167-1174. doi:10.1001/jama.2023.16953
5. Aksel S, Lang L, Steinauer JE, et al. Safety of Deep Sedation Without Intubation for Second-Trimester Dilation and Evacuation. Obstet Gynecol. 2018;132(1):171-178. doi:10.1097/AOG.0000000000002692
Методы проведения инструментального и медикаментозного аборта
К распространенным методам прерывания беременности относятся:
Хирургический аборт: расширение цервикального канала и использование вакуум-аспирации или инструментов для эвакуации продуктов зачатия
Медикаментозный аборт: применение лекарственных средств для стимуляции сокращений матки и изгнания продуктов зачатия
Выбор метода зависит от срока беременности и доступности медицинской помощи. Процедурная эвакуация может использоваться при большинстве беременностей, требуя дополнительного обучения и подготовки шейки матки для проведения вмешательства на поздних сроках второго триместра. Медикаментозное прерывание беременности может применяться на любом сроке гестации, при этом следует учитывать, что на ранних сроках беременности (< 5 недель гестации) может потребоваться определение количественного уровня β–хорионического гонадотропина человека (β–ХГЧ) в сыворотке крови до проведения медикаментозного аборта и последующее серийное измерение после него для подтверждения разрешения беременности. Медикаментозное прерывание беременности возможно в амбулаторных условиях на сроке до 12 недель гестации; пациенткам следует заранее разъяснить ожидаемый характер кровянистых выделений и необходимые меры предосторожности.
Хирургическое вмешательство на матке (гистеротомия или гистерэктомия) связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности, поэтому его следует избегать.
Инструментальный аборт
Процедуры, проводимые на сроке менее 14 недель беременности, обычно выполняются методом дилатации и вакуум-аспирации (или кюретажа), при этом размер канюли подбирается в соответствии со сроком беременности. При проведении процедур на сроке 14–16 недель может потребоваться внутриматочное инструментальное вмешательство и использование вакуумной канюли большого диаметра. В ряде случаев врачи применяют аккуратное выскабливание острой кюреткой, чтобы убедиться в полном удалении продуктов зачатия.
Устройства для ручной вакуумной аспирации (РВА) портативны, не требуют подключения к электросети и работают тише, чем устройства электрической вакуумной аспирации (ЭВА). MVA может использоваться до 12-й недели беременности. Поскольку мануальные вакуумные аспираторы теряют эффективность аспирации при заполнении более чем на 80%, некоторые врачи предпочитают электрическую вакуумную аспирацию (EVA) для обеспечения непрерывной аспирации после 9 недель. ЭВА предполагает присоединение канюли к электрическому источнику вакуума. Мануальные вакуумные аспираторы (MVA) или электрические вакуумные аспираторы (EVA) могут использоваться для выполнения дилатации и кюретажа (D&C).
Процедуры, выполняемые на сроке ≥ 14 недель беременности, требуют расширения цервикального канала и щипцов для эвакуации тканей беременности, что называется расширением и экстракцией (D&E). Аспирацию используют для удаления амниотической жидкости и оставшихся фрагментов плацентарной ткани (в отдельных случаях также требуется выскабливание острой кюреткой). Дилатация (D) и эвакуация (E) требует дополнительного обучения.
Начиная с 12-й недели беременности, перед процедурой для расширения шейки матки и снижения риска осложнений применяют лекарственные препараты или их комбинацию с дилататорами (1).
Мизопростол (аналог простагландина E1) расширяет шейку матки, стимулируя высвобождение простагландинов. Мизопростол обычно дается вагинально или буккально за 2–4 часа до процедуры.
Осмотические расширители (либо синтетический полимер [дилапан], либо высушенные и спрессованные водоросли [ламинария]) расширяют цервикальный канал, увеличиваясь в размерах по мере поглощения жидкости из цервикального канала. Дилататоры могут быть вставлены в шейку матки и оставлены на ≥ 4 часа или на ночь. Осмотические дилататоры рекомендуются при сроке беременности > 16–18 недель.
Мифепристон (антагонист прогестерона и глюкокортикоидов) может применяться в качестве адъювантного средства для подготовки шейки матки при сроках гестации > 20 недель (1).
Медикаментозный аборт
В США в 2023 году медикаментозный аборт составил 63% от всех случаев прерывания беременности, что означает рост на 10% в период с 2020 по 2023 год (2).
Схема медикаментозного аборта включает блокатор рецепторов прогестерона мифепристон (RU 486) и аналог простагландина Е1 мизопростол, применяемые следующим образом в зависимости от срока беременности:
< 9 недель: мифепристон 200 мг перорально, затем мизопростол 800 мкг вагинально или буккально в течение 48 часов после приема мифепристона.
9–11 недель: мифепристон 200 мг перорально, затем 2 дозы мизопростола по 800 мкг буккально с интервалом 4 часа через 24–48 часов после приема мифепристона.
11-12 недель: мифепристон 200 мг перорально, затем через 24-48 часов после мифепристона — 3 дозы мизопростола по 800 мкг буккально с интервалом 4 часа.
Пациентки могут самостоятельно принять, как мифепристон, так и мизопростол, им не нужно обращаться для этого в поликлинику или больницу.
Мифепристон в дозе 200 мг и однократный прием мизопростола в дозе 800 мкг эффективны примерно в 95% случаев на сроке 8–9 недель и в 87–93% случаев – на сроке 9–11 недель (3). Эффективность после 9 недель беременности повышается при дополнительном приеме 800 мкг мизопростола; эффективность после 11 недель беременности повышается при приеме 2 дополнительных доз.
Исход беременности можно подтвердить одним из следующих способов:
Контрольное ультразвуковое исследование
Определение уровня бета-ХГЧ в день приема и 1 неделю спустя
Анализ мочи на беременность через 5 недель после применения препаратов
На сроке 13 недель и более медикаментозную индукцию проводят в клинике или больнице. Предварительный прием мифепристона 200 мг за 24–48 часов до индукции простагландинами, обычно вагинальным или буккальным мизопростолом, сокращает время от индукции до родоразрешения. Дозировка мизопростола варьируется в зависимости от срока беременности. Однако данные исследований свидетельствуют о том, что на фоне предварительного применения мифепристона достаточно назначения мизопростола в дозе 200 мкг с интервалом в 3–4 часа (4).
Неблагоприятные явления при приеме простагландинов включают: тошноту, рвоту, понос, гипертермию, покраснение лица, отеки, сосудистые реакции, бронхоспазм и снижение судорожного порога.
Ссылки на методы
1. Diedrich JT, Drey EA, Newmann SJ. Society of Family Planning clinical recommendations: Cervical preparation for dilation and evacuation at 20-24 weeks' gestation. Contraception. 2020;101(5):286-292. doi:10.1016/j.contraception.2020.01.002
2. DoCampo I, Jones RK, Maddow-Zimet I. The Role of Medication Abortion Provision in US States Without Total Abortion Bans, 2023. Perspect Sex Reprod Health. 2025;57(1):3-7. doi:10.1111/psrh.12294
3. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI. Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception. 2019;99(2):77-86. doi:10.1016/j.contraception.2018.11.002
4. Zwerling B, Edelman A, Jackson A, Burke A, Prabhu M. Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol. 2025;233(4):229-249. doi:10.1016/j.ajog.2023.09.097
Осложнения инструментального и медикаментозного аборта
Осложнения при легальных абортах возникают редко (тяжелые осложнения в < 1%; смертность в < 1 на 100 000). Частота осложнений увеличивается при повышении срока гестации. Частота осложнений в 14 раз ниже, чем после рождения доношенного ребенка, и показатели самые низкие в условиях безопасного и законного доступа к медицинской помощи.
Серьезные ранние осложнения инструментальной процедуры включают
Перфорацию матки (0,1%) или, менее часто, перфорацию кишки или другого органа при помощи инструментов.
Травма или атония матки, которые могут привести к обильному кровотечению (в 0,06% случаев)
Травмирование шейки матки (0,1–1%), которыми обычно являются поверхностные разрывы, нанесённые медицинскими инструментами, однако могут быть более серьёзными и требовать хирургической коррекции.
Общая или местная анестезия редко вызывает серьезные осложнения.
Наиболее частые отсроченные осложнения медикаментозного или инструментального аборта включают
Кровотечение и серьезные инфекции (0,1–2%)
Отсроченные осложнения могут возникнуть из-за не отошедших фрагментов плаценты. Если развивается кровотечение или подозревается инфекция, то не отошедшие фрагменты плаценты могут быть видны на УЗИ. Незначительное воспаление является ожидаемым, но если инфекция умеренная или тяжелая, ведущая к перитониту или сепсису, может потребоваться неотложное лечение. Синехии в полости матки (синдром Ашермана) или фиброз маточных труб вследствие инфекции встречаются редко. Насильственная дилатация на более позднем сроке беременности может способствовать развитию несостоятельности шейки матки. Однако при использовании научно обоснованных методик, включающих щадящее отсасывание и адекватную подготовку шейки матки, не ожидается, что искусственный аборт увеличит риски при последующих беременностях.
Всем пациентам, перенесшим потерю беременности, должна быть предложена психологическая помощь. Пациенткам со следующими проблемами может потребоваться дополнительное обеспечение ресурсами:
Психологические симптомы до беременности
Значительная эмоциональная привязанность к беременности
Ограниченная социальная поддержка или чувство стигматизации со стороны системы поддержки
Основные положения
Около 40% незапланированных беременностей заканчиваются медикаментозным или инструментальным абортом.
К распространенным методам прерывания беременности относятся инструментальное опорожнение матки после расширения шейки матки или медикаментозный аборт (для стимуляции сокращений матки).
Перед проведением аборта необходимо убедиться в том, что женщина беременна и, если беременность определена, уточнить срок беременности на основании анамнеза, физического осмотра и/или ультразвукового исследования.
При проведении инструментального аборта на сроке < 16 недель беременности врачи обычно используют вакуум-аспирацию (D & C), а дилатацию с эвакуацией (D & E) — на сроке 16 недель и более, с предварительной дилатацией шейки матки, начиная с 12 недель, с использованием мизопростола или осмотических дилататоров.
При медикаментозном аборте назначают мифепристон с последующим введением мизопростола буккально или вагинально в зависимости от срока беременности.
Серьезные осложнения (например, перфорация матки, сильное кровотечение, серьезная инфекция) составляют < 1% от всех абортов.
