Оценка состояния пожилых людей, как правило, отличается от стандартного медицинского осмотра. У пожилых пациентов, особенно очень старых или немощных, сбор анамнеза и объективное обследование могут проводиться в разное время, а объективное обследование может потребовать нескольких посещений, поскольку такие пациенты быстро устают. (Рекомендации по скринингу у лиц старшего возраста см. в разделе Профилактика заболеваний у лиц старшего возраста).
У лиц пожилого и старческого возраста часто регистрируется множественная коморбидная патология, требующая назначения большого количества лекарственных препаратов (полипрагмазии), что вследствие этого подвергает их более высокому риску развития нежелательных лекарственных реакций. (См. Категории лекарственных препаратов, требующие осторожности у пожилых пациентов).
Раннее выявление проблем со здоровьем и осложнений позволяет обеспечить своевременное вмешательство, способное предотвратить ухудшение состояния и повысить качество жизни, часто с помощью относительно простых и недорогих мер (например, изменения образа жизни). Таким образом, немощных или хронически больных пациентов старшего возраста лучше всего оценивать с использованием комплексной гериатрической шкалы, включающей в себя оценку функций и качества жизни, проводимую, предпочтительно, членами междисциплинарной группы.
Множественные расстройства
Более 60% лиц в возрасте от 65 до 74 лет и более 80% лиц в возрасте ≥ 85 лет имеют 2 или более хронических заболевания (1). Патология в одной системе органов может привести к поражению другой системы, усугубляя ухудшение состояния обеих и приводя к инвалидности, зависимости и, если не принять меры, к смерти. Множественные заболевания усложняют диагностику и лечение, а последствия этих заболеваний усугубляются социальным неблагополучием (например, изоляцией, потерей поддержки со стороны семьи) и бедностью (по мере истощения финансовых ресурсов пациентов).
Клиницисты также должны обращать особое внимание на некоторые общие гериатрические симптомы (такие как делирий, головокружение, обмороки, падения, нарушение подвижности, потеря веса или аппетита, недержание мочи).
Если у пациентов имеется одновременно несколько нарушений, лечение должно быть комплексным (например, постельный режим, хирургическое вмешательство, лекарства); лечение одного заболевания без лечения сопутствующих заболеваний может ускорить их прогрессирование. Особое внимание необходимо уделить тщательному мониторированию состояния, дабы не пропустить ятрогенных расстройств – частых последствий вмешательств различного рода у пожилых. Например, гиподинамия в период госпитализации у пациентов пожилого и старческого возраста является распространенным явлением и может приводить к снижению мышечной массы и силы с последующим ухудшением функционального статуса (2). Кроме того, низкая мобильность в период госпитализации может прогнозировать неблагоприятные исходы, такие как ухудшение функционального статуса, новая институциализация или летальный исход (3).
Упущенный или запоздалый диагноз
Нарушения, часто встречающиеся у пожилых, нередко упускаются, или диагностика является несвоевременной. Клиницисты должны использовать анамнез, физикальный осмотр и простые лабораторные тесты для активного выявления патологий, которые встречаются только или чаще всего у пациентов старшего возраста (см. таблицу ). При ранней диагностике эти заболевания часто легче поддаются лечению. Ранняя диагностика часто зависит от знакомства врача с поведением и историей болезни пациента, включая психическое состояние. Первыми признаками физического нарушения часто являются поведенческие, психические или эмоциональные нарушения. Если врач не учитывает этой закономерности, то начало соматического заболевания он может принять за проявление слабоумия, что приведет к запоздалой или ошибочной диагностике и неэффективному лечению.
Некоторые расстройства, наиболее распространенные среди пожилых людей
Заболевания |
|---|
Диабетическая гиперосмолярная некетотическая кома Диастолическая сердечная недостаточность Заболевания нижних конечностей, ограничивающие подвижность Желудочно-кишечные кровотечения Нарушения слуха и зрения Перелом тазобедренного сустава Изменения вкусовых ощущений |
Полипрагмазия
Принимаемые пациентом рецептурные, безрецептурные и запрещенные препараты или другие психоактивные вещества (включая марихуану) необходимо регулярно пересматривать, в частности для оценки взаимодействия лекарственных средств и выявления препаратов, применение которых может представлять особый риск для пожилых пациентов. Этот анализ особенно важен при переходе от одного вида лечения к другому, когда требуется сверка лекарств для исключения дублирования, упущенных медикаментов и ошибок в дозировке, а также для выявления лекарств, которые, возможно, уже больше не нужны.
Проблемы, связанные с попечительством
Иногда проблемы пожилых пациентов связаны с пренебрежительным или жестоким обращением со стороны попечителя. Врачи должны учитывать вероятность жестокого обращения с пациентом со стороны опекуна и наличия у опекуна расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, если обстоятельства и данные обследования указывают на это. В частности, на это может указывать характер некоторых повреждений или поведение пациента, например:
Множественные синяки, особенно в труднодоступных местах (например, в середине спины)
Синяки захвата на предплечьях
Синяки на половых органах
Своеобразные ссадины
Неожиданный страх пациента при виде своего попечителя
Общие справочные материалы
1. Salive ME. Multimorbidity in older adults. Epidemiol Rev. 2013;35:75-83. doi:10.1093/epirev/mxs009
2. Rommersbach N, Wirth R, Lueg G, et al. The impact of disease-related immobilization on thigh muscle mass and strength in older hospitalized patients. BMC Geriatr. 2020;20(1):500. Published 2020 Nov 25. doi:10.1186/s12877-020-01873-5
3. Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc. 2004;52(8):1263-1270. doi:10.1111/j.1532-5415.2004.52354.x
