Группы лекарственных препаратов, которые могут вызывать осложнения при их применении пожилыми пациентами

Анальгетики

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто используются пожилыми людьми и доступны как по рецепту, так и без него.

Люди пожилого возраста могут быть склонны к развитию у них побочных эффектов от употребления этих препаратов, и неблагоприятные последствия могут быть более серьезными по следующим причинам:

• НПВП хорошо растворяются в липидах, а т.к. с возрастом объем жировой ткани обычно увеличивается, препарат распределяется по тканям более обширно.

• Уровень белка в плазме часто снижается, что, при использовании препаратов с высокой степенью связывания с белками, приводит к более высоким уровням несвязанного (свободного и таким образом активного) препарата и более выраженным фармакологическим эффектам.

• Функция почек снижена у многих пожилых пациентов, что приводит к снижению почечного клиренса и приводит к увеличению концентрации лекарственного препарата.

Серьезные побочные эффекты включают пептическую язву и кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, риск возрастает после начала приема НПВП и при увеличении дозы. Риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ увеличивается при назначении НПВП с кортикостероидами, варфарином, пероральными антикоагулянтами, аспирином или другими антитромбоцитарными препаратами (например, клопидогрелом). НПВП также могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний и могут являться причиной задержки жидкости и иногда нефропатии.

Хроническое применение НПВП может также повысить артериальное давление; на этот эффект врач может не обратить внимания и назначить усиленную антигипертензивную терапию (каскад назначений препаратов) (2). Врач не должен упускать это из вида и при увеличении артериального давления у людей пожилого возраста обязательно спрашивать их о применении НПВП, особенно безрецептурных.

Селективные ЦОГ-2 (циклооксигеназы-2) ингибиторы (коксибы) вызывают меньшее повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта и торможение тромбоцитов, нежели другие НПВП. Тем не менее коксибы все же создают риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта, особенно при терапии варфарином, новыми пероральными антикоагулянтами, клопидогрелем или аспирином (даже в низких дозах) и на фоне нарушений в желудочно-кишечном тракте в анамнезе. Коксибы, как класс, по-видимому, увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, но риск может варьироваться в зависимости от дозы препарата, продолжительности приема и предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний; их следует использовать с осторожностью. Коксибы имеют почеченые эффекты, сопоставимые с другими НПВП.

При возможности следует использовать альтернативные препараты с меньшим риском нежелательных явлений (например, парацетамол, топический гель с диклофенаком). Если НПВП используются в случае пожилых пациентов, должна назначаться наименьшая эффективная доза, и необходимость и эффективность продолжения лечения следует часто пересматривать. При длительном применении НПВП необходимо тщательно контролировать уровень сывороточного креатинина и артериальное давление, особенно у пациентов с другими факторами риска (например, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом, дегидратацией, приемом диуретиков) и рассмотреть возможность сопутствующего приема гастропротекторных препаратов (например, ингибитора протонной помпы или мизопростола).

Антикоагулянты

Старение может повышать чувствительность к антикоагулянтному эффекту варфарина. Тщательное дозирование, а также обязательный мониторинг могут в значительной степени преодолеть повышенный риск кровотечения у пациентов пожилого возраста, принимающих варфарин. Кроме того, из-за распространенности взаимодействия различных препаратов с варфарином, необходим более строгий контроль при добавлении новых препаратов, отмене старых или изменении дозы. Если больной принимает несколько препаратов, необходимо исследование компьютерными программами по лекарственному взаимодействию. Также следует наблюдать за возможным взаимодействием варфарина с пищей, алкоголем, безрецептурными препаратами, пищевыми добавками. Более новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) могут быть более простыми при назначении дозировки; они имеют меньше, чем варфарин, лекарственных взаимодействий и взаимодействий с пищей. По сравнению с варфарином новые пероральные антикоагулянты столь же эффективны или даже превосходят его по снижению риска инсульта и обладают меньшим риском внутричерепного кровоизлияния у пациентов с фибрилляцией предсердий (3); однако у пожилых пациентов, особенно с нарушением функции почек, они всё равно повышают риск кровотечений.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты являются эффективными, но их употребление следует редко применять в случае пожилых пациентов. Системные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и смешанные ингибиторы обратного захвата, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- норадреналина (СИОЗСН) по эффективности не уступают трициклическим антидепрессантам, но вызывают меньшую токсичность; однако по поводу некоторых из этих препаратов существуют опасения: Кроме того, все СИОЗС, СИОЗСиН и ТЦА могут увеличить риск падений и гипонатриемии у пожилых людей.

• Пароксетин: более седативный, чем другие СИОЗС, имеет антихолинергические эффекты и, как и некоторые другие СИОЗС, может ингибировать активность печеночного фермента цитохрома P-450 2D6, возможно нарушая метаболизм нескольких препаратов, включая тамоксифен, некоторые антипсихотики, опиоиды, антиаритмические средства и ТЦА

• Циталопрам и эсциталопрам: у пожилых пациентов ограничивать дозы соответственно до 20 мг/сут и 10 мг/сут из-за риска удлинения интервала QT.

• Венлафаксин и дулоксетин: могут повышать артериальное давление

• Миртазапин: может вызывать седацию и способствовать повышению аппетита и увеличению массы тела.

• Сертралин: представляет наивысший риск диареи

• Бупропион: снижает порог судорожной готовности и является мощным ингибитором активности фермента цитохрома P-450 2D6 печени, что может нарушать метаболизм нескольких лекарств, аналогичных пароксетину и флуоксетину

Антигипергликемические средства

Дозы гипогликемических препаратов должны тщательно подбираться для пациентов с сахарным диабетом. Риск развития гипогликемии в связи с употреблением сульфонилмочевины с возрастом может увеличиваться. Хлорпропамид не рекомендуется применять пожилым пациентам из-за повышенного риска развития гипогликемии и гипонатриемии вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). Риск развития гипогликемии также выше при терапии глибенкламидом и глимепиридом, чем другими пероральными антигипергликемическими препаратами, поскольку его почечный клиренс у людей пожилого возраста снижается.

Метформин - бигуанид, экскретируемый почками, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и может быть эффективным в виде монотерапии или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины. Риск развития молочнокислого ацидоза является редким, но серьезным осложнением, который возрастает с увеличением степени почечной недостаточности и возрастом пациента. Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями является противопоказанием.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (например, канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин) могут увеличивать риск инфекций мочевых путей, грибковых инфекций и гиповолемии при ортостатической гипотензии; их следует избегать у пациентов с нарушением функции почек.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP1) могут использоваться у пожилых людей, но требуют тщательного учета их переносимости со стороны желудочно-кишечного тракта (запор и диарея), потери аппетита и веса, а также потери мышечной массы.

Антигипертензивные препараты

У многих пациентов пожилого возраста заниженные стартовые дозы антигипертензивных препаратов могут быть действительно необходимы для уменьшения риска побочных эффектов, однако для большинства пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией достижение нормального артериального давления требует стандартных доз и полилекарственной терапии. Для начального лечения гипертонии у людей пожилого возраста, как правило, назначают, в зависимости от сопутствующих заболеваний, тиазидный диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокатор рецепторов ангиотензина II или дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов. Пациентам с заболеваниями сердца или для контроля частоты фибрилляции предсердий следует назначать бета-блокаторы. Короткодействующий нифедипин может увеличить риск смерти и не должен использоваться.

Артериальное давление должно контролироваться сидя и стоя, особенно тогда, когда используется несколько антигипертензивных препаратов, чтобы проверить наличие ортостатической гипотонии, которая может увеличить риск падений и переломов. У пожилых людей также может быть более точным амбулаторный или домашний мониторинг артериального давления, по сравнению с внутрибольничным измерением, поскольку многие пожилые люди страдают от синдрома белого халата (повышение давления в кабинете врача) или скрытой гипертензии (снижение давления в кабинете врача). Клиницисты должны сбалансировать задачи достижения целевых показателей артериального давления и риски побочных эффектов у пожилых людей (таких как индуцирование ортостатической гипотензии или повышение риска падений).

Антипаркинсонические препараты

Клиренс леводопы у пациентов пожилого возраста снижен, поэтому они являются более чувствительными к неблагоприятным эффектам препарата, в частности ортостатической гипотензии и спутанности сознания. Людям пожилого возраста должна назначаться более низкая доза леводопы в начале лечения и тщательно отслеживаться побочные эффекты. При развитии на фоне приема леводопы спутанности сознания может также наблюдаться непереносимость новых агонистов дофамина (например, прамипексола, ропинирола). Поскольку пожилые люди с паркинсонизмом могут также иметь сопутствующие когнитивные симптомы, следует избегать приема препаратов с антихолинергическим эффектом (например, дифенидрамина, бензтропина, тригексифенидила).

Нейролептики

Антипсихотики следует применять только при психозах или в качестве дополнительной терапии у отдельных пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, трудно поддающимся лечению. При возбуждении нейролептики купируют симптомы лишь незначительно лучше, чем плацебо, но могут вызывать тяжелые побочные эффекты. У людей с деменцией исследования показали, что антипсихотические препараты повышают смертность и риск инсульта, что привело Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) к выпуску предупреждения в рамке об их использовании у таких пациентов. Как правило, поведенческие нарушения, связанные с деменцией (например, блуждания, крик, недостаточное сотрудничество) антипсихотическими препаратами не купируются. Антипсихотики не следует использовать только потому, что поведенческие проблемы (например, крики, повторяющиеся фразы) раздражают лиц, осуществляющих уход, или окружающих пациента. Брекспипразол – это антипсихотик второго поколения, используемый для лечения возбуждения, связанного с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, но в рандомизированных исследованиях он продемонстрировал лишь умеренную пользу для симптомов возбуждения по сравнению с плацебо (4, 5). Брекспипразол имеет такое же предупреждение в рамке, как и другие антипсихотики, относительно повышенного риска смертности у пациентов с деменцией. Он также может вызывать головную боль, экстрапирамидные симптомы, седатацию и падения.

Начальная доза антипсихотических препаратов должна составлять около четверти обычной исходной дозы для взрослых, и ее нужно увеличивать постепенно, тщательно контролируя ответ и побочные эффекты. После достижения ответа дозу следует постепенно по возможности снизить до минимальной эффективной. При неэффективности препарат следует отменить. Данные клинических исследований, касающиеся дозирования, эффективности и безопасности этих препаратов у людей пожилого возраста, ограничены.

Нейролептики могут снизить симптомы паранойи, но могут усугубить спутанность сознания (см. также Антипсихотические препараты: традиционные нейролептики [Antipsychotic Drugs: Conventional antipsychotics]). Пациенты пожилого возраста, особенно женщины, имеют повышенную степень риска дискинезии желчевыводящих путей, которая часто необратима. Торможение, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты и акатизия (субъективное двигательное беспокойство) могут произойти у до 20% пациентов пожилого возраста, принимающих антипсихотические препараты; а паркинсонизм, вызванный действием препаратов, может длиться от 6 до 9 месяцев после отмены препарата.

Экстрапирамидные нарушения могут развиться даже при использовании антипсихотиков второго поколения (например, оланзапина, кветиапина, рисперидона), особенно в более высоких дозах. Риски и преимущества применения антипсихотических препаратов должны обсуждаться с пациентом или лицом, ответственным за пациента. Нейролептики следует применять для лечения поведенческих нарушений, только если нефармакологические варианты лечения оказались неэффективны, и если поведения пациентов представляют угрозу для себя или окружающих.

Aнксиолитики и снотворные

Поддающиеся лечению причины бессонницы необходимо выявить и вести больного в соответствии с их устранением, прежде чем использовать снотворные. Сначала следует испробовать нефармакологические меры (например, когнитивно-поведенческую терапию) и мероприятия по гигиене сна (например, избегать употребления кофеинсодержащих напитков, ограничивать дневной сон, изменить время отхода ко сну). Краткосрочное применение некоторых препаратов от бессонницы может быть более безопасным и иметь доказанную эффективность у пожилых пациентов. К таким препаратам относятся доксепин в низкой дозе (до 6 мг), даридорексан, лемборексан, суворексан и рамелтеон. Небензодиазепиновые снотворные (например, золпидем, эсзопиклон, залеплон) и бензодиазепины короткого, среднего и длительного действия у пожилых пациентов сопровождаются повышенным риском развития когнитивных нарушений, делирия, падений, переломов и дорожно-транспортных происшествий, и применения этих препаратов для лечения бессонницы следует избегать. Бензодиазепины можно применять для лечения тревожных или панических атак в случае пожилых пациентов.

Продолжительность анксиолитической или гипнотической терапии должна быть ограничена, потому что могут развиться толерантность и зависимость; отмена препаратов может привести к возобновлению симптомов тревоги и бессоннице.

Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, гидроксизин) не рекомендуют применять в качестве анксиолитиков или снотворных, поскольку они обладают антихолинергическим эффектом, а к их седативному действию быстро развивается толерантность.

Буспирон, частичный агонист серотонина, может быть эффективным для общего возобновления тревожных расстройств; пожилые пациенты могут благоприятным образом переносить дозы до 30 мг/день. Медленное начало анксиолитического действия (до 2–3 недель) может быть недостатком при необходимости срочной помощи.

Дигоксин

Дигоксин, сердечный гликозид, используется для повышения силы сокращений миокарда и для лечения суправентрикулярных аритмий. Однако, в случае пожилых пациентов его следует применять с осторожностью. У мужчин с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ≤ 45% уровень дигоксина в сыворотке крови > 0,8 нг/мл (1,0 нмоль/л) связывают с повышением риска смерти. Побочные эффекты обычно связаны с его узким терапевтическим индексом. Одно исследование показало, что дигоксин может быть полезным для женщин, у которых его уровень в сыворотке крови составил от 0,5 до 0,9 нг/мл (0,6-1,2 нмоль/л), но при уровне ≥ 1,2 нг/мл (1,5 нмоль/л) был вреден (6).

Ряд факторов повышает вероятность токсичного воздействия препарата дигоксина среди пожилых пациентов. Почечный клиренс креатинина может снижаться при почечной недостаточности, временном обезвоживании и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (все распространено среди пожилых людей). Кроме того, клиренс дигоксина у пожилых пациентов с нормальными уровнями креатинина в сыворотке крови уменьшается в среднем на 50%. Также если снижается мышечная масса тела, что происходит при старении, сокращается объем распределения дигоксина в тканях. Поэтому начальные дозы должны быть низкими (0,125 мг/день) и скорректированы по ответной реакции и сывороточным уровням (нормальный диапазон от 0,8 до 2,0 нг/мл [1,0–2,6 нмоль/л]). Однако, сывороточный уровень дигоксина не всегда коррелирует с вероятностью токсичности. Кроме того, критерии Бира Американского гериатрического общества (American Geriatric Society)^® рекомендуют избегать доз > 0,125 мг/день (1) и избегать использования дигоксина в качестве первой линии лечения сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Прекращение приема дигоксина у клинически стабильных пациентов с сердечной недостаточностью может быть целесообразным, если пациент получает другое соответствующее лечение сердечной недостаточности (7).

Диуретики

Низкие дозы тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазида или хлорталидона) могут эффективно контролировать артериальное давление у многих пожилых людей и имеют меньший риск гипокалиемии и гипергликемии по сравнению с другими диуретиками. Таким образом, калиевые добавки могут не так часто быть востребованными.

Калий-сберегающие диуретики у людей пожилого возраста следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно отслеживать уровень калия, особенно при назначении этих диуретиков в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или на фоне нарушения функции почек.

References

1. 1. The 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria^® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372

2. 2. Ruschitzka F, Borer JS, Krum H, et al. Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. Eur Heart J. 2017;38(44):3282-3292. doi:10.1093/eurheartj/ehx508

3. 3. Writing Committee Members, Joglar JA, Chung MK, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 5;83(9):959. doi: 10.1016/j.jacc.2024.01.020.] [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 25;83(25):2714. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.033.]. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279. doi:10.1016/j.jacc.2023.08.017

4. 4. Grossberg GT, Kohegyi E, Mergel V, et al. Efficacy and Safety of Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer's Dementia: Two 12-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(4):383-400. doi:10.1016/j.jagp.2019.09.009

5. 5. Lee D, Slomkowski M, Hefting N, et al. Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023;80(12):1307-1316. doi:10.1001/jamaneurol.2023.3810

6. 6. Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;46(3):497-504. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.091

7. 7. Lam PH, Liu K, Ahmed AA, et al. Digoxin Discontinuation in Patients With HFrEF on Beta-Blockers: Implication for Future 'Knock-Out Trials' in Heart Failure. Am J Med. 2025;138(3):495-503.e1. doi:10.1016/j.amjmed.2024.10.015