Нарушения походки — это отклонения от нормальной ходьбы, такие как потеря скорости, плавности, симметрии или равновесия.
Ходьба, вставание со стула, повороты и наклоны важны для обеспечения возможности независимого передвижения. Скорость походки, время, необходимое для вставания со стула, и возможность стоять в положении одна нога перед другой (пятка к носку), помогают спрогнозировать способность пожилого человека заниматься повседневной деятельностью и выполнять прочие действия, такие как совершение покупок, поездки и приготовление пищи.
Ходьба без посторонней помощи требует координации, осуществляемой участками головного мозга, контролирующими внимание, силу, чувствительность и координацию восприятия чувств и сокращения мышц (см. рисунок Как мозг управляет мышцами) для безопасной и устойчивой ходьбы. Деменция и другие неврологические расстройства, повреждающие эти области головного мозга, могут значительно влиять на ходьбу.
Нормальные возрастные изменения походки
Некоторые параметры походки обычно с возрастом меняются; другие нет.
Скорость ходьбы остается одинаковой примерно до 70 лет, а затем замедляется. Скорость ходьбы является значимым прогностическим индикатором смертности — таким же мощным, как количество хронических заболеваний и госпитализаций у человека. В возрасте 75 лет люди с медленной ходьбой умирают раньше, разница составляет 6 и более лет по сравнению с людьми с нормальной скоростью ходьбы, и 10 и более лет по сравнению с людьми с быстрой ходьбой.
У пожилых людей скорость ходьбы замедляется из-за укорочения шага. Наиболее вероятной причиной укорочения длины шага (расстояние от одного касания пяткой пола до следующего) является слабость мышц голени. Мышцы голени продвигают тело вперед, а сила этих мышц снижается с возрастом. Однако, по-видимому, пожилые люди компенсируют уменьшение силы мышц голени, используя сгибающую мышцу бедра и разгибающие мышцы в большей степени по сравнению с молодыми людьми.
Частота шагов (количество шагов в минуту) с возрастом не снижается. У каждого человека своя предпочтительная частота шагов, которая зависит от длины ног. Высокие люди делают более длинные шаги в более медленном темпе; низкие — более короткие шаги в более быстром темпе.
Времядвуопорной фазы — это время, когда обе стопы стоят на земле во время шага. Эта фаза шага является более устойчивым положением для перемещения вперед, чем фаза, когда человек стоит на земле только одной ногой. Процент времени, затрачиваемого на фазу двойной опоры, увеличивается с возрастом. У пожилых людей время, затрачиваемое на двуопорную фазу, может увеличиваться даже в большей степени при ходьбе по неровным или скользким поверхностям, когда они теряют равновесие или боятся упасть. Это может выглядеть, как ходьба по скользкому льду.
Положение тела при ходьбе лишь незначительно меняется с возрастом. Пожилые люди при ходьбе принимают вертикальное положение, без наклона вперед. Однако для пожилых людей характерно более выраженное вращение таза книзу при ходьбе и более выраженная кривизна поясницы (это называется поясничный лордоз). Как правило, такому изменению положения тела может способствовать слабость мышц живота, спазм мышц-сгибателей бедра и увеличение массы жира в брюшной полости. Пожилые люди также ходят, развернув ноги в стороны (носки наружу) примерно на 5 градусов, возможно, потому, что их бедра менее способны поворачиваться внутрь или они пытаются повысить устойчивость. Свободная площадь для ног в фазе переноса ноги с возрастом не меняется.
Патологические изменения походки
Ряд заболеваний может способствовать появлению дисфункциональной или небезопасной походки. Распространенные причины:
неврологические расстройства, включая деменцию и болезнь Паркинсона;
заболевания мышц или костей, включая стеноз позвоночного канала.
Походка может быть аномальной в разных аспектах, и некоторые типы отклонений помогают врачам понять, что вызывает проблемы с походкой.
Асимметрия: У здорового человека тело во время ходьбы движется симметрично (то есть движения правой и левой части тела одинаковые). Если походка человека стабильно несимметрична, причиной часто является проблема с нервами или с костями и суставами на одной стороне тела, например, прихрамывание из-за боли в тазобедренном суставе или лодыжке. Если причина отсутствия симметрии неочевидна, причиной может быть дисфункция головного мозга или прием некоторых лекарственных препаратов.
Потеря синхронизации: Нормальная синхронизация походки включает регулярное, ритмичное движение верхних и нижних конечностей и плавную координацию конечностей. Синхронизация позволяет человеку двигаться вперед. Неврологические или костно-мышечные заболевания, которые влияют на отдельные аспекты походки, приводят к потере синхронизации.
Затруднения с началом или продолжением ходьбы: У пожилых людей могут возникать затруднения с началом или продолжением ходьбы. В момент начала ходьбы ноги могут как бы залипать на полу, как правило, из-за задержки в перемещении веса на одну ногу, чтобы позволить второй ноге продвинуться вперед. Чтобы найти причину такого нарушения походки, врач может обследовать пациента на предмет двигательных расстройств, например, болезни Паркинсона. После начала ходьбы шаги человека должны быть плавными, с незначительными колебаниями частоты и длительности. Паузы, остановки или задержки обычно указывают на осторожную походку, боязнь падения или проблему лобной доли головного мозга. Подволакивание ног не является нормой (и считается фактором риска потери устойчивости). Причинами подволакивания могут быть болезнь Паркинсона и слабость и/или онемение стоп, вызванное повреждением нервов.
Ретропульсия: Ретропульсия — это непреднамеренное движение назад при попытке начала ходьбы или падение назад во время ходьбы. Врач может обследовать пациента на предмет проблемы лобных долей головного мозга, паркинсонизма, сифилиса, микроинсультов или прогрессирующего надъядерного паралича в качестве возможной причины.
Отвислая стопа: Отвислая стопа — это затруднения при подъеме передней части стопы из-за слабости или паралича соответствующих мышц. При выполнении шага пациент волочит носок по земле. Чтобы не задевать землю носком, человек с отвислой стопой во время ходьбы может поднимать ноги выше, чем обычно. Синдром отвислой (обвисшей) стопы может быть вызван повреждением нервов или мышечной слабостью.
Короткие шаги: Короткие шаги могут быть вызваны страхом падения или заболеванием нервов или мышц. Нога, выполняющая короткие шаги, обычно здорова, при этом короткий шаг обычно возникает, когда человек во время ходьбы на проблемной ноге проводит меньше времени, чем на нормальной ноге.
Увеличение ширины шага: При снижении скорости походки в норме незначительно увеличивается ширина шага. Широкая походка может быть вызвана проблемой в коленных суставах, тазобедренных суставах либо в мозжечке (отделе головного мозга). Переменная ширина шага (пошатывание в одну или обе стороны) может быть вызвана нарушениями мышечного контроля вследствие проблемы головного мозга.
Циркумдукция (круговое движение): Круговое движение — это движение стопы по дуге, а не по прямой линии при шаге вперед. Причиной кругового движения может быть слабость мышц таза или затрудненное сгибание колена.
Наклон вперед: Наклон вперед при ходьбе может происходить у людей с кифозом, болезнью Паркинсона или при определенных типах деменции (особенно сосудистой деменции и деменции с тельцами Леви).
Семенящая походка: семенящая походка — это постепенное ускорение шагов (обычно с наклоном вперед) с переходом на бег для предотвращения падения. Семенящая походка характерна для людей с болезнью Паркинсона и в редких случаях может возникать как побочный эффект препаратов класса блокаторов дофамина (таких как некоторые нейролептики).
Наклон туловища: Человек, наклоняющий туловище в сторону, может таким образом компенсировать боль в суставах вследствие артрита или отвислую стопу.
Изменение отмашки рук: У людей с болезнью Паркинсона или сосудистой деменцией может исчезать отмашка рук при ходьбе или уменьшаться ее амплитуда. Побочные эффекты препаратов класса блокаторов дофамина также могут приводить к изменениям в отмашке рук.
Оценка походки
Врач постарается определить как можно больше потенциальных способствующих факторов нарушения походки с помощью:
Обсуждения жалоб, страхов и целей, связанных с подвижностью пациента
Наблюдения за походкой с использованием или без использования вспомогательных устройств, например, трости или ходунков (если это безопасно)
Оценки всех параметров походки (начало походки, правильная длина и высота шага правой и левой ногой, а также симметрия)
Повторное наблюдение за походкой с учетом результатов изучения параметров походки
Врачи проводят физикальное обследование и задают открытые вопросы о затруднениях с ходьбой, равновесием или тем и другим, в том числе о предшествующих случаях падения (или боязни падения). Врачи также спрашивают о конкретных способностях, например, может ли пациент подняться и опуститься по лестнице, сесть на стул и встать с него, принять душ или ванну, при необходимости сходить в магазин и приготовить еду, а также выполнять другую работу по дому. Кроме того, врачи проводят оценку мышечной силы пациента, особенно голеней и бедер.
Иногда врачи назначают обследования, включая компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы определить, связано ли нарушение походки с заболеванием головного мозга, спинного мозга или другой части тела.
Лечение нарушений походки
Нарушение походки не всегда требует лечения или корректировки. Аномально медленная ходьба может помочь пожилым людям безопасно ходить без посторонней помощи. Однако врач может предложить лечение нарушений походки для улучшения качества жизни. Лечение включает физические упражнения, упражнения на равновесие и использование вспомогательных устройств.
силовые тренировки;
Уязвимые пожилые люди с проблемами подвижности могут улучшить свое состояние с помощью программы физических упражнений. Ходьба или силовые упражнения (на сопротивление) могут уменьшать боль в коленных суставах и улучшать походку у пациентов с артритом. Упражнения на сопротивление могут повышать силу, особенно у уязвимых людей с медленной походкой. Как правило, требуется два или три занятия в неделю до достижения целевой силы. Использование правильных методов при выполнении упражнений важно для уменьшения болевых ощущений или профилактики травм.
Для укрепления всех крупных групп мышц, участвующих в ходьбе, можно рекомендовать комбинацию тренажеров для жима ногами (или в качестве альтернативы подъем со стула в жилете с дополнительным грузом или прикрепленным к телу дополнительным грузом), шагов вверх, подъема по ступеням и разгибания ног в коленном суставе.
Скандинавская ходьба
Скандинавская ходьба — это спортивная ходьба, при которой тренируется все тело. Она предполагает использование треккинговых палок с регулируемой длиной. По сравнению с традиционной ходьбой, при скандинавской ходьбе используются мышцы плеч и рук, и она требует большего вращения таза, увеличивая длину шага и скорость ходьбы. В начале программы скандинавской ходьбы нетренированным людям необходимо наблюдение и обучение безопасному использованию треккинговых палок.
Тренировка равновесия
У многих пациентов с нарушениями равновесия после соответствующих тренировок равновесие улучшается. Сначала медработники обучают больных принимать правильное положение и сохранять равновесие в положении стоя без движения. Затем пациентов учат понимать распределение давления на их стопы и то, как передается давление при медленных наклонах или поворотах влево и вправо. Пациенты отрабатывают наклоны вперед (используя стену или стойку для поддержки), назад (с вертикальной стенкой сзади) и в стороны. Цель — добиться устойчивости в положении стоя на одной ноге в течение 10 секунд.
Тренировка на равновесие также может быть более динамичной. Тренировка на динамическое равновесие может включать медленные движения стоя на одной ноге, простые движения тайцзы, тандемные движения (с пятки на носок), ходьбу с поворотами, ходьбу назад, ходьбу по виртуальным объектам (например, по полоске на полу), медленные выпады вперед и медленные танцевальные движения.
Вспомогательные устройства
Вспомогательные устройства, такие как трости и ходунки, могут помочь людям поддерживать подвижность и качество жизни. Реабилитологи помогают выбрать подходящее устройство и учат пациентов пользоваться им.
Трости особенно помогают людям с болью, вызванной артритом коленного или тазобедренного сустава, или с периферической нейропатией стопы, поскольку трость передает информацию о типе поверхности или пола руке, держащей трость. Четырехопорная трость (одна трость с четырьмя маленькими ногами внизу) помогает стабилизировать пациента, но обычно замедляет ходьбу. Трости обычно используются с противоположной стороны больной или ослабленной ноги. Многие доступные в продаже готовые трости слишком длинные, но их можно отрегулировать на нужную высоту (см. рисунок Правильная высота).
Ходунки могут уменьшить нагрузку и боль в пораженном артритом суставе в большей степени, чем трость, у людей с достаточной силой в руках и плечах для их использования. Ходунки обеспечивают достаточно хорошую устойчивость и некоторую защиту от падения вперед, но при этом не помогают или мало помогают предотвратить падение назад у людей с нарушениями равновесия. При назначении ходунков реабилитолог учитывает иногда противоположные потребности обеспечения стабильности и максимальной эффективности ходьбы. Четырехколесные ходунки с большими по размеру колесами и тормозами повышают эффективность, но обеспечивают меньшую устойчивость.
Правильная высота
Важно использовать трость правильной высоты. Слишком длинная или слишком короткая трость может приводить к болям в пояснице, плохой осанке и неустойчивости. Трость следует держать в руке с противоположной стороны от слабой ноги. |
Профилактика нарушений походки
Физическая активность, выполняемая на рекомендованному уровне, помогает пожилым людям поддерживать подвижность даже при наличии заболевания.
Регулярная ходьба или активный образ жизни имеют решающее значение для поддержания нормальной походки. Нежелательные последствия отсутствия физической активности нельзя преуменьшать. Регулярная ходьба в течение 30 минут каждый день — это лучшая физическая активность для поддержания подвижности. Однако ходьба по ровной местности не увеличивает силу у ослабленного человека. Поддержанию силы ног может способствовать ходьба с подъемом на возвышенные участки местности, такие как холмы. Использование трости или регулируемых палок для ходьбы может обеспечить уверенность и безопасность для пожилых людей.
Профилактика также включает силовые тренировки и упражнения на равновесие.
