Сахарный диабет 1-го типа — это аутоиммунное заболевание, которое включает разрушение клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин, что приводит к нарушению секреции инсулина, высокому уровню глюкозы в крови (гипергликемии) и, в конечном итоге, к резистентности к инсулину.
Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают чрезмерную жажду, чрезмерный голод, чрезмерное мочеиспускание и размытое зрение.
Врачи диагностируют сахарный диабет 1-го типа, измеряя уровень сахара в крови и проверяя наличие доказательств того, что иммунная система организма атакует клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин.
Дети с сахарным диабетом 1-го типа должны контролировать уровень сахара в крови и принимать инсулин.
После многих лет диабет также может поражать кровеносные сосуды и повышать риск инфаркта миокарда, инсульта, хронической болезни почек и потери зрения, а также повреждать нервы и вызывать проблемы с восприятием прикосновений. Поддержание уровня сахара в крови под контролем может помочь предотвратить эти осложнения.
Диабет 1-го типа может развиться в любом периоде детства, даже в младенчестве, но обычно начинается в возрасте от 10 до 14 лет или у некоторых детей в возрасте от 4 до 6 лет.
При диабете 1-го типа поджелудочная железа не производит достаточно инсулина из-за того, что иммунная система атакует и разрушает клетки поджелудочной железы, секретирующие инсулин (островковые клетки). Такие атаки могут быть вызваны факторами окружающей среды у людей, унаследовавших определенные гены, которые повысили их восприимчивость к развитию диабета. Эти гены чаще встречаются у людей, родившихся в определенных странах (например, в скандинавских странах).
Близкие родственники больного диабетом 1-го типа подвержены повышенному риску развития диабета. Риск для родных братьев и сестер составляет около 6–7 %, а для однояйцевых близнецов — более 70 %. Риск развития диабета у ребенка, родители которого больны сахарным диабетом 1-го типа, составляет около 6–9 %, если болен отец, и около 1–4 % при заболевании матери.
Дети, страдающие диабетом 1-го типа, имеют более высокий риск развития некоторых других заболеваний, при которых иммунная система атакует организм ( аутоиммунных расстройств ), в частности, заболеваний щитовидной железы и целиакии.
Симптомы диабета 1-го типа у детей и подростков
Симптомы диабета 1-го типа развиваются быстро, как правило, в течение нескольких дней или недель и обычно проявляются в типичной последовательности. Высокий уровень сахара в крови вызывает у ребенка чрезмерное мочеиспускание. Дети могут мочиться в постель либо терять способность контролировать свой мочевой пузырь в течение дня. Дети, не приученные к туалету, могут чаще мочиться в подгузники, которые становятся мокрыми или тяжелыми. Потеря жидкости вызывает усиление жажды и увеличение потребления жидкостей.
Около половины детей худеют, процессы роста в их организмах нарушаются.
У некоторых детей развивается обезвоживание, в результате чего возникает слабость, вялость и учащается пульс. Дети также могут испытывать тошноту и рвоту из-за кетонов (побочных продуктов распада жира) в крови. Возможно также помутнение зрения.
Поскольку не всегда можно не распознать эти симптомы как вызванные диабетом и не лечить их, у многих детей может развиться опасное для жизни состояние под названием диабетический кетоацидоз. Это первый признак диабета 1-го типа у почти одной трети детей.
Диагностика диабета 1-го типа у детей и подростков
Тесты на содержание глюкозы в крови
Анализ на гемоглобин A1С (HbA1C)
Анализ на антитела
Определение типа диабета
Диагностика сахарного диабета осуществляется в два этапа. У детей с симптомами врачи проводят анализы крови, чтобы определить, есть ли у детей диабет, а затем определяют тип. Анализ на антитела, специфичные к диабету, является важной частью определения типа диабета. Анализ на гемоглобин A1c также выполняют, чтобы получить представление о долгосрочном контроле глюкозы, поскольку он отражает уровень глюкозы в крови в течение предшествующих 3 месяцев. Дети, у которых, по видимости, имеются осложнения также подвергаются дополнительным обследованиям.
После постановки диагноза сахарного диабета 1-го типа врачи могут определить стадию заболевания. Сахарный диабет 1-го типа прогрессирует поэтапно:
1-я стадия: у ребенка выявлено два или более типов специфических для диабета антител (антитела определяют при проведении анализов крови), но уровень глюкозы в крови нормальный и симптомы диабета отсутствуют.
2-я стадия: у ребенка выявлено два или более типов специфических для диабета антител, изменен уровень глюкозы в крови; симптомы диабета обычно отсутствуют.
3-я стадия: у ребенка выявлено два или более типов специфических для диабета антител, высокий уровень глюкозы в крови и симптомы диабета.
4-я стадия: У детей диагностирован или длительно развивается сахарный диабет 1-го типа.
Тестирование после постановки диагноза
Детям, у которых диагностирован сахарный диабет 1-го типа, также делают другие анализы крови для выявления аутоиммунных расстройств, таких как целиакия и заболевание щитовидной железы. Эти анализы проводятся при постановке диагноза, а затем каждые 1–2 года.
Врачи иногда проводят анализы для выявления других проблем, таких как нарушение функции надпочечников (болезнь Аддисона), заболевания суставов и мышц (например, ювенильный идиопатический артрит) и дополнительные заболевания пищеварительного тракта (такие как воспалительное заболевание кишечника). Эти дополнительные анализы обычно проводятся только в том случае, если у пациента есть симптомы, указывающие на конкретное заболевание.
Лечение диабета 1-го типа у детей и подростков
Просвещение в области диабета
Диета и физические упражнения
Инсулин
Просвещение в области диабета является важной частью лечения диабета. Просвещение в области диабета часто проводится с участием ребенка, лиц, осуществляющих уход, просветителя в области диабета, врача ребенка или другого врача, и часто диетолога.
При диабете 1-го типа родителей и старших детей учат, как измерить содержание углеводов в пище и разработать план питания. Большинство детей с диабетом 1-го типа способны придерживаться привычного режима питания, а не придерживаться жесткой диеты. Дозы инсулина подбираются в соответствии с фактическим потреблением углеводов. Младенцы и дети дошкольного возраста доставляют родителям особые трудности, поскольку они питаются нерегулярно и употребляют неодинаковые количества пищи и у них может развиться гипогликемия, о симптомах которой они не смогут сообщить своим родителям.
Поощряется физическая активность и физические упражнения, при этом обучение направлено на то, как регулировать и контролировать потребление пищи и дозы инсулина, а также на то, как распознавать и лечить гипогликемию.
Лечение инсулином
Для контроля уровня глюкозы в крови дети с сахарным диабетом 1-го типа получают инъекции инсулина. Инсулин нужен всегда, потому что ни одно другое вещество не является эффективным.
При впервые диагностированном сахарном диабете 1-го типа детей, как правило, помещают в больницу. Детям с сахарным диабетом 1-го типа дают жидкости (для борьбы с обезвоживанием), когда это необходимо, и инсулин. Дети с отсутствием диабетического кетоацидоза (ДКА) при постановке диагноза обычно получают две или более ежедневные инъекции инсулина. Лечение инсулином обычно начинается в больнице, чтобы можно было часто измерять уровень сахара в крови, при этом врачи смогут изменять дозу инсулина в зависимости от реакции организма.
После постановки диагноза дети должны регулярно получать инсулин. Врачи вместе с детьми и их родителями определяют, какой режим введения инсулина подходит им лучше всего.
Существует несколько типов режимов введения инсулина:
режимы многоразовых ежедневных инъекций с использованием схемы базально-болюсного введения;
терапия с помощью инсулиновой помпы;
фиксированные варианты режима многоразовых ежедневных инъекций или режим введения смеси инсулинов (менее распространенные).
Большинство детей с сахарным диабетом 1-го типа должны получать лечение с помощью режимов многоразовых ежедневных инъекций или с использованием инсулиновой помпы.
Предпочтительным вариантом режима многоразовых ежедневных инъекций является режим базально-болюсного введения. Этот режим предусматривает введение одной инъекции инсулина длительного действия (базальная доза) каждый день, а затем отдельных дополнительных инъекций (болюсные дозы) инсулина короткого действия непосредственно перед едой. Болюсные дозы различаются в зависимости от объема пищи, который ребенок собирается съесть, или от уровня глюкозы в крови в это время.
Преимущество режима базально-болюсного введения заключается в том, что он обеспечивает гибкость в отношении времени приема пищи и количества съеденной пищи.
При использовании терапии с инсулиновым насосом базальная доза инсулина вводится через небольшую гибкую трубку (катетер), которая остается под кожей. Дополнительные болюсы, которые вводятся во время приема пищи или для коррекции высокого уровня глюкозы в крови, вводятся в виде отдельных инъекций инсулина быстрого действия с помощью инсулинового насоса.
У детей все чаще используется терапия с помощью инсулиновой помпы. К потенциальным преимуществам помпы относятся лучший контроль за уровнем глюкозы, безопасность и удовлетворенность пользователей по сравнению с режимами многоразового введения лекарственных препаратов. Эта терапия предпочтительна у детей младшего возраста, таких как дети ясельного и дошкольного возраста, и в целом обеспечивает дополнительную степень контроля у многих детей.
Фиксированные формы схем многоразовых дневных инъекций используются реже. Если режим базально-болюсного введения не подходит (например, при отсутствии возможности надлежащего контроля, если взрослый не может делать инъекции ребенку в школе или в детском саду), то можно выбрать фиксированные варианты режимов многоразовых ежедневных инъекций. При использовании этих схем дети обычно получают определенное (фиксированное) количество инсулина короткого действия перед завтраком и ужином, а также фиксированную дозу инсулина длительного действия перед сном.
Фиксированные режимы обеспечивают меньшую гибкость, требуют ежедневного установленного графика приема пищи и в значительной степени по возможности заменяются режимами базально-болюсного введения.
При режиме введения готовых смесей инсулинов используется фиксированная смесь двух форм инсулина: инсулина короткого (быстрого) действия и инсулина долгого (длительного) действия. Обычное соотношение этих двух форм инсулина — 70/30 (70 % инсулина длительного действия и 30 % инсулина короткого действия) или 75/25. Детям делают одну инъекцию до завтрака и одну до ужина.
Преимущество режимов введения готовых смесей инсулинов заключается в том, что они предусматривают меньшее количество инъекций и ими легче управлять. Тем не менее, режимы введения готовых смесей инсулинов характеризуются меньшей гибкостью в отношении времени приема и объемов пищи, и частые корректировки не допустимы. Таким образом, эти режимы не контролируют уровень глюкозы в крови так же, как другие режимы, и не используются так часто, как у некоторых детей, у которых потребление питательных веществ является постоянным (например, некоторые дети, питающиеся через зонд для питания).
Методы доставки инсулина
Инъекции инсулина осуществляются несколькими способами:
При помощи ампулы и шприца
При помощи инсулинового шприца-ручки
При помощи инсулинового насоса
Некоторые дети используют ампулу и шприц. При таком методе каждая доза инсулина извлекается шприцем из ампулы и вводится под кожу, как правило, в руку, бедро или брюшную стенку. Благодаря небольшому шприцу и очень тонкой игле инъекции практически безболезненны. Количество инсулина в шприце зависит от количества инсулина, требуемого для одной инъекции. У маленьких детей часто используются шприцы с 1/2 единицы деления, что позволяет производить более точную коррекцию используемой дозы инсулина.
Инсулиновая ручка, которую можно носить с собой, — удобный способ использования инсулина для многих детей, особенно для тех, которые вынуждены делать несколько инъекций в день вне дома. Ручка содержит картридж с количеством инсулина, достаточным для нескольких доз. Доза для каждой инъекции корректируется поворотом верхней части ручки.
Еще одно приспособление — инсулиновый насос, который постоянно вводит инсулин из резервуара через катетер, который остается под кожей. Место установки катетера следует менять каждые 2-3 дня. Все больше и больше детей, даже маленькие дети, пользуются инсулиновыми помпами. Насос более точно имитирует режим выработки инсулина организмом. Насосы запрограммированы на высвобождение малых доз инсулина непрерывно в течение 24 часов (так называемой базальной дозы) и могут активироваться вручную для введения дополнительного инсулина (так называемой болюсной дозы) с пищей или контроля высокого уровня глюкозы в крови. В отличие от других методов, в инсулиновых насосах используются только инсулины короткого действия. Дети не нуждаются в инсулине длительного действия, потому что они постоянно получают небольшое количество инсулина с базисной дозой. Насос можно запрограммировать на высвобождение различных количеств инсулина в разное время дня и ночи.
Инсулиновые насосы могут использоваться с системами непрерывного мониторинга глюкозы (см. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) ) для более эффективного отслеживания тенденций в уровнях содержания глюкозы в крови в течение всего дня. Разработаны новые инсулиновые насосы, которые сочетают в одном устройстве инсулиновые помпы с системами непрерывного мониторинга глюкозы.
Некоторым пациентам насос обеспечивает дополнительный контроль, другие считают неудобным постоянно носить насос, или у них возникают ранки в месте введения иглы. Для предотвращения развития липогипертрофии дети должны чередовать места инъекций и установки насоса. Липогипертрофия — это накопление узелков жировой ткани под кожей. Узелки возникают в местах инъекций, которые чрезмерно использовались для введения инсулина, и могут приводить к колебаниям уровня глюкозы в крови, поскольку они могут препятствовать равномерному всасыванию инсулина.
Скрининг и профилактика диабета 1-го типа у детей и подростков
Близкие родственники больных сахарным диабетом 1-го типа подвержены повышенному риску развития диабета и могут пройти скрининг на предмет развития диабета 1-го типа посредством мониторинга уровня сахара в крови и анализа на антитела, специфические для диабета.
Задерживание симптомов диабета
Учитывая высокую частоту прогрессирования сахарного диабета 1-го типа до стадий с наличием симптомов и длительный период до появления симптомов, изучались различные препараты для профилактики или отсрочки начала сахарного диабета 1-го типа (3-ей стадии).
Моноклональное антитело, теплизумаб, может отсрочить начало диабета 1-го типа у детей в возрасте 8 лет и старше, у которых еще нет симптомов диабета (2-я стадия). Теплизумаб может задержать время возникновения симптомов диабета 1-го и 2-го типа на приблизительно 2 года у некоторых людей. Пациентам делают инфузию теплизумаба один раз в день в течение 14 дней. Побочные эффекты могут включать повышение температуры тела, тошноту, головные боли и снижение количества типа лейкоцитов, называемых лимфоцитами (лимфопения).
Скрининг и профилактика осложнений диабета
Диабет может вызывать непосредственные осложнения и долгосрочные осложнения. Долгосрочные осложнения чаще всего связаны с заболеванием кровеносных сосудов. Эти осложнения могут поражать кровеносные сосуды глаз, почек или стоп.
