Кровохарканье из дыхательных путей называется гемоптизис. Количество выделяемой крови может колебаться от нескольких прожилок крови, смешанных с нормальной мокротой, до больших количеств чистой крови. В зависимости от причины кровохарканья, могут присутствовать другие симптомы, такие как повышение температуры тела и затрудненное дыхание.
Причины кашля с кровью
Хотя кровохарканье может быть пугающим, большинство причин оказываются несерьезными. Мокрота с прожилками крови часто встречается при многих нетяжелых респираторных заболеваниях, таких как инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) и вирусный бронхит. Иногда причиной является кровь из носа, которая стекает в горло, а затем отхаркивается. Такое кровотечение не считается гемоптизисом.
Распространенные причины
Инфекция является наиболее распространенной причиной (см. таблицу Некоторые причины и отличительные признаки кровохарканья). У взрослых от 70 до 90 % случаев вызваны:
бронхоэктазией — патологическим необратимым расширением части дыхательных трубок или дыхательных путей (так называемых бронхов);
У детей распространенные причины включают:
инфекции нижних дыхательных путей;
инородное тело, которое вдохнули.
Менее распространенные причины
Рак легких, который начинается в легких, является важной причиной у курящих людей в возрасте старше 40 лет. Однако рак, который распространился в легкие из других частей тела, редко вызывает кровохарканье. Грибковые инфекции, вызванные микроорганизмом Aspergillus (так называемый «аспергиллез»), все чаще выявляются в качестве причины, однако не так часто, как рак.
Другие причины включают сгусток крови в артерии в легком (тромбоэмболия легочной артерии) и, реже, воспаление кровеносных сосудов (васкулит) в легких, например, синдром Гудпасчера или гранулематоз с полиангиитом. Сердечная недостаточность и заболевания сердечного клапана в редких случаях могут вызывать незначительное кровохарканье.
Массивное кровохарканье
Массивное кровохарканье — это выделение более чем примерно 600 миллилитров крови в течение 24 часов. Наиболее распространенные причины включают следующие:
некоторые виды пневмонии, в том числе туберкулез.
Факторы риска
Некоторые состояния увеличивают риск того, что кровохарканье обусловлено серьезным заболеванием:
инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (для саркомы Капоши, туберкулеза и грибковых инфекций);
использование лекарственных препаратов, которые подавляют иммунную систему, так называемых иммунодепрессантов (при туберкулезе и грибковых инфекциях);
воздействие туберкулеза;
продолжительное курение в анамнезе (для рака);
недавний постельный режим или хирургическое вмешательство, онкологическое заболевание, недавний эпизод или семейный анамнез какого-либо нарушения свертываемости крови, беременность, употребление лекарственных препаратов, которые содержат эстроген, и недавняя дальняя поездка (для тромбоэмболии легочной артерии).
Обследование при кашле с кровью
Следующая информация может помочь решить, требуется ли обращение к врачу, и узнать, чего ожидать во время осмотра у врача.
Настораживающие признаки
У людей с кровохарканьем особую озабоченность вызывают следующие симптомы:
большое количество отхаркиваемой крови;
Одышка
признаки значительной потери крови (слабость, головокружение при вставании, жажда, потливость, и учащенное сердцебиение);
слабость или утомляемость;
наличие трахеостомы.
Когда обращаться к врачу
Людям с настораживающими признаками следует немедленно обратиться в больницу. Людям без настораживающих признаков, у которых имеются факторы риска развития серьезных заболеваний, а также людям, у которых помимо мокроты с прожилками крови имеются другие признаки, следует обратиться к врачу в течение одного-двух дней.
Если у людей наблюдается только мокрота с прожилками крови (которая обычно вызвана инфекцией верхних дыхательных путей), осмотр врача не является очень срочным. Люди могут вызвать врача, который может решить, нуждаются ли они в обследовании, и насколько неотложно следует его пройти, исходя из симптомов, истории болезни и других факторов. Как правило, задержка в несколько дней или около того не вредна.
Что делает врач
Сначала врачи расспрашивают о симптомах и собирают анамнез, а затем выполняют физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину заболевания и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и отличительные признаки кровохарканья).
Врачи спрашивают:
когда человек начал отхаркивать кровь;
как долго продолжается кашель;
вызвало ли его что-то конкретное (например, холод, физическая нагрузка или лежачее положение);
какое количество крови отхаркивается (например, прожилки, чайная ложка или чашка);
имеются ли у человека другие симптомы, такие, как повышение температуры тела, потеря массы тела, боль в груди или боль в ногах.
Врачи определяют, действительно ли кровь откашливается (а не появляется в результате рвоты или поступления крови по задней части горла из-за кровотечения из носа).
Врачи спрашивают пациентов об их истории болезни (если она еще неизвестна) и факторах риска, чтобы установить причины. Наличие в анамнезе частых носовых кровотечений, легких ушибов или заболеваний печени указывает на возможное нарушение свертывания крови. Врачи изучают лекарственные препараты, которые человек принимает, чтобы установить те из них, которые ингибируют свертывание крови (антикоагулянты).
Во время физикального обследования врачи изучают основные показатели жизнедеятельности для выявления повышения температуры тела, увеличения частоты сердечных сокращений или дыхательных движений, а также проводят анализ для выявления низкого уровня кислорода в крови. Врачи проводят полное обследование сердца и легких, обследуют шейные вены на наличие признаков переполнения, таких, как выпячивание, и осматривают ноги на наличие признаков припухлости (отек). Отек на одной ноге может указывать на наличие сгустка крови (тромбоз глубоких вен). Отек на обеих ногах может указывать на сердечную недостаточность. Врачи также обследуют брюшную полость, кожу и слизистые оболочки. Человека просят покашлять во время обследования. Если отхаркивается кровь, врач отмечает цвет и количество крови. Врачи также обследуют носовую и ротовую полости для выявления очагов кровотечений.
Ключевые признаки из медицинского анамнеза и результаты обследований помогают врачам определить причину. Ощущение постназального затека или любое кровотечение из носа, особенно без кашля, может означать, что отхаркиваемая кровь поступала вниз по задней части горла из носа. Появление при тошноте и рвоте материала черного, коричневого или кофейного цвета обычно означает, что кровь из желудка или кишечника и поступает с рвотными массами, а не отхаркивается. Пенистая мокрота, ярко-красная кровь и, при массивном количестве, ощущение удушья обычно указывают на то, что источник крови — трахея или легкие (так называемое истинное кровохарканье).
Если кашель только начался, и если человек в остальном здоров и не имеет факторов риска развития туберкулеза, грибковой инфекции или тромбоэмболии легочной артерии, то обычно причиной является острая респираторная инфекция, например, острый бронхит. Если кровохарканье вызвано заболеванием сердца или легких, у человека почти всегда уже было диагностировано это заболевание сердца или легких. То есть кровохарканье обычно не первый симптом заболевания сердца или легких.
Некоторые причины и отличительные признаки кровохарканья
Причина | Распространенные признаки* | Обследования† |
|---|---|---|
Использование антикоагулянтов (например, применяемых для лечения тромбоэмболии легочной артерии, сгустков крови в ногах или фибрилляции предсердий или уменьшения риска образования сгустков крови после определенных процедур на сердце) Использование лекарственных препаратов, которые растворяют сгустки (тромболитики, применяемые для лечения инфаркта миокарда или инсульта) | Иногда кровотечение из других очагов, таких, как нос или желудочно-кишечный тракт (наблюдаемое в стуле) У людей, принимающих антикоагулянты или тромболитики Иногда семейная история нарушения свертывания крови | Анализы крови, которые позволяют оценить способность крови к свертыванию |
Хронический кашель и выработка слизи у людей с рецидивирующими инфекциями в анамнезе | КТ высокого разрешения грудной клетки иногда бронхоскопия. | |
бронхит; | Острый: кашель, который может как сопровождаться, так и не сопровождаться выработкой мокроты, (продуктивный или непродуктивный), и иногда симптомы инфекций верхних дыхательных путей (например, заложенность носа) Хронический: продуктивный кашель в течение большинства дней месяца или в течение 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд у курильщиков или у людей, которые, как известно, страдают от хронической обструктивной болезни легких | Острый: Обследование врачом Хронический: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки |
Некоторые хронические легочные инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции или сифилис, который поражает легкие) | У людей, у которых известно наличие инфекции, развивается повышение температуры тела, кашель, ночная потливость и потеря массы тела Часто наличие в анамнезе ослабления иммунной системы, вызванного заболеванием или приемом лекарственного препарата | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки КТ грудной клетки Анализы образцов мокроты или жидкости из легких, полученных с помощью бронхоскопа |
Инородное тело, которое присутствует в течение длительного периода времени, но не было обнаружено. | Хронический кашель (обычно у младенцев или маленьких детей) без симптомов инфекции верхних дыхательных путей Иногда повышение температуры | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки иногда бронхоскопия. |
Пенистая, розовая мокрота, иногда с прожилками крови Одышка, ухудшающаяся в положении лежа и возникающая через 1–2 часа после засыпания Шумы в легких, выслушиваемые через стетоскоп, свидетельствующие о возможном наличии жидкости в легких Обычно отек ног | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Иногда анализ крови для измерения вещества, которое производится при напряжении сердца (так называемый мозговой натрийуретический пептид, или МНП) Иногда эхокардиография | |
Повышение температуры тела обычно в течение одной или нескольких недель Кашель, ночная потливость, потеря аппетита и потеря массы тела Плохое состояние зубов | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Иногда КТ или бронхоскопия | |
Ночная потливость и потеря массы тела Обычно у людей среднего возраста или пожилых людей с интенсивным курением в анамнезе | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки КТ бронхоскопия; | |
Повышение температуры тела, чувство болезни, кашель и одышка Внезапное появление боли в груди при глубоких вдохах Некоторые необычные звуки при дыхании, выслушиваемые через стетоскоп | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки | |
Тромбоэмболия легочной артерии (внезапная закупорка артерии в легких, как правило, сгустком крови) | Внезапное появление боли в груди, которое обычно усиливается при вдохе Одышка Учащенное сердцебиение и учащенное дыхание К наиболее распространенным факторам риска тромбоэмболии легочной артерии относятся онкологические заболевания, адинамия (как следствие прикованности к постели в связи с болезнью), образование сгустков крови в ногах, беременность, применение противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов) или других лекарственных препаратов, содержащих эстроген, перенесенные хирургические вмешательства в недавнем прошлом или госпитализация, а также семейный анамнез подобного заболевания | Специализированные визуализирующие исследования легких, такие как КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (V/Q) |
Легочный васкулит (например, синдром Гудпасчера или гранулематоз с полиангиитом) | Усталость и потеря массы тела Иногда присутствует кровь в моче Иногда одышка Иногда отек ног | Биопсия почечной или легочной ткани Анализы крови для проверки наличия антител, характерных для заболевания (антитела к белкам базальной мембраны почечных клубочков, антинейтрофильные цитоплазматические антитела) |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† При кровохаркании врачи всегда проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки и измеряют уровень кислорода в крови с помощью специального датчика, который надевают на палец (пульсоксиметрия). | ||
КТ — компьютерная томография. | ||
Проведение анализов
При тяжелом, хроническом или необъяснимом кровохаркании необходимо обследование. Если люди отхаркивают массивное количество крови, то перед проведением обследования они получают лечение, и их состояние стабилизируют.
Обычно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если в результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки имеются отклонения, или если человек имеет симптомы или факторы риска для конкретного нарушения, проводят компьютерную томографию (КТ) и бронхоскопию. При бронхоскопии гибкий зонд с оптической системой вставляют в трахею и бронхи, чтобы обнаружить очаг кровотечения. Иногда бронхоскопия необходима, чтобы подтвердить, что кровь отхаркивается из нижних дыхательных путей, а не из носа, желудка или кишечника.
Если подозревается тромбоэмболия легочной артерии, врачи проводят КТ с использованием рентгенонепроницаемого контрастного вещества, чтобы визуализировать кровеносные сосуды (так называемая «КТ-ангиография»), или сканирование с использованием радиоактивного маркера (так называемая «перфузионная сцинтиграфия легких»). В зависимости от результатов этого сканирования, может быть проведена ангиография легочной артерии.
Врачи часто проверяют наличие рака легких, особенно у курящих людей в возрасте старше 40 лет (и даже у более молодых курильщиков, если они начали курить в подростковом возрасте), даже если мокрота только с прожилками крови.
Чтобы обнаружить проблемы свертывания крови, у многих людей проводят общий анализ крови и анализы крови для оценки способности крови к свертыванию.
Несмотря на проведение обследований, причина кровохарканья не определяется у 30–40 % людей. Однако если кровохарканье является серьезным, обычно определяют причину.
Лечение кашля с кровью
Кровотечение может привести к образованию сгустков крови, которые закупоривают дыхательные пути и вызывают дальнейшие проблемы с дыханием. Таким образом, кашель важен для сохранения чистоты дыхательных путей и не должен подавляться средствами от кашля (противокашлевыми препаратами).
Кровохарканье может быть легкой степени тяжести и может прекратиться само или если заболевание, которое вызывает кровотечение (например, сердечная недостаточность или инфекция), успешно лечится.
Если большой сгусток крови закупоривает основные дыхательные пути, врачи могут быть вынуждены удалить сгусток с помощью бронхоскопии.
В редких случаях кровохарканье тяжелое или не останавливается без вмешательства. В этом случае может потребоваться введение трубки через рот или нос в трахею или ниже в дыхательные пути, чтобы помочь сохранить дыхательные пути открытыми.
Если источником кровотечения является крупный кровеносный сосуд, врач может попытаться перекрыть кровоточащий сосуд с помощью процедуры, называемой «артериография с эмболизацией бронхиальных артерий». Используя рентгенографию для контроля действий, врач вводит катетер в сосуд, а затем вводит химическое соединение, фрагменты желатиновой губки или проволочную спираль, чтобы блокировать кровеносный сосуд и тем самым остановить кровотечение. Иногда требуется бронхоскопия или хирургическое вмешательство, чтобы остановить тяжелое или продолжительное кровотечение, либо хирургическое вмешательство может потребоваться для удаления пораженной или раковой части легких. Эти процедуры с высокой степенью риска используют только в качестве крайней меры.
Если нарушения свертывания крови способствуют кровотечению, человеку может потребоваться переливание плазмы, факторов свертывания или тромбоцитарной массы.
Для лечения кровохарканья, которое не проходит само по себе или в результате лечения основного заболевания, может назначаться транексамовая кислота для ингаляций.
Ключевые моменты
Мокрота с прожилками крови обычно вызвана респираторной инфекцией и, если она разрешается, обычно не вызывает причин для беспокойства.
Инфекции нижних дыхательных путей и вдыхание инородного тела являются наиболее распространенными причинами у детей.
Врачи должны отличать кровохарканье от кровотечения из ротовой полости, носа или горла, и от крови при рвоте.
Мокрота с прожилками крови у курящих людей обычно требует дальнейшего обследования.
Люди, которые отхаркивают массивное количество крови, должны немедленно получить лечение, и их состояние должно быть стабилизировано перед проведением обследования.
