Аменорея (отсутствие менструаций) может быть первичной или вторичной.
Первичная аменорея – это отсутствие менструации к возрасту 15 лет у пациенток с нормальным ростом и вторичными половыми признаками (1). Кроме того, отсутствие менархе и какого-либо развития молочных желез к 13-летнему возрасту должно побудить к обследованию на предмет отсроченного полового созревания с первичной аменореей.
Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 3 месяцев у пациентов с регулярными менструальными циклами или в течение ≥ 6 месяцев у пациентов с нерегулярными менструациями (2).
Общие справочные материалы
1. Yatsenko SA, Witchel SF, Gordon CM. Primary Amenorrhea and Premature Ovarian Insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2024;53(2):293-305. doi:10.1016/j.ecl.2024.01.009
2. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al. Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
Патофизиология аменореи
В норме гипоталамус осуществляет выбросы гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ). ГнВГ стимулирует гипофиз к выработке гонадотропинов, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) (см. рисунок ), которые попадают в кровоток. Гонадотропины стимулируют секрецию эстрогенов яичниками (главным образом, эстрадиол), андрогенов (главным образом, тестостерон) и прогестерона. Эти гормоны выполняют следующие функции:
Фолликулостимулирующий гормон активирует фермент ароматазу в зернистых клетках яичников, окружающих развивающиеся ооциты для преобразования тестостерона в эстрадиол.
Во время менструального цикла происходит повышение уровня лютеинизирующего гормона; этот всплеск способствует созреванию доминантной яйцеклетки, высвобождению яйцеклетки и формированию лютеинового тела (которое вырабатывает прогестерон).
Эстроген стимулирует эндометрий (слизистую оболочку полости матки), вызывая его пролиферацию.
Прогестерон трансформирует эндометрий в секреторную структуру и готовит его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки (эндометрическая децидуализация).
Если происходит овуляция и яйцеклетка не оплодотворена, продукция эстрогена и прогестерона снижается, а эндометрий разрушается и отторгается в виде менструальных выделений. Менструация происходит через 14 дней после овуляции при 28-дневном менструальном цикле.
Нормальный менструальный цикл
Этот рисунок показывает идеализированные циклические изменения гипофизирующих гонадотропинов, эстрадиола (E2), прогестерона (Р) и эндометрия во время нормального менструального цикла. |
При наличии нарушений функции этой системы возникает овуляторная дисфункция; прерывается цикл выработки эстрогена, которую стимулирует гонадотропин, и циклических изменений эндометрия, вследствие чего возникает ановуляция и менструация может не начаться вовсе.
Этиология аменореи
Аменорея может быть классифицирована на основе ряда различных критериев, таких как:
Тип: первичный или вторичный
Этиология: дисгенезия гонад, структурная или эндокринная
Первичная аменорея может быть вызвана дисгенезией гонад, врождёнными аномалиями репродуктивного тракта или эндокринными нарушениями.
Вторичная аменорея может быть вызвана приобретёнными структурными аномалиями репродуктивного тракта, которые нарушают менструальную функцию или затрудняют менструальный отток, или эндокринными нарушениями.
Овуляторная дисфункция является наиболее частой причиной аменореи, особенно вторичной.
Дисгенезия гонад (аномальное развитие гонад) вследствие генетических или хромосомных аномалий включает:
Синдром Тернера: полное или частичное отсутствие одной из двух Х-хромосом.
46,XY гонадная дисгенезия (синдром Свайера): пациенты генетически мужского пола, но фенотипически женского пола.
Синдром ломкой Х-хромосомы: аномалия гена FMR1 на Х-хромосоме
У пациенток с такими нарушениями часто наблюдаются неполностью сформированные гонады (тяжевидные [streak] гонады) и первичная овариальная недостаточность (преждевременная недостаточность яичников), что приводит к первичной аменорее и бесплодию. Генетические нарушения, с наличием хромосомы Y, увеличивают риск герминогенного рака яичников.
Структурные причины аменореи включают в себя:
Врождённые аномалии репродуктивного тракта (например, влагалищная перегородка, аплазия влагалища [чаще всего вследствие мюллеровой агенезии, или синдрома Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера], неперфорированная девственная плева).
Приобретенные структурные аномалии (например, внутриматочные спайки [синдром Ашермана], стеноз шейки матки)
Существует множество возможных эндокринологических причин. Распространенные эндокринологические причины включают:
Задержку полового созревания
Гиперпролактинемия (например, вследствие аденомы гипофиза, лактационной аменореи во время кормления грудью, использования нейролептиков)
Функциональная гипоталамическая аменорея (например, из-за чрезмерных физических нагрузок, нарушения питания, нарушенного пищевого поведения, стресса [1, 2])
Первичная недостаточность яичников (ПНЯ) (например, из-за аутоиммунного заболевания, химиотерапии или лучевой терапии)
Беременность (одна из основных причин у женщин репродуктивного возраста)
Гормональные препараты (например, оральные контрацептивы, депо-медроксипрогестерон)
Контрацептивы, содержащие только прогестин (таблетки, инъекции, имплантаты и внутриматочные устройства), часто вызывают нерегулярные менструации или аменорею. Комбинированные контрацептивы с эстрогеном и прогестином могут вызвать аменорею, если они используются непрерывно (таблетки плацебо пропускаются и гормональные таблетки принимаются каждый день) или в течение длительного времени (из-за атрофии эндометрия).
Менее распространёнными эндокринными причинами являются нарушения рецепторов или ферментов (например, синдром полной нечувствительности к андрогенам, дефицит 5-альфа-редуктазы).
Аменорея вследствие овуляторной дисфункции
Аменорея вследствие овуляторной дисфункции, как правило, является вторичной, но может быть первичной, если овуляция никогда не начинается — например, из-за дисгенезии гонад или из-за эндокринных нарушений. Пациенты с первичной аменореей вследствие овуляторной дисфункции обычно обращаются с жалобами на задержку полового созревания.
Наиболее частыми причинами овуляторной дисфункции являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (см. таблицу ). Причины включают в себя:
Перименархе или перименопаузу
Избыток андрогенов (особенно из-за синдрома поликистозных яичников)
Дисфункция гипофиза (например, гиперпролактинемия, вызванная аденомой гипофиза, облучением гипофиза),
Имеет идиопатический характер (иногда возникает при нормальных уровнях гонадотропина)
Гипоталамическая дисфункция может привести к снижению продукции ГнВГ, что, в свою очередь, может привести к снижению продукции гонадотропина. Распространённой причиной является недостаточное потребление энергии из-за ограничения питания, недоедания, физических нагрузок или эмоционального стресса. Женщины с аменореей вследствие дисфункции гипоталамуса имеют более низкие уровни сывороточного лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками); более низкие уровни могут способствовать снижению продукции гонадотропина (3).
Ось центральной нервной системы-гипоталамус-гипофиз-гонады-органы-мишени
Яичниковые гормоны имеют прямое и опосредованное влияние на другие ткани (например, кости, кожу, мышцы). ФСГ = фолликуло-стимулирующий гормон; ГнВГ = гонадотропин-высвобождающий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. |
Некоторые причины овуляторной дисфункции
Этиология | Примеры |
|---|---|
Дисфункция гипоталамуса, физиологическая | Недостаточное поступление калорий вследствие диетического ограничения, орторексии*, расстройств пищевого поведения (например, нервной анорексии, булимии), недоедания (например, из-за продовольственной нестабильности), ограниченного питания*, нарушенного пищевого поведения* или мальабсорбции Чрезмерные энергозатраты (когда расход калорий превышает их поступление) вследствие физических нагрузок или гиперметаболических состояний Метаболические нарушения (например, связанные с ожирением, старением) Эмоциональный стресс Психические расстройства (например, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения) Хронические заболевания, особенно желудочно-кишечные, почечные или печеночные (например, Болезнь Крона, целиакия, хроническая болезнь почек, требующая гемодиализа, цирроз печени, серповидно-клеточная анемия, муковисцидоз, большая талассемия, или судорожные расстройства) Некоторые лекарственные средства, включая психоактивные препараты (например, антипсихотики, антидепрессанты) и противоэпилептические средства Злоупотребление некоторыми веществами (например, алкоголем, опиоидами) Инфекции (например, ВИЧ-инфекция, энцефалит, сифилис) |
Гипоталамическая дисфункция, генетическая или структурная | Генетические нарушения (например, идиопатическая недостаточность гонадотропин-рилизинг-гормона [также называют идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом или синдромом Каллмана], моногенные синдромы ожирения [например, синдром Прадера–Вилли], врождённый гипопитуитаризм) Инфильтративные воспалительные заболевания гипоталамуса (например, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, саркоидоз, туберкулез) Новообразования гипоталамуса (например, лимфома, краниофарингиомы, глиомы, метастатические поражения) Облучение гипоталамуса |
Гипофизарную дисфункцию | Опухоли гипофиза (например, микроаденома, метастатическая карцинома, опухоль эндодермального синуса, другие опухоли гипофиза, секретирующие гормоны [например, АКТГ, тиреотропный гормон, гормон роста, ФСГ, ЛГ]) Другие опухоли головного мозга (например, менингиома, глиома, эпендимома) Облучение гипофиза Объемные образования (например, синдром «пустого» турецкого седла, аневризма церебральной артерии) Инфильтративные расстройства гипофиза (например, гемохроматоз, гранулематоз клеток Лангерганса, саркоидоз, туберкулез) Гиперпролактинемия (первичная или вторичная вследствие других эндокринных нарушений [например, заболеваний щитовидной железы], приема лекарств или других веществ) Генетические или нарушения развития (например, идиопатический дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона, гипопластический гипофиз) Послеродовой инфаркт гипофиза и некроз (синдром Шихана) Черепно-мозговая травма |
Дисфункция яичников | Аутоиммунные заболевания (например, аутоиммунный оофорит, связанный с миастенией, тиреоидит или витилиго) Гонадная дисгенезия вследствие генетических аномалий, в том числе хромосомных аномалий (например, врожденная аплазия тимуса, синдром ломкой Х-хромосомы, синдром Тернера [45,X], идиопатическая ускоренная атрезия яичниковых фолликулов) Нарушение обмена веществ (например, болезнь Аддисона, сахарный диабет, галактоземия [†]) Вирусные инфекции (инфекционный паротит) Химиотерапия (например, высокие дозы алкилирующих веществ) Облучение тазовой области Опухоли яичников (например, гранулезо-тека-клеточные опухоли, опухоли Бреннера, тератомы, муцинозные или серозные цистаденомы, опухоли Крукенберга, метастатическая карцинома) |
Другие эндокринные дисфункции | Синдром поликистозных яичников Синдром нечувствительности к андрогенам (тестикуляция) Врожденный гиперандрогенизм надпочечников (врожденная гиперплазия надпочечников, например, вследствие дефицита 17-гидроксилазы или дефицита 17,20-лиазы) или гиперандрогенизм надпочечников с началом во взрослом возрасте§ Овотестикулярное нарушение полового развития (ранее называвшееся истинным гермафродитизмом)§ Андроген-продуцирующие опухоли (как правило, яичников или надпочечников)‡ Медикаментозная вирилизация (например, андрогены, антидепрессанты, даназол или высокие дозы прогестина)§ Ожирение (способствует избыточной выработке эстрогена) Опухоли, продуцирующие эстрогены или хорионический гонадотропин человека (гестационная трофобластическая болезнь) |
* Орторексия характеризуется одержимостью употреблением здоровой пищи; связанные с этим пищевые ограничения могут привести к дефициту питательных веществ и калорий, вызывающему аменорею. Ограничение питания — это осознанная попытка уменьшить потребление пищи, часто обусловленная стремлением похудеть или контролировать пищевые привычки. Нарушенное пищевое поведение описывает нездоровые модели питания, которые не соответствуют критериям какого-либо конкретного диагноза расстройства пищевого поведения. † Berry GT. Galactosemia and amenorrhea in the adolescent. Ann N Y Acad Sci. 2008;1135:112-117. doi:10.1196/annals.1429.038 ‡ Krassas GE. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril. 2000;74(6):1063-1070. doi:10.1016/s0015-0282(00)01589-2 §Женщины с такими расстройствами могут иметь вирилизацию или неоднозначное строение гениталий. | |
АКТГ = адренокортикотропный гормон; ФСГ = фолликуло-стимулирующий гормон; ГнВГ = гонадотропин-высвобождающий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. | |
Аменорея, развившаяся вследствие структурных аномалий репродуктивного тракта
У пациентов с анатомическими или другими структурными аномалиями репродуктивного тракта менструации отсутствуют, вследствие одного из следующих механизмов:
Менструальная кровь не образуется: матка отсутствует (вследствие врождённой агенезии матки) либо эндометрий не функционирует (например, из-за внутриматочных спаек).
Заблокирован отток менструальных выделений: оттоку крови из матки, шейки матки или влагалища препятствует врождённая аномалия либо приобретённая обструкция (например, стеноз шейки матки).
Мюллерова агенезия (синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера) — это синдром, при котором наблюдаются врождённые аномалии женского репродуктивного тракта, иногда сочетающиеся с пороками развития мочевыводящих путей (4). Это наиболее частая причина первичной аменореи, встречающаяся примерно у 1 на 5000 женщин (5). Первичная аменорея, вызванная обструктивными нарушениями, обычно сопровождается нормальной гормональной функцией; таким образом, наружные половые органы и другие вторичные половые признаки развиваются нормально.
Аналогично, у пациенток с вторичной аменореей, обусловленной структурными аномалиями, обычно сохраняется нормальная репродуктивная эндокринная функция.
Некоторые причины аменореи вследствие структурных нарушений репродуктивного тракта
Причина | Примеры |
|---|---|
Врожденные аномалии женских половых органов | Агенезия или аплазия влагалища, шейки матки или матки (например, Мюллерова агенезия) Заращение девственной плевы Псевдогермафродитизм Поперечная перегородка влагалища |
Приобретенные аномалии матки | Синдром Ашермана (внутриматочные спайки), как правило, возникает вследствие инфекции или внутриматочного вмешательства. Процедура абляции эндометрия Стеноз цервикального канала Эндометриальный туберкулез |
Обструкция приводит к накоплению крови в половых путях, что может вызывать следующие осложнения:
Гематометра (скопление крови в полости матки), которая может вызывать тазовую боль и увеличение матки, может выявляться как образование в полости таза или как выпячивание шейки матки.
Гематокольпос (накопление менструальной крови во влагалище), который может вызывать боль во влагалище или в тазовой области и выпячивание закупоривающих тканей (например, неперфорированной девственной плевы).
Некоторые врожденные пороки (например, сопровождаемые аплазией или перегородкой влагалища) также вызывают аномалии мочевыводящих путей и скелетные аномалии. (См. таблицу .)
Справочные материалы по этиологии
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al. Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
2. Saadedine M, Kapoor E, Shufelt C. Functional Hypothalamic Amenorrhea: Recognition and Management of a Challenging Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2023;98(9):1376-1385. doi:10.1016/j.mayocp.2023.05.027
3. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS. Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.
4. Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e35-e42. doi:10.1097/AOG.0000000000002458
5. Herlin M, Bjørn AM, Rasmussen M, Trolle B, Petersen MB. Prevalence and patient characteristics of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a nationwide registry-based study. Hum Reprod. 2016;31(10):2384-2390. doi:10.1093/humrep/dew220
Обследования при аменореи
Девочек обследуют на первичную аменорею в случае, если менархе не наступило, а сами девочки отвечают одному из следующих критериев:
Возраст 13 лет и отсутствие признаков полового созревания (например, развития молочных желез, скачка роста)
Три года после телархе (начало развития молочных желез)
Возраст 15 лет (у пациенток с нормальным ростом и развитием вторичных половых признаков)
Девочек и женщин репродуктивного возраста следует обследовать на предмет вторичной аменореи, если у них ранее были менструации и у них наблюдалось
Отсутствие менструальных циклов ≥ 3 месяцев, если предыдущие менструальные циклы были регулярными, или ≥ 6 месяцев при нерегулярных менструальных циклах (1)
< 9 менструаций в год или продолжительность цикла > 38 дней (олигоменорея)
Вновь приобретенное и стойкое изменение менструального цикла (частота, объем, продолжительность)
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания включает в себя вопросы о менструальной функции (см. таблицу [2]), а именно:
Дату первого дня последней менструации
Частоту циклов
Регулярность цикла в течение последних 3–12 месяцев и периоды регулярности
Продолжительность кровотечения
Объем кровотечения
Нормальные показатели менструального цикла*
Параметры | Нормальные значения | Примечания |
|---|---|---|
Частота | ≥ 24 до ≤ 38 дней | Длина цикла определяется как количество дней от первого дня одного менструального цикла до первого дня следующего. |
Регулярность | ≤ 7–9 дней | Регулярность определяется как вариативность частоты цикла от самого короткого до самого длинного. |
Продолжительность лечения | ≤ 8 дней кровотечения в течение цикла | — |
Объем кровотечения | < 80 мл Клинически пациентка описывает кровотечение как нормальный объем кровопотери | В клинических условиях точное измерение объема кровотечения не представляется возможным. Оценка объема кровотечения проводится на основании описания пациентки (легкий, нормальный, обильный). Иногда, чтобы оценить объем кровопотери, врачи спрашивают, сколько прокладок или тампонов полностью пропитывается кровью за определенный отрезок времени (если прокладка или тампон полностью пропитывается кровью в течение 3 часов или меньше и/или если у пациентки выделяются сгустки крови диаметром более 2,5 см [1 дюйма], это может указывать на сильное кровотечение). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666 | ||
Вопросы об ассоциированных симптомах или факторах включают следующие пункты:
Есть ли у пациентки циклическая болезненность молочных желез и изменения настроения (признаки нормального менструального цикла), которые, если присутствуют, могут указывать на то, что гормональные изменения менструального цикла продолжают происходить (даже если менструации отсутствуют)?
Каковы привычки пациента относительно питания и физических упражнений?
Есть ли приливы или другие симптомы менопаузы?
Есть ли выделения из соска?
Есть ли в анамнезе инфекция органов малого таза, особенно после внутриматочного вмешательства (например, дилатации и кюретажа)?
Для подростков и некоторых молодых пациентов должны быть включены следующие вопросы о половом созревании:
В каком возрасте произошел скачок роста и развития?
Появились ли менархе (чтобы отличить первичную от вторичной аменореи) и, если да, то в каком возрасте?
Имели ли место изменения, характерные для полового созревания (например, развитие молочных желез, скачок роста, рост подмышечных и лобковых волос)?
Есть ли врожденные аномалии мочевых путей?
Обследование по системам должно быть направлено на выявление симптомов, указывающих на возможную причину, в том таких как
Увеличение массы тела, акне, избыток волос на лице или теле: синдром поликистозных яичников
Галакторея, головные боли, снижение слуха и дефекты поля зрения: Гипофизарные расстройства
Усталость, увеличение веса и непереносимость холода: Гипотиреоз
Ощущение сердцебиения, тревожность, тремор и непереносимость жары: гипертиреоз
Сердцебиение с нарушениями электролитного баланса (например, гипокалиемия, гипомагниемия): нервная анорексия
Акне, гирсутизм и снижение тембра голоса: Избыток андрогенов
Приливы, сухость влагалища, нарушения сна и перепады настроения: первичная овариальная недостаточность.
Прошлый медицинский анамнез должен включать информацию о факторах риска, связанных со следующими состояниями:
Функциональная гипоталамическая аменорея: стресс; хроническое заболевание; новые препараты; недавнее изменение веса, диеты или интенсивности физических упражнений; наличие в анамнезе или текущие симптомы расстройств пищевого поведения
Эндометриальное рубцевание (синдром Ашермана): предшествующая процедура дилатации и кюретажа (особенно при инфекции матки); абляция эндометрия; эндометрит; акушерская травма; операция на матке
Лекарственный анамнез должен включать в себя конкретные вопросы о текущих или прошлых препаратах, такие как использование:
Гормональных контрацептивов
Гормонов, которые могут привести к вирилизации (например, андрогены, прогестины с андрогенной активностью в высоких дозах, анаболические стероиды).
Трав или добавок, если они влияют на эндокринную функцию или содержат гормоны животного происхождения (например, бычьи гормоны)
Препаратов, влияющих на допамин (например, антигипотензивные средства, антипсихотические средства, опиоиды, трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты)
Системных кортикостероидов
Злоупотребление психоактивными веществами, включая злоупотребление опиоидами, что может повлиять на секрецию гормонов гипофиза и привести к олигоменорее или аменорее
Противораковых химиотерапевтических средств (например, алкилирующие агенты, таких как бендамустин, циклофосфамид и ифосфамид; бусульфан; хлорамбуцил)
Семейный анамнез должен включать в себя любые случаи задержки полового созревания или генетические нарушения, в том числе синдром ломкой Х-хромосомы, первичную недостаточность яичников или аутоиммунные заболевания.
Объективное обследование
Врачи должны отметить основные показатели жизнедеятельности и рассчитать индекс массы тела (ИМТ).
У подростков оценивается пубертатное развитие вторичных половых признаков; оценка развития молочных желез и роста лобковых волос проводится по методу Таннера (см. Половое созревание). Если присутствуют подмышечные и лобковые волосы, значит, адренархе наступило.
Должно быть проведено обследование молочных желез с целью выявления галактореи (выделения молока из сосков, не связанного с рождением ребенка); ее можно отличить от других видов выделений из сосков путем обнаружения жировых глобул в жидкости при микроскопическом исследовании.
Гинекологический осмотр проводится для проверки наличия симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов (например, вагинальная бледность, потеря складок влагалища) или избытком андрогенов (клиторомегалия). У женщин репродуктивного возраста наличие цервикальной слизи со спиннбаркеитом (вязкая, эластичная) обычно указывает на адекватный уровень эстрогена; тонкая, бледная слизистая влагалища без морщин и рН > 6,0 указывает на эстроген дефицит Пальпируется матка; её увеличение может указывать на беременность, гематометру или опухоль.
У девочек или некоторых молодых женщин при обследовании могут быть обнаружены анатомические аномалии половых органов (например, неперфорированная девственная плева, вагинальная перегородка, вагинальная, цервикальная или маточная агенезия). Выпячивание девственной плевы может быть вызвано гематокольпосом, который указывает на обструкцию генитального оттока.
Общий физикальный осмотр фокусируется на признаках вирилизации: гирсутизме, височном облысении, угревой сыпи, огрубении голоса, увеличении мышечной массы, дефеминизации (уменьшении ранее нормальных вторичных половых признаков, таких как уменьшение размера молочных желез). Вирилизация является результатом повышенной выработки андрогенов надпочечниками или яичниками. Гипертрихоз (избыточный рост волос на конечностях, голове и спине), распространенный в некоторых семьях, следует дифференцировать от истинного гирсутизма, который характеризуется наличием волос на верхней губе, подбородке и груди.
Обнаружение темных пятен на коже, соответствующих черному акантозу, является возможным признаком синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) или диабета.
При подозрении на опухоль гипофиза (у пациенток с головными болями или галактореей) проводят исследование полей зрения.
Необходимо проверять пациентов на наличие гипотермии, брадикардии, гипотонии и уменьшения количества подкожного жира, что указывает на нервную анорексию, а также на наличие эрозии зубов, поражения неба, снижения рвотного рефлекса, субконъюнктивального кровоизлияния и следов царапин от зубов на тыльной поверхности кистей (из-за частого вызывания рвоты), что указывает на булимию.
Тревожные симптомы
Следующие признаки имеют особое значение для пациентов с аменореей:
Задержка полового созревания
Вирилизация
Дефекты полей зрения
Нарушение обоняния (аносмия)
Спонтанные молочные выделения из сосков
Значительное увеличение или уменьшение веса
Здравый смысл и предостережения
|
Интерпретация результатов
Анамнез и объективное обследование могут указывать на этиологию аменореи даже до проведения лабораторных исследований (см. таблицу ).
При первичной аменорее присутствие вторичных половых признаков обычно говорит о нормальном гормональном фоне пациентки; аменорея обычно овуляторная и, как правило, возникает из-за врожденных обструкций половых органов. Первичная аменорея в сочетании с аномальными вторичными половыми признаками, как правило, вызвана овуляторной дисфункцией (например, вследствие дисгенезии гонад).
При вторичной аменорее клинические данные иногда позволяют предположить следующий механизм:
Галакторея предполагает гиперпролактинемию (например, вследствие дисфункции гипофиза, использования некоторых лекарств), при нарушении зрения, головных болях следует предположить опухоль гипофиза.
Симптомы и признаки эстрогенной недостаточности (такие как приливы, ночная потливость, сухость или атрофия слизистой влагалища) указывают на первичную недостаточность яичников (преждевременную недостаточность яичников) или на функциональную гипоталамическую аменорею (например, в связи с чрезмерной нагрузкой, низкой массой тела или малым количеством подкожного жира)
Вирилизация и удлинение клитора позволяет заподозрить избыток андрогенов (например, при андроген-продуцирующих опухолях, синдроме Кушинга и приеме определенных лекарственных препаратов). Если у пациенток имеется гирсутизм в сочетании с избыточным весом или ожирением и/или черным акантозом, вероятен синдром поликистозных яичников.
История или данные, указывающие на причины аменореи
Анамнез, симптомы или признаки | Дополнительные возможные данные анамнеза и результаты | Этиология аменореи |
|---|---|---|
Тип телосложения | ||
Избыточный вес или ожирение* | Гирсутизм Акне | |
Недостаточный вес | Недостаточное потребление или усвоение калорий (например, чрезмерное соблюдение диет, нехватка продовольствия, мальабсорбция) Чрезмерный расход калорий (например, интенсивные физические нагрузки, гиперметаболические расстройства) Физического или эмоционального стресса Хроническая болезнь | Функциональная гипоталамическая аменорея |
Недостаточное потребление калорий в сочетании с гипотермией, сердечными аритмиями, гипотензией, электролитными нарушениями (например, гипокалиемия, гипомагниемия) | Функциональная гипоталамическая аменорея вследствие нервной анорексии или голодания | |
Сниженный рвотный рефлекс, повреждения нёба, субконьюнктивальные кровоизлияния | Функциональная гипоталамическая аменорея вследствии булимии в сочетании с частой рвотой | |
Низкий рост | Первичная аменорея, крыловидная шея, широко расставленные соски | |
Изменения со стороны кожи или волос | ||
Гирсутизм или вирилизацией | Акне | Повышенный уровень андрогенов вследствие
|
Увеличения яичников | Повышенный уровень андрогенов вследствие
| |
Первичная аменорея | Повышенный уровень андрогенов вследствие
| |
Стрии | Ожирение в области лица и шеи ("лунообразное" лицо,"бизоний горб"), ожирение туловища, тонкие конечности, вирилизация, гипертензия | |
Черный акантоз | Ожирение, гирсутизм, акне | |
Витилиго или гиперпигментация ладоней | Ортостатическая гипотензия | |
Общие симптомы | ||
Приливы | Вагинальная сухость Факторы риска, такие как химиотерапия, облучение органов малого таза или аутоиммунные заболевания | |
Потеря веса, непереносимость жары | Тревожность, бессонница Тёплая, влажная кожа Тахикардия, тремор | |
Увеличение веса, непереносимость холода | Запор, гиперсомния Шершавая жирная кожа; выпадение бровей Брадикардия, замедленные глубокие сухожильные рефлексы | |
Циклическая тазовая боль и первичная аменорея | Нормальное развитие молочных желез и вторичных половых признаков Выпячивание свода влагалища (вследствие гематокольпоса) Гематометра | Нарушение оттока менструальной крови |
Симптомы или изменения со стороны молочных желез | ||
Галакторея | — | Гиперпролактинемия |
Головные боли, нарушение полей зрения | Гиперпролактинемия, вызванная опухолью гипофиза | |
Отсутствие или недоразвитие молочных желез (и вторичных половых признаков) | Своевременное адренархе | Задержку полового созревания Гипогонадотропный гипогонадизм Первичная недостаточность яичников Неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников |
Отсутствие адренархе | Гипоталамо-гипофизарная дисфункция | |
Отсутствие адренархе вместе с нарушением обоняния | ||
Нарушения репродуктивного тракта | ||
Гениталии неопределенного вида | Вирилизация | Нарушения полового развития |
Увеличение клитора | При рождении Вирилизация | Врожденный надпочечниковый гиперандрогенизм Нарушения полового развития |
Вагинальная агенезия | Первичная аменорея Отсутствие шейки матки и матки Иногда увеличение матки (из-за гематометры) Аномалии таза, почек или других частей мочевыводящих путей | Агенезия мюллеровых протоков |
Увеличение яичников (двухсторонее) | Симптомы дефицита эстрогена | Первичная недостаточность яичников вследствие аутоиммунного оофорита |
Гирсутизм или вирилизация | Синдром поликистозных яичников Дефицит 17-гидроксилазы | |
Лекарственные препараты или употребление веществ | ||
Лекарственные средства и вещества, способные вызывать гиперпролактинемию (с симптомами, включая галакторею, нарушения менструального цикла или снижение либидо); механизм действия многих из них связан с блокадой дофаминовых рецепторов в гипофизе†:
| Галакторея | Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия |
Лекарственные препараты, повышающие уровень андрогенов:
| Гирсутизм или вирилизация | Избыток андрогенов |
* Примерно у половины людей с СПКЯ ИМТ находится в пределах нормы. † Molitch ME. Medication-induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc. 2005;80(8):1050-1057. doi:10.4065/80.8.1050 ИМТ = индекс массы тела; СПКЯ = синдром поликистозных яичников | ||
Обследование
Несмотря на отсутствие общепринятых конкретных принципов и алгоритмов, диагностический подход к обследованию при первичной аменорее (см. алгоритм ) отличается от такового при вторичной аменорее (см. алгоритм ).
При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных обструкций половых путей. При выявлении аномалий может потребоваться МРТ
Требуется тест на беременность даже до наступления менархе, если возможно начало овуляции. Беременность не должна быть исключена на основании сексуального или менструального анамнеза. С помощью высокочувствительных анализов мочи или сыворотки крови должен быть измерен уровень бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина. Результаты мочевых тестов точны за несколько дней до даты ожидаемой менструации и нередко даже уже через несколько дней после зачатия. Некоторые домашние тесты являются менее чувствительными и точными.
Обследование при первичной аменорее [a]
[a] Нормальные значения (могут зависеть от используемой лаборатории) составляют:
Хотя эти значения являются репрезентативными, диапазон нормальных значений может варьировать между лабораториями. Уровень пролактина 50–100 нг/мл считается слегка повышенным и обычно вызван использованием лекарственных препаратов. Уровень пролактина > 100 нг/мл считается повышенным и, скорее всего, это связано с опухолью. |
[b]Некоторые клиницисты измеряют уровень ЛГ во время измерения ФСГ или в случаях получения неоднозначных результатов при определении уровня ФСГ. |
[c] При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных анатомических обструкций половых путей. |
[d] Возможны конституциональная задержка роста и полового созревания. |
[e] Возможные диагнозы включают функциональную гипоталамическую хроническую ановуляцию и генетические нарушения (например, врожденный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона, синдром Прадера–Вилли). |
[f] Возможные диагнозы включают синдром Кушинга, экзогенные андрогены, врожденную гиперплазию надпочечников (гиперандрогению) и синдром поликистозных яичников. |
[g] Возможные диагнозы включают синдром Тернера и нарушения, обусловленные аномалиями содержимого Y-хромосомы. |
[h] Может наблюдаться изреживание лобковых волос. |
ДГЭА-s = дегидроэпиандростерон-сульфат; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. |
Reference: Yatsenko SA, Witchel SF, Gordon CM. Primary Amenorrhea and Premature Ovarian Insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2024;53(2):293-305. doi:10.1016/j.ecl.2024.01.009 |
![Обследование при первичной аменореей [a]](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_ru.gif?thn=0&sc_lang=ru&mw=2048)
Обследование при вторичной аменорее*
* Нормальные значения
Хотя эти значения являются репрезентативными, диапазон нормальных значений может варьировать между лабораториями. Уровень пролактина 50-100 нг/мл считается слегка повышенным и обычно вызван использованием препаратов. Уровень пролактина > 100 нг/мл считается повышенным и, скорее всего, это связано с опухолью. |
† Некоторые врачи измеряют одновременно ФСГ с уровнем ЛГ. |
‡Врачи должны провести исследование на наличие Y-хромосомы и синдрома ломкой Х-хромосомы (премутация для гена FMR1). |
ДГЭАС = дегидроэпиандростерон-сульфат; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон; ПКЯ = поликистоз яичников; ТТГ = тиреотропный гормон. |
Дополнительные анализы крови, которые обычно проводятся (для исключения специфической этиологии), включают:
Фолликулостимулирующий гормон (недостаточность яичников); если уровень высокий, его следует измерять ежемесячно, по крайней мере, дважды
Тиреотропный гормон (заболевание щитовидной железы)
Пролактин (если уровень высокий [гиперпролактинемия], его следует повторно измерить)
Общий сывороточный тестостерон или дегидроэпиандростерона сульфат (СПКЯ или другие причины гирсутизма или вирилизации)
Аменорея с высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (гипергонадотропный гипогонадизм) свидетельствует о дисфункции яичников. Аменорея с низким уровнем ФСГ и ЛГ и нормальным уровнем ТТГ (гипогонадотропный гипогонадизм) указывает на дисфункцию гипоталамуса или гипофиза.
Умеренно повышенные уровни тестостерона или дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАС) позволяют заподозрить наличие синдрома поликистозных яичников, но также могут иметь место у женщин с гипоталамической или гипофизарной дисфункцией, а иногда уровни этих гормонов нормальны у женщин с гирсутизмом и синдромом поликистозных яичников. Причину повышения можно иногда обнаружить, исследуя уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке. При синдроме поликистозных яичников уровень ЛГ часто повышен, что увеличивает соотношение ЛГ/ФСГ.
Если симптомы указывают на основное заболевание, могут быть показаны специфические тесты. Например, при наличии у пациентки абдоминальных стрий, лунообразного лица, "бычьего горба" и ожирением верхней части туловища при тонких конечностях, необходимо обследование на наличие синдрома Кушинга. Пациенткам, страдающим головными болями и нарушением полей зрения, или с признаками гипофизарной дисфункции необходимо проведение МРТ головного мозга. Если клиническое обследование позволяет предположить хроническое заболевание, проводят лабораторное исследование функции печени и почек и определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Провокационная проба с прогестином
Если пациенты имеют вторичную аменорею с нормальными уровнями пролактина и ФСГ и нормальной функцией щитовидной железы и не имеют вирилизации, может быть проведено исследование с прогестином, чтобы попытаться оценить эстрогеновый статус. Если уровень эстрогена достаточный, курс прогестина должен стимулировать кровотечение после прекращения его приема (прогестероновая проба; также называется тестом на отмену прогестерона).
Провокационный тест с прогестином начинается с приема медроксипрогестерона 5 - 10 мг перорально один раз в день или другого прогестагена в течение 7–10 дней. После ведения последней дозы
Если кровотечение возникает в течение нескольких дней, уровень эстрогена является достаточным, и аменорея, вероятно, вызвана дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, недостаточностью яичников, или избытком эстрогена.
Если кровотечение не происходит, проводят тест с эстрогеном/прогестином.
Тест с эстрогеном/прогестероном
Проба с эстрогеном/прогестероном проводится путем назначения эстрогена (например, конъюгированного лошадиного эстрогена 1,25 мг, эстрадиола 2 мг) перорально 1 раз в день в течение 21 дня, с последующим ежедневным пероральным приемом медроксипрогестерона в дозе 10 мг 1 раз в день или другого прогестагена в течение 7–10 дней. Если после приема после последней дозы прогестина кровотечение не наблюдается, пациентки могут иметь поражение эндометрия (например, синдром Ашермана) или обструкцию выносящего тракта (например, стеноз шейки матки).
Тем не менее, кровотечение может не возникать у пациентов, которые не имеют этих аномалий, потому что матка нечувствительна к эстрогену из-за длительного использования контрацептивов эстрогена/прогестина или редких эндокринных расстройств (синдром нечувствительности к эстрогену, резистентность к эстрогену). Таким образом, проба с использованием эстрогена и прогестерона может быть повторена для подтверждения.
Поскольку тест длится неделями и его результат может быть неточен, диагностика некоторых серьезных нарушений может быть значительно отсрочена. Поэтому МРТ головного мозга следует провести до или во время пробы при подозрении на причину в гипофизе или другое поражение головного мозга.
Справочные материалы по обследованиям
1. Rebar R. Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279144/
2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
Лечение аменореи
Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания. Некоторые состояния, создающие препятствия для оттока менструальной крови, корректируют хирургическим путем.
При наличии Y-хромосомы вследствие риска развития герминогенного рака рекомендуется удаление яичников (гонад) с обеих сторон.
Распространенные проблемы, связанные с аменореей, могут, в свою очередь, требовать лечения, включая:
При бесплодии, если беременность желательна, индукция овуляции
Лечение проявлений долговременного дефицита эстрогенов (например, остеопороза, сердечно-сосудистых расстройств, атрофии влагалища)
Лечение проявлений долговременного повышения уровня эстрогенов (например, длительных кровотечений, постоянной и значительной чувствительности молочных желез, гиперплазии и рака эндометрия)
Максимально возможное уменьшение гирсутизма и долговременного воздействия повышенного уровня андрогенов (таких как, сердечно-сосудистые нарушения, гипертензия)
Рекомендации по аменорее
Ниже приведён перечень клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ или государственных органов, касающихся данного медицинского вопроса (список не является исчерпывающим):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion. Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies. 2019 (reaffirmed 2021).
ACOG Committee Opinion. Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. 2015 (reaffirmed 2021).
ACOG Committee Opinion. Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, and Treatment. 2018 (reaffirmed 2024).
ACOG Committee Opinion. Primary Ovarian Insufficiency in Adolescents and Young Women. 2014 (reaffirmed 2021).
Основные положения
Аменорея – это отсутствие менструаций. Первичная аменорея – это отсутствие менструации к возрасту 15 лет у пациенток с нормальным ростом и вторичными половыми признаками. Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 3 месяцев у пациенток с ранее регулярными менструальными циклами или в течение ≥ 6 месяцев у пациенток с ранее нерегулярными менструациями.
Первичная аменорея может быть обусловлена дисгенезией гонад, врождёнными аномалиями репродуктивного тракта или эндокринными нарушениями.
Вторичная аменорея может быть вызвана приобретенными структурными аномалиями репродуктивного тракта, которые нарушают менструальную функцию или препятствуют оттоку менструальной крови, а также эндокринными нарушениями.
Оценку проводят на основании анамнеза, физикального обследования и анализов крови на гормоны (β-хорионический гонадотропин человека, фолликулостимулирующий гормон, тиреотропный гормон, пролактин и общий сывороточный тестостерон или дегидроэпиандростерон-сульфат). При подозрении на структурные аномалии необходимо проведение визуализационного исследования — ультразвукового исследования органов малого таза или МРТ. Генетическое тестирование проводится при подозрении на генетические или хромосомные аномалии.
При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных анатомических обструкций половых путей.
Если у пациентки есть симптомы вирилизации, прежде всего следует исключить состояния, которые являются причиной повышенного уровня андрогенов (например, синдром поликистозных яичников, андроген-продуцирующая опухоль, синдром Кушинга, прием ряда лекарственных препаратов).
Если у пациентки имеются симптомы и признаки эстрогенной недостаточности (например, приливы, ночная потливость, сухость и атрофия слизистой влагалища), прежде всего следует исключить первичную недостаточность яичников и состояния, которые вызывают функциональную гипоталамическую аменорею.
Если у пациентки галакторея, следует исключить состояния, приводящие к гиперпролактинемии (например, гипофизарную дисфункцию, прием ряда лекарственных препаратов).
