Отсутствие менструаций называется аменореей.
Аменорея является нормальным состоянием в следующих обстоятельствах:
До полового созревания
Во время беременности
Во время кормления грудью
После наступления менопаузы
В других случаях она может быть первым симптомом серьезного расстройства.
Аменорея может сопровождаться другими симптомами, в зависимости от причины возникновения. Например, у женщин могут развиваться мужские половые признаки (вирилизация), такие, как избыточное количество волос на теле (гирсутизм Волосатость У мужчин количество волос на теле сильно варьируется (см. также Общие сведения о росте волос), но лишь немногие мужчины испытывают беспокойство по поводу избытка волос и обращаются к врачу.... Прочитайте дополнительные сведения ), понижение тембра голоса и увеличение мышечной массы. У них могут быть головные боли, нарушение зрения и снижение полового влечения. Им может быть трудно забеременеть.
У большинства женщин с аменореей яичники не высвобождают яйцеклетку. Такие женщины не могут забеременеть.
Если аменорея продолжается в течение длительного времени, могут развиваться проблемы, аналогичные проблемам, связанным с менопаузой Менопауза Менопауза — это полное прекращение менструаций и, следовательно, фертильности. За несколько лет до наступления менопаузы и сразу после ее наступления уровень эстрогена колеблется в широких пределах... Прочитайте дополнительные сведения . Они включают приливы, сухость влагалища, снижение плотности костной ткани (остеопороз остеопороз. Остеопороз — состояние, при котором снижение плотности костей приводит к уменьшению их прочности, при этом риск переломов возрастает. Старение, недостаток эстрогенов, низкое поступление витамина... Прочитайте дополнительные сведения ) и повышенный риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Такие проблемы возникают, поскольку у женщин с аменореей низкий уровень эстрогена.
Виды аменореи
Существует два основных вида аменореи:
Первичным: менструации не начались.
Вторичным: менструации начались, но затем прекратились.
Обычно, если менструация еще не началась, девушки не проходят через период полового созревания, и, таким образом, вторичные половые признаки, такие, как молочные железы и волосы на лобке, нормально не развиваются.
Если у женщин уже были менструации, которые затем прекратились, они могут страдать от вторичной аменореи. Вторичная аменорея является гораздо более распространенной, чем первичная.
Гормоны и менструация
Менструации регулируются сложной гормональной системой Общие сведения о женской репродуктивной системе . Каждый месяц эта система в определенной последовательности вырабатывает гормоны, чтобы подготовить организм, в частности матку, к беременности. Когда эта система работает нормально, и беременность не наступает, последовательность заканчивается тем, что матка отторгает слизистую оболочку, и начинается менструация Менструальный цикл Менструация — это отслаивание слизистой оболочки матки (эндометрия), сопровождающееся кровотечением. Она происходит с цикличностью приблизительно один раз в месяц на протяжении всего репродуктивного... Прочитайте дополнительные сведения . Гормоны в этой системе вырабатываются следующими железами:
Гипоталамус (часть головного мозга, помогающая контролировать гипофиз)
Гипофиз может вырабатывать лютеинизирующий гормон или фолликулостимулирующий гормон
Яичники, которые продуцируют эстроген ипрогестерон
Другие гормоны, такие, как гормоны щитовидной железы и пролактин (вырабатывается гипофизом), могут влиять на менструальный цикл.
Причины аменореи
Условия, при которых может развиваться аменорея, включают в себя наличие гормональных нарушений, врожденных пороков, генетических заболеваний, а также прием лекарственных препаратов или запрещенных наркотиков.
Наиболее частая причина отсутствия менструаций у женщин, которые не беременны или не кормят грудью:
Нарушение функции той или иной части гормональной системы (гипоталамус, гипофиз и яичники)
При нарушении функции этой системы яичники не высвобождают яйцеклетку. Развивающийся в результате тип аменореи называется овуляторной дисфункцией.
Аменорея также может быть результатом нарушений, которые затрагивают матку, шейку матки и влагалище.
Реже гормональная система работает нормально, но существует другая проблема, предотвращающая появление менструации. Например, менструальное кровотечение может не начаться из-за рубцевания матки (синдром Ашермана), из-за сужения шейки матки (стеноз цервикального канала) или из-за врожденного дефекта, который блокирует выход менструальной крови из влагалища.
Какие причины являются наиболее распространенными, зависит от того, является ли аменорея первичной или вторичной.
Первичная аменорея
Расстройства, которые вызывают первичную аменорею, встречаются относительно редко, но наиболее распространенными являются
Генетические заболевания
Врожденный дефект половых органов, который блокирует поток менструальной крови (например, неперфорированная девственная плева неперфорированная девственная плева; Врожденные пороки половых органов могут затрагивать пенис, мошонку или яички у мальчиков, влагалище и половые губы у девочек. Иногда половые органы не являются четко мужскими или женскими (двойные)... Прочитайте дополнительные сведения )
Генетические расстройства включают:
Чрезмерную выработку мужских половых гормонов надпочечниками (врожденная гиперплазия коры надпочечников Врожденная гиперплазия надпочечников Врожденные пороки половых органов могут затрагивать пенис, мошонку или яички у мальчиков, влагалище и половые губы у девочек. Иногда половые органы не являются четко мужскими или женскими (двойные)... Прочитайте дополнительные сведения )
Патология половых органов Врожденные пороки половых органов Врожденные пороки половых органов могут затрагивать пенис, мошонку или яички у мальчиков, влагалище и половые губы у девочек. Иногда половые органы не являются четко мужскими или женскими (двойные)... Прочитайте дополнительные сведения , при которой они имеют двоякое строение — не являются ни мужскими, ни женскими (псевдогермафродитизм или истинный гермафродитизм)
Патология, при которой у женщины имеется Y-хромосома (которая обычно встречается только у мужчин).
Генетические заболевания и врожденные дефекты, которые вызывают первичную аменорею, могут остаться незамеченными до наступления половой зрелости. Эти заболевания вызывают только первичную аменорею, но не вторичную.
Иногда половое созревание задерживается у девочек, которые не имеют расстройств, и нормальные менструации просто начинаются в более позднем возрасте. Такая задержка полового созревания Задержка полового созревания Задержка полового развития определяется как отсутствие наступления полового созревания в ожидаемое время. Чаще всего, дети просто развиваются позже, чем их сверстники, но в конечном итоге развиваются... Прочитайте дополнительные сведения может быть наследственной.
Вторичная аменорея
Ее наиболее распространенными причинами являются:
беременность;
Грудное вскармливание
нарушение функции гипоталамуса;
Синдром поликистозных яичников Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Синдром поликистозных яичников характеризуется нерегулярными менструациями или их отсутствием, а также часто ожирением или симптомами, вызванными высоким уровнем мужских половых гормонов (андрогенов)... Прочитайте дополнительные сведения
преждевременная менопауза Преждевременная менопауза Преждевременная менопауза — это полное прекращение менструаций до 40 лет. Это происходит потому, что яичники больше не высвобождают яйцеклетки (овуляция) регулярно и прекращают вырабатывать... Прочитайте дополнительные сведения (первичная яичниковая недостаточность);
нарушение функции гипофиза или щитовидной железы;
использование некоторых лекарственных препаратов, например, противозачаточных таблеток (пероральных контрацептивов), антидепрессантов или нейролептиков.
Беременность является наиболее распространенной причиной аменореи среди женщин детородного возраста.
Нарушение функции гипоталамуса может объясняться различными причинами:
Функция гипоталамуса может быть нарушена по нескольким причинам. Стресс или чрезмерные физические нагрузки (как у профессиональных спортсменов, особенно у женщин, которые занимаются видами спорта, требующими поддержания низкой массы тела).
Плохое питание (которое может иметь место у женщин с нарушением пищевого поведения Общие сведения о нарушениях пищевого поведения Нарушения пищевого поведения включают расстройство приема пищи или поведения, связанного с приемом пищи, обычно включая: Изменения в том, что и в каком количестве человек кушает Меры, которые... Прочитайте дополнительные сведения или с существенной потерей массы тела)
Психические расстройства (например, депрессия Депрессия Короткое обсуждение длительного расстройства горя. Депрессия — это чувство печали и/или сниженный интерес или удовольствие от деятельности, которые становятся нарушением, если достаточно интенсивны... Прочитайте дополнительные сведения или обсессивно-компульсивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется обсессиями, компульсиями или и тем, и другим. Обсессии — это повторяющиеся, настойчивые, нежелательные, вызывающие тревогу, навязчивые идеи... Прочитайте дополнительные сведения )
лучевая терапия головного мозга или травма головного мозга.
Нарушение функции гипофиза может возникнуть по следующим причинам
Он повреждается при заболевании (например, при опухоли) или травме головы.
Высокие уровни пролактина.
Антидепрессанты, нейролептики, оральные контрацептивы (иногда) и некоторые другие лекарственные препараты, а также опухоль гипофиза и некоторые другие заболевания могут вызвать повышение уровня пролактина.
Щитовидная железа может быть причиной аменореи, если ее функция снижена (это называется гипотиреозом Гипотиреоз Гипотиреоз — пониженная активность щитовидной железы, которая приводит к нарушенной выработке гормонов щитовидной железы и замедлению жизненно важных функций организма. У пациента появляется... Прочитайте дополнительные сведения ) или повышена (это называется гипертиреозом Гипертиреоз Гипертиреоз — это повышенная активность щитовидной железы, которая приводит к высокому уровню гормонов щитовидной железы и ускорению жизненно важных функций организма. Базедова болезнь является... Прочитайте дополнительные сведения ).
Менее распространенные причины вторичной аменореи включают хронические заболевания (особенно легких, желудочно-кишечного тракта, крови, почек или печени), некоторые аутоиммунные расстройства, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию, лучевую терапию, травмы головы, пузырный занос (разрастание ткани плаценты), синдром Кушинга и нарушение функции надпочечников. Рубцевание матки (обычно из-за инфекции или хирургического вмешательства), полипы и фибромы могут также вызвать вторичную аменорею.
Генетические расстройства, в том числе синдром ломкой Х-хромосомы Синдром ломкой Х-хромосомы Синдром ломкой Х-хромосомы — это генетическая аномалия в X-хромосоме, которая приводит к умственной отсталости и поведенческим проблемам. Хромосомы — это структуры внутри клеток, которые содержат... Прочитайте дополнительные сведения , могут вызвать раннее прекращение менструальной функции (преждевременную менопаузу Преждевременная менопауза Преждевременная менопауза — это полное прекращение менструаций до 40 лет. Это происходит потому, что яичники больше не высвобождают яйцеклетки (овуляция) регулярно и прекращают вырабатывать... Прочитайте дополнительные сведения ).
Обследование при аменорее
Врач определяет, является ли аменорея первичной или вторичной. Эта информация может помочь ему установить причину.
Настораживающие признаки
Некоторые симптомы у девочек и женщин с аменореей являются причиной для беспокойства:
Развитие мужских половых признаков, таких, как избыточное количество волос на теле, понижение тембра голоса и увеличение мышечной массы
нарушения зрения;
Нарушение чувства обоняния (что может являться симптомом синдрома Каллмана Синдром Каллмана Гипогонадизм — это недостаточная выработка тестостерона и/или спермы у мужчин. Гипогонадизм возникает при нарушениях в яичках или в гипофизе или гипоталамусе (которые подают сигнал яичкам продуцировать... Прочитайте дополнительные сведения )
Молочные выделения из соска Выделения из соска Жидкость, которая выделяется из одного или обоих сосков, называется выделениями из соска. Каждая молочная железа имеет несколько (от 15 до 20) молочных протоков. Выделения могут появляться из... Прочитайте дополнительные сведения , которые возникают спонтанно (то есть без сжатия или стимуляции соска иным способом)
Значительное изменение массы тела
Когда обратиться к врачу
Девочкам следует обратиться к врачу в течение нескольких недель, если
у них отсутствуют признаки полового созревания (такие, как развитие молочных желез или скачок роста) в возрасте 13 лет;
Менструации не начались в течение 3 лет после начала развития молочных желез.
менструации не начались к 15 годам у девочек, которые нормально растут и имеют вторичные половые характеристики.
Такие девочки могут страдать первичной аменореей.
Если у девочек или женщин детородного возраста были менструации, а затем прекратились, они должны обратиться к врачу в следующих случаях:
Не наступили 3 менструации подряд;
Менее 9 менструаций в год;
График менструаций резко изменился.
Такие женщины могут страдать вторичной аменореей. Врачи всегда проводят тест на беременность при обследовании женщин по поводу вторичной аменореи. Женщины могут пожелать провести тест на беременность дома, перед посещением врача.
Что делает врач
Сначала врач расспрашивает о медицинском анамнезе, в том числе об анамнезе менструаций. Затем проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и проведения физикального обследования часто позволяют предположить причину аменореи и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу ).
Что касается анамнеза менструаций, врач определяет, является ли аменорея первичной или вторичной, спрашивая у пациентки, были ли у нее когда-нибудь менструации. Если были, то врач спросит, в каком возрасте начались менструации, а также когда была последняя менструация. Пациентку также попросят описать менструации:
сколько дней они длились;
как часто они происходили
были ли они когда-либо регулярными
насколько регулярно они возникали в течение последних 3–12 месяцев;
насколько они были обильными
были ли молочные железы болезненными и наблюдались ли перепады настроения, связанные с менструациями
Если у девочки никогда не было менструации, врач спрашивает
началось ли развитие молочных желез, и если да, то в каком возрасте;
был ли у нее скачок роста и если да, то в каком возрасте;
появилось ли оволосение на лобке и в подмышечной области (признаки полового созревания), и если да, то в каком возрасте;
Были ли нарушения менструальной функции у любого другого члена семьи
Эта информация позволяет врачу исключить некоторые причины. Информация о задержке полового созревания и генетических нарушениях у родственников может помочь врачу определить, является ли причиной генетическое заболевание.
Врачи расспрашивают о других симптомах, которые могут указывать на причину, а также об приеме лекарственных препаратов (включая рецептурные и безрецептурные препараты, пищевые добавки и опиоиды), физических нагрузках, привычках питания и других факторах, которые могут вызывать аменорею.
Во время медицинского осмотра врач определяет, развились ли вторичные половые признаки. Выполняется осмотр молочных желез. Для определения того, нормально ли развиваются половые органы, и для проверки наличия отклонений в половых органах, проводится обследование органов малого таза Обследование органов малого таза Для гинекологических консультаций женщине следует выбрать врача, с которым она не стесняется обсуждать такие деликатные темы, как секс, предохранение от беременности, беременность и проблемы... Прочитайте дополнительные сведения .
Врач также проверяет наличие симптомов, которые могут указывать на причину, таких как
Молочные выделения из обоих сосков: Возможные причины включают нарушения функции гипофиза и прием лекарственных препаратов, повышающих уровень пролактина (гормона, который стимулирует выработку молока).
Головные боли, потеря слуха и частичная потеря зрения или двоение в глазах: Возможные причины включают опухоли гипофиза или гипоталамуса.
Развитие мужских половых признаков, таких, как избыточное количество волос на теле, понижение тембра голоса и увеличение мышечной массы: Возможные причины включают синдром поликистозных яичников Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Синдром поликистозных яичников характеризуется нерегулярными менструациями или их отсутствием, а также часто ожирением или симптомами, вызванными высоким уровнем мужских половых гормонов (андрогенов)... Прочитайте дополнительные сведения , опухоли, которые вырабатывают мужские половые гормоны, а также использование лекарственных препаратов, таких, как синтетические мужские половые гормоны (андрогены), антидепрессанты или высокие дозы синтетических женских половых гормонов, называемых «прогестины».
Приливы, сухость влагалища и ночная потливость: Возможные причины включают преждевременную менопаузу Преждевременная менопауза Преждевременная менопауза — это полное прекращение менструаций до 40 лет. Это происходит потому, что яичники больше не высвобождают яйцеклетки (овуляция) регулярно и прекращают вырабатывать... Прочитайте дополнительные сведения , заболевание, нарушающее функцию яичников, лучевую терапию и использование химиотерапевтических лекарственных препаратов.
Дрожь (тремор) с потерей массы тела или вялость с набором массы тела: Эти симптомы свидетельствуют о заболевании щитовидной железы Общие сведения о щитовидной железе Щитовидная железа имеет достаточно небольшой размер — около 5 сантиметров — и находится непосредственно под кожей шеи ниже кадыка. Две половины (доли) железы соединяются в середине (в перешейке)... Прочитайте дополнительные сведения .
Эрозия зубной эмали, увеличение слюнных желез, расположенных в щеках (околоушных желез), и воспаление пищевода. Эти симптомы указывают на нарушение пищевого поведения, например, нейрогенную анорексию Нейрогенная анорексия Нейрогенная анорексия — это нарушение пищевого поведения, которое характеризуется постоянным стремлением к похудению, искаженным представлением о своем теле, чрезмерной боязнью ожирения, ограничением... Прочитайте дополнительные сведения .
Проведение анализов
У девочек или женщин детородного возраста могут проводиться следующие исследования:
Тест на беременность
Анализы крови для измерения уровня гормонов
Визуализирующее исследование или процедура для обследования репродуктивной системы (например, ультразвуковое исследование или гистероскопия)
Иногда применение гормональных препаратов для определения того, вызывают ли они менструацию
Анализ на беременность иногда выполняется даже у девочек, у которых не было менструации или которые сообщили об отсутствии половой жизни. Если беременность исключена, то на основании результатов обследований и предполагаемой причины проводятся другие обследования.
Если у девочки ранее не было менструации (первичная аменорея), и у нее нормально развиты вторичные половые признаки, обследование начинается анализов крови на гормоны, физикального обследования и ультразвукового исследования для проверки на наличие врожденных пороков, которые могут блокировать отток менструальной крови из матки. Если врожденные пороки необычны или затруднено их выявление, может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ).
Обследования обычно проводятся в определенном порядке, и в процессе определяются или исключаются причины. Если симптомы свидетельствуют о наличии специфического расстройства, в первую очередь необходимо провести обследования для выявления этого расстройства. Например, если у пациентки наблюдаются головные боли и нарушение зрения, для выявления наличия опухоли гипофиза выполняется МРТ головного мозга. Необходимость дополнительных обследований зависит от результатов предыдущих обследований. Стандартные обследования включают
Анализы крови для определения уровня некоторых гормонов, в том числе пролактина (для выявления его высокого уровня, который может препятствовать менструациям), гормона щитовидной железы (для выявления заболеваний щитовидной железы), фолликулостимулирующего гормона (для выявления нарушений функций гипофиза или гипоталамуса) и мужских половых гормонов (для выявления нарушений, которые стимулируют развитие мужских половых признаков)
Визуализирующие методы исследования органов брюшной полости и малого таза для выявления опухоли в яичниках или надпочечниках (обычно с использованием ультразвукового исследования, но иногда и компьютерной томографии [КТ] или МРТ)
Изучение хромосом в образце ткани (например, крови) для выявления генетических заболеваний
Процедура осмотра матки и фаллопиевых труб изнутри (гистероскопия Гистероскопия Иногда врачи рекомендуют скрининг-тесты, помогающие обнаружить бессимптомные заболевания. Если у женщины есть симптомы, связанные с репродуктивной системой (гинекологические симптомы), могут... Прочитайте дополнительные сведения или гистеросальпингография Гистеросальпингография Иногда врачи рекомендуют скрининг-тесты, помогающие обнаружить бессимптомные заболевания. Если у женщины есть симптомы, связанные с репродуктивной системой (гинекологические симптомы), могут... Прочитайте дополнительные сведения ) и выявления препятствий в этих органах, а также других аномалий
Применение гормонов (эстрогена и прогестина или прогестерона), чтобы попытаться вызвать менструальные кровотечения
Для проведения гистероскопии врач вводит эндоскоп через влагалище и шейку матки в полость матки для визуализации матки изнутри. Эту процедуру можно выполнять в кабинете врача или в больнице в качестве амбулаторной процедуры.
Для выполнения гистеросальпингографии делаются рентгеновские снимки после введения вещества, которое можно увидеть на рентгенограмме (рентгеноконтрастное вещество), через шейку матки в матку и фаллопиевы трубы. Гистеросальпингография обычно выполняется как амбулаторная процедура в рентгенографическом кабинете больницы.
Иногда назначают гормоны (прогестин или эстроген в сочетании с прогестином) внутрь, чтобы попытаться спровоцировать менструальное кровотечение. Если гормоны вызывают менструальное кровотечение, причиной может быть нарушение функции гормональной системы, которая контролирует менструальные циклы или преждевременную менопаузу. Если гормоны не вызывают кровотечение, причиной может быть патология матки или структурные аномалии, предотвращающие вытекание менструальной крови.
Лечение аменореи
Когда аменорея является результатом конкретного заболевания, то, по возможности, проводится лечение данного заболевания. После курса такого лечения менструации иногда возобновляются. Например, если у женщины имеется гормональное заболевание, которое можно вылечить, такое как недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз — пониженная активность щитовидной железы, которая приводит к нарушенной выработке гормонов щитовидной железы и замедлению жизненно важных функций организма. У пациента появляется... Прочитайте дополнительные сведения ), или патология, которая блокирует отток менструальной крови и которую можно устранить хирургическим путем, менструации обычно возобновляются.
Если менструации у девочки еще не начались, и все результаты анализов в норме, ей необходимо приходить на прием к врачу каждые 3–6 месяцев для проверки полового созревания. Ей могут прописать лекарственный препарат прогестин и иногда эстроген, чтобы у нее начались менструации, а также для стимулирования развития вторичных половых признаков, таких, как молочные железы.
Проблемы, связанные с аменореей, могут потребовать лечения, такого как
Трудности с зачатием (бесплодие): если беременность желательна, может потребоваться прием гормональных препаратов для стимуляции высвобождения яйцеклетки Лечение У женщин может быть бесплодие, если яичники не высвобождают яйцеклетку каждый месяц, как это обычно происходит во время менструального цикла. Проблемы с овуляцией могут быть следствием дисфункции... Прочитайте дополнительные сведения (овуляции).
Симптомы и долгосрочные эффекты дефицита эстрогена, такие как снижение плотности костной ткани (остеопороз остеопороз. Остеопороз — состояние, при котором снижение плотности костей приводит к уменьшению их прочности, при этом риск переломов возрастает. Старение, недостаток эстрогенов, низкое поступление витамина... Прочитайте дополнительные сведения ), сухость влагалища и повышенный риск заболеваний сердца и кровеносных сосудов: может быть рассмотрен вариант назначения гормональных препаратов (гормональная терапия менопаузы или гормонозаместительная терапия).
Избыток волос на теле Лечение У мужчин количество волос на теле сильно варьируется (см. также Общие сведения о росте волос), но лишь немногие мужчины испытывают беспокойство по поводу избытка волос и обращаются к врачу.... Прочитайте дополнительные сведения : может помочь лечение заболевания, вызвавшего аменорею, или использование различных методов удаления волос.
Влияние дефицита эстрогена можно свести к минимуму, принимая витамин D, потребляя больше кальция в рационе питания или в пищевых добавках, а также принимая лекарственные препараты, включая гормональную терапию и лекарственные препараты, предотвращающие потерю костной ткани, такие как бисфосфонаты Лекарственные средства или деносумаб.
В редких случаях у девочек присутствует генетическое заболевание, которое вызывает проблемы с гормональной функцией. Генетические заболевания, такие, как синдром Тернера Синдром Тернера Синдром Тернера — аномалия половых хромосом, при которой девочки рождаются с одной из двух хромосом Х, а вторая частично или полностью отсутствует. Синдром Тернера вызывается делецией части... Прочитайте дополнительные сведения , неизлечимы. Если у женщины имеется Y-хромосома, врачи рекомендуют хирургическое удаление обоих яичников, поскольку наличие Y-хромосомы увеличивает риск герминогенного рака яичников Рак яичников, фаллопиевых труб и брюшины . Герминогенный рак яичников возникает из клеток, продуцирующих плодное яйцо (герминогенных клеток) в яичнике.
Ключевые моменты
Различные заболевания могут нарушить сложную гормональную систему, которая регулирует менструальный цикл, в результате чего менструации прекращаются.
Различается первичная аменорея (менструации не начались) и вторичная аменорея (менструации начались, но потом прекратились).
Первым анализом обычно является тест на беременность.
Если женщина не беременна, для определения причины аменореи обычно необходимо выполнение других обследований.
Проблемы, связанные с аменореей (например, низкий уровень эстрогена) также могут потребовать лечения для предупреждения проблем со здоровьем, таких как переломы из-за снижения минеральной плотности костной ткани (остеопороз), в будущем.