Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Нарушение памяти

Авторы:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Нарушение памяти представляет собой частые жалобы при первичном осмотре пациента. Оно чаще всего встречается у пожилых людей, но может встречаться и в молодом возрасте. Иногда на нарушение памяти в большей степени обращают внимание родственники пациента, чем он сам (обычно у пожилых людей, часто при деменции).

Врачи и пациенты часто обеспокоены тем, что снижение памяти свидетельствует о развивающейся деменции. Это опасение основано на общем представлении о том, что обычно первым симптомом деменции является ухудшение памяти. Однако в большинстве случаев снижение памяти не сопряжено с началом деменции.

Наиболее частые и самые ранние жалобы на потерю памяти обычно включают:

  • Затруднение при вспоминании имен, мест, где лежат ключи от машины и другие часто используемые предметы

По мере нарастания расстройства памяти пациенты могут забывать оплачивать счета или пропускать назначенные встречи. Тяжелые нарушения памяти могут быть опасными, если пациенты забывают выключить плиту, закрыть дом на ключ или упускают из вида ребенка, за которым они должны следить. В зависимости от причины нарушения памяти могут выявляться и другие симптомы, такие как депрессия, спутанность сознания, изменения личности, сложности при выполнении повседневной деятельности.

Этиология

Наиболее частыми причинами потери памяти (см. таблицу Характеристики наиболее распространенных причин потери памяти [Characteristics of Common Causes of Memory Loss]) являются

  • Нарушения памяти, ассоциированные с возрастом (наиболее частая причина)

  • Умеренные когнитивные нарушения

  • Деменция

  • Депрессия

Возрастное нарушение памяти означает ухудшение памяти при старении. Людям с этим заболеванием становится сложно запомнить новую информацию (например, имя нового соседа, новый компьютерный пароль), а также изучить новую сложную информацию и задачи (например, рабочие процедуры, компьютерные программы). Нарушение памяти, связанное с возрастом, приводит к забывчивости, возникающей время от времени (например, потеря ключей от машины), или к замешательству. Тем не менее умственные способности не страдают. При наличии достаточного времени для обдумывания и ответа на вопросы, пациент в таком состоянии, как правило, справляется с заданием, что указывает на сохранность памяти и когнитивных функций.

У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями имеется истинное снижение памяти, в отличие от замедления вспоминания при относительно сохранной памяти у пациентов того же возраста без когнитивных нарушений. Умеренные когнитивные нарушения поначалу имеют тенденцию к нарушению кратковременной (так называемой эпизодической) памяти. Пациентам сложно вспомнить содержание недавнего разговора, место, где лежат часто используемые предметы, они забывают о назначенных встречах. Однако память на отдаленные события обычно остается интактной, и внимание также не страдает (так называемая рабочая память – пациенты могут воспроизвести список каких-либо предметов и выполнить простые вычисления). Определение умеренных когнитивных нарушений находится в разработке; в настоящее время умеренными когнитивными нарушениями считаются нарушение памяти и/или других когнитивных функций, которое выражено не настолько сильно, что затрудняет повседневную активность. Примерно у 50% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями деменция развивается в течение 3 лет.

У пациентов с деменцией отмечается потеря памяти в сочетании с когнитивными нарушениями и расстройствами поведения. Например, они могут испытывать трудности при подборе слов и/или назывании предметов (афазия), выполнении ранее изученных движений (апраксия) или планировании и организации повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и оплата счетов (нарушение исполнительной деятельности). Может измениться личность пациента – так, например, может появиться нехарактерная ранее для человека раздражительность, беспокойство, возбуждение и/или несговорчивость.

Депрессия часто встречается у пациентов с деменцией. Тем не менее, депрессия сама по себе может вызывать потерю памяти, имитирующую деменцию (псевдодеменция). У таких пациентов обычно наблюдаются и другие признаки депрессии.

Делирий является острым психозом, который может быть вызван тяжелой инфекцией, приемом препаратов (побочное действие) или, наоборот, их отменой. У пациентов с делирием имеется расстройство памяти, однако главной причиной такого состояния являются тяжелые общие изменения (прежде всего, нарушение внимания) и когнитивная дисфункция, а не потеря памяти.

Таблица
icon

Частые причины нарушения памяти

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Возрастное нарушение памяти

Забывчивость, появляющаяся время от времени (например, забывание имен или места, где лежат ключи от машины) без других нарушений памяти

Нет нарушения когнитивных функций

Клиническая оценка

умеренные когнитивные нарушения

Нарушение памяти

Повседневная активность не нарушена

Другие когнитивные функции не нарушены

Клиническая оценка

Иногда показано нейропсихиатрическое тестирование

Нарушение памяти

Нарушение повседневной активности (например, нарушение ориентировки в знакомой местности, затруднения при выполнении привычной профессиональной деятельности)

Нарушение как минимум 1 когнитивной функции:

  • Нарушение мышления и решения сложных задач (исполнительная функция) и неспособность здраво рассуждать (например, пациент не в состоянии управлять банковским счетом, принимает неудовлетворительные финансовые решения)

  • Афазия (нарушение речи) - затруднение при подборе слов и/или назывании предметов

  • Дисфункция зрительно-пространственной ориентации (например, невозможность узнавать лица или обычные объекты)

  • Личностные и поведенческие изменения (например, подозрительность, беспокойство, возбуждение)

Клиническая оценка

Иногда показано нейропсихиатрическое тестирование

Для определения причин: проводят МРТ или КТ, люмбальную пункцию, анализы крови

Нарушение памяти коррелирует с тяжестью нарушения настроения

Иногда - нарушение сна, снижение аппетита, заторможенность

Часто встречается у пациентов с деменцией, умеренными когнитивными нарушениями или при возрастных нарушениях памяти

Клиническая оценка

Применение лекарственных препаратов (например, антихолинергические препараты, антидепрессанты, опиоиды, психоактивные или седативные препараты)

Применение лекарственного препарата, способного вызвать нарушение памяти

Часто - недавнее начало лечения, повышение дозы препарата или замедление вывода препарата (например, при нарушении функции печени или почек)

Обычно препарат отменяется или назначается другой

К менее распространенным причинам потери памяти, которые могут быть устранены при помощь лечения, относятся следующие:

Другие расстройства только частично обратимы. Они включают:

Обследование

Первоочередным при исследовании причин потери памяти является

  • Для распознавания делирия, который нуждается в неотложном лечении

Затем оценка сфокусирована на дифференциации небольшого количества случаев умеренных когнитивных нарушений с ранней деменцией и чаще встречающегося возрастного нарушения памяти или обычной забывчивостью в пределах нормы.

Полноеобследование для выявления деменции обычно требует больше времени, чем 20–30 минут, отведенных для амбулаторного приема.

Анамнез

По возможности, анамнез следует собирать по отдельности у пациента и у членов его семьи. Пациенты с когнитивными нарушениями не всегда могут сообщить подробные и точные сведения, а родственники могут испытывать сложности при беспристрастном изложении анамнеза в присутствии пациента.

Анамнез заболевания должен включать в себя описание конкретных типов нарушения памяти (например, забывание слов или имен, случаи, когда пациент терялся) и время их появления, степень тяжести и прогрессирование. Следует определить, насколько эти симптомы нарушают повседневную активность на работе и дома. Важно уточнить наличие изменений речи, приема пищи, сна и настроения.

При исследовании органов и систем необходимо выявлять неврологические симптомы, которые могут указывать на специфический тип деменции, они включают следующие:

Медицинский анамнез должен включать в себя сведения о перенесенных заболеваниях и полную информацию о препаратах (как отпускаемых по рецепту, так и безрецептурных), которые получал пациент.

Семейный и социальный анамнез должен включать в себя сведения об исходном уровне интеллекта пациента, его образовании, работе и социальном функционировании. Отмечается текущее и перенесенное ранее злоупотребление психоактивными веществами. Необходимо выяснить, имеется ли семейный анамнез деменции или ранних когнитивных нарушений.

Объективное обследование

Помимо общего физикального обследования проводится полный неврологический осмотр с подробной оценкой психического статуса.

Оценка психического статуса включает в себя выполнение пациентом определенных инструкций с целью проверить следующие аспекты:

  • Ориентированность (пациента просят назвать свое имя, дату и место, в котором он находится)

  • Внимание и собранность (например, пациента просят повторить несколько слов, сделать простые вычисления, произнести наоборот слово «земля»)

  • Краткосрочная память (например, пациента просят запомнить и воспроизвести через 5, 10 и 30 мин список из нескольких слов)

  • Долгосрочная память (например, ответить на вопросы о далеком прошлом)

  • Речь (например, назвать обычные предметы)

  • Праксис и исполнительные действия (например, выполнить действие, состоящее из нескольких этапов)

  • Конструктивный праксис (например, скопировать рисунок или нарисовать часы)

Для оценки этих аспектов могут использоваться различные шкалы. Чаще всего с этой целью используется Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), по которой для оценки пациента требуется около 7 минут.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Нарушение повседневной активности

  • Снижение внимания или измененное сознание

  • Симптомы депрессии (например, снижение аппетита, заторможенность, суицидальные мысли)

Интерпретация результатов

Наличие фактического снижения памяти и нарушение повседневной активности и других когнитивных функций позволяет отделить возрастные нарушения памяти от умеренных когнитивных нарушений и деменции.

Нарушения настроения выявляются у пациентов с депрессией, но также могут встречаться у пациентов с деменцией или умеренными когнитивными нарушениями. Таким образом, дифференцировать депрессию от деменции может быть сложной задачей до тех пор, пока нарушения памяти не станут более выраженными или не разовьются другие неврологические нарушения (например, афазия, агнозия, апраксия).

Снижение внимания позволяет отличить делирий от ранних стадий деменции. У большинства пациентов с делирием снижение памяти не является ведущим симптомом. Тем не менее, необходимо исключить делирий до постановки диагноза деменции.

Особенно полезной информацией является то, как пациент обратился за медицинской помощью. Если пациент просит о назначении медицинского обследования из-за того, что его стала беспокоить забывчивость, то возрастное снижение памяти - наиболее вероятная причина. Если член семьи инициирует медицинское обследование для пациента, который обеспокоен потерей памяти значительно меньше, чем его семья, то в таком случае деменция гораздо более вероятна, чем тогда, когда пациент сам инициирует обследование.

Обследование

Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Тем не менее, на результаты любого краткого исследования психического статуса влияет уровень интеллекта и образования пациента, поэтому такие тесты не очень точны. Так, пациенты с высоким уровнем образования могут набрать завышенное количество баллов, а у лиц с низким уровнем образования оно может быть заниженными.

Если диагноз неясен, следует провести формальное нейропсихологическое тестирование, результаты которого обладают высокой диагностической точностью.

Если возможной причиной нарушений является применение лекарственного препарата, то он может быть отменен или пациенту можно назначить другой препарат.

У пациентов с депрессией лечение последней может облегчить дифференциальный диагноз между депрессией и умеренными когнитивными нарушениями.

Если у пациента имеется неврологическая симптоматика (например, парез, нарушение походки, непроизвольные движения), то необходимо провести МРТ или КТ.

У большинства пациентов для исключения дефицита витамина B12 и нарушения функции щитовидной железы необходимо провести оценку концентрации витамина B12 в сыворотке, тем самым исключив обратимые причины нарушения памяти.

Если у пациента выявлен делирий или деменция, то для уточнения их причин необходимо дальнейшее обследование.

Лечение

Пациентам с возрастными нарушениями памяти необходима поддержка. Некоторые общие оздоровительные мероприятия часто рекомендуют для поддержания функций и, возможно, снижения риска развития деменции.

Пациенты с депрессиейнуждаются в лекарственной терапии и/или психотерапии.

Пациентам с нарушениями памяти и симптомами депрессии показаны неантихолинергические антидепрессанты, предпочтительно – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. По мере устранения депрессии отмечается тенденция к нивелированию расстройства памяти.

Делирий необходимо лечить в соответствии с его причиной.

В редких случаях деменцияподдается обратному развитию с помощью специфической терапии (например, введение препаратов витамина B12, терапия гормонами щитовидной железы, шунтирование при нормотензивной гидроцефалии).

Остальные пациенты с нарушением памяти получают поддерживающее лечение.

Общие мероприятия

Для пациентов, которые беспокоятся о потере памяти, может быть рекомендовано следующее:

  • Регулярные физические упражнения

  • Здоровая диета с большим количеством фруктов и овощей

  • Адекватный сон

  • Не курить

  • Только умеренное употребление алкоголя

  • Участие в социальной и стимулирующей интеллект деятельности

  • Регулярные объективные обследования

  • Борьба со стрессом

  • Предотвращение черепно-мозговых травм

Эти меры наряду с контролем артериального давления, уровня холестерина и уровня глюкозы в плазме крови также, как правило, снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что эти меры могут снизить риск развития деменции, но этот эффект не был доказан.

Некоторые эксперты рекомендуют

  • Освоение нового навыка (например, нового языка, нового музыкального инструмента)

  • Выполнение умственных упражнений (например, запоминание текстов; выполнение головоломок с поиском слов; игра в шахматы, бридж или другие игры, в которых используется стратегия)

  • Чтение

  • Работу на компьютере

  • Рукоделие (например, вязание, вышивание)

Эти виды деятельности могут помочь сохранить или улучшить когнитивные функции, возможно, потому, что они укрепляют межнейронные связи и способствуют формированию новые связей.

Безопасность пациента

Специалисты по реабилитации и физиотерапии могут оценить дом пациента с нарушением памяти на предмет безопасности с целью предотвратить падения и другие инциденты. Может потребоваться предпринять меры безопасности (например, спрятать ножи, отключить плиту, убрать автомобиль и ключи от него). В некоторых странах требуется уведомлять регуляторные органы по надзору за дорожным движением о пациентах с деменцией. Если пациенты не находят дорогу, можно использовать систему слежения или зарегистрировать их в программе "Безопасное возвращение". Информация предоставлена Ассоциацией по борьбе с болезнью Альцгеймера (Safe Return program).

В конце концов, может быть показано предоставление посторонней помощи (например, домработницы, оказание медико-социальной помощи на дому) или смена окружающей обстановки (например, жилое помещение без лестниц, дом престарелых, учреждение с квалифицированным сестринским уходом).

Меры по изменению окружающей среды

Природоохранные меры могут помочь пациентам с деменцией.

Пациенты с деменцией более комфортно чувствуют себя в привычном окружении, в обстановке, помогающей сориентироваться (наличие больших календарей и часов), в ярком и жизнерадостном окружении и при условии регулярной активности. Комната пациента должна содержать источники сенсорной стимуляции (например, радио, телевизор, ночник).

Медицинский персонал в учреждениях по уходу должен иметь большой бейдж с именем и повторно представляться пациенту при необходимости. Изменения в обстановке, заведенном порядке или окружении пациента необходимо тщательно и просто объяснить пациенту, избегая при этом лишних процедур.

Частые визиты медицинского персонала и знакомых людей поддерживают пациентов в социально адаптированном состоянии. Активность помогает пациентам лучше функционировать, она должна приносить удовольствие, поддерживаться определенной стимуляцией, но не вовлекать слишком много вариантов выбора и сложных задач. Упражнения для улучшения равновесия и поддержания тонуса сердечно-сосудистой системы также могут помочь уменьшить беспокойство, улучшить сон и контролировать поведение. Трудотерапия и музыкотерапия помогают поддерживать контроль мелкой моторики и обеспечивают невербальную стимуляцию. Групповая терапия (в том числе, реминисцентная терапия, социализирующая деятельность) может помочь сохранить разговорные и межличностные навыки.

Лекарственные препараты

Исключение из применения или ограничение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на ЦНС, часто улучшает состояние пациента. Должны быть исключены седативные и антихолинергические препараты, имеющие тенденцию ухудшать течение деменции.

Ингибиторы холинэстеразы, такие как донепезил, ривастигмин и галантамин, до некоторой степени эффективны в улучшении когнитивных функций у больных с легким или умеренным болезнью Альцгеймера или деменцией с тельцами Леви и могут быть полезны при других формах деменции. Эффективность снижается с течением времени.

Мемантин, антагонист NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат), может применяться при умеренной и тяжелой формах деменции.

Донепезил может временно улучшать память у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, но преимущество от его применения остается умеренным. Другие препараты не рекомендуются для улучшения когнитивных функций или памяти у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями.

Таблица
icon

Препараты, применяемые для лечения болезни Альцгеймера и в ряде случаев - других форм деменции

Наименование препарата

Начальная доза

Максимальная доза

Примечания

Донепезил

5 мг 1 раз/день

23 мг 1 раз/день

В целом хорошо переносится, но может вызывать тошноту или диарею

Галантамин

4 мг 2 раза в день

Форма с замедленным высвобождением: 8 мг 1 раз/день утром

12 мг 2 раза в день

Форма с замедленным высвобождением: 24 мг 1 раз/день утром

Модулирует н-холинорецепторы и, вероятно, стимулирует высвобождение ацетилхолина и усиливает его эффект

Мемантин

5 мг 2 раза в день

10 мг 2 раза в день

Ривастигмин

Жидкость или капсулы: 1,5 мг 2 раза в день

Пластырь: 4,6 мг/24 ч

Жидкость или капсулы: 6 мг 2 раза в день

Пластырь: 13,3 мг/24 ч

Имеется лекарственная форма в виде раствора и пластыря

Основы гериатрии

Умеренные когнитивные нарушения является распространенными при старении. Распространенность их у лиц старше 70 лет составляет 14–18%.

Деменция является одной из наиболее частых причин пребывания в медицинских учреждениях, заболеваемости и смертности у пожилых людей. Само по себе старение является основным фактором риска деменции. Распространенность деменции составляет

  • Около 1% в возрасте от 60 до 64 лет

  • От 30 до 50% в возрасте более 85 лет

  • 60–80% среди лиц пожилого возраста, проживающих в домах-интернатах

Ключевые моменты

  • Потеря памяти и слабоумие часто встречаются у пожилых людей и являются частой причиной беспокойства за них.

  • Возрастные нарушения памяти встречаются часто и представляют собой замедление, а не ухудшение памяти и когнитивных функций.

  • Диагностика основана прежде всего на клинических критериях, особенно настроении, состоянии внимания, наличии истинной потери памяти и влиянии повседневной активности.

  • Если у пациента имеются неврологические расстройства (например, слабость, нарушение походки, непроизвольные движения), необходимо сделать МРТ или КТ.

  • Полный лекарственный анамнез имеет решающее значение, потому что седативные и антихолинергические средства могут привести к потере памяти, которая может быть обратимой при отмене препарата.

  • Ухудшение памяти, о котором сообщает сам пациент, обычно не связано с деменцией.

  • До того как установить диагноз деменции, необходимо исключить делирий.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ