Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Внебольничная пневмония

Авторы:

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные бактерии (например, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, виды Legionella ) и вирусы. Симптомы и жалобы включают лихорадку, кашель, выделение мокроты, плевритическую боль в груди, одышку, тахипноэ и тахикардию. Диагноз ставится на основании клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводится эмпирически выбранными антибиотиками. Прогноз очень благоприятный для сравнительно молодых или здоровых пациентов, но многие пневмонии, особенно вызванные S. pneumoniae, легионеллой (Legionella), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) или вирусом гриппа, являются тяжелыми или даже летальными для ослабленных пациентов пожилого возраста.

Этиология

Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть различнные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибы. Наличие того или иного возбудителя зависит от возраста пациента и других факторов (см. таблицу Внебольничная пневмония у взрослых), но относительная значимость каждого возбудителя сомнительна, поскольку большинство пациентов не проходят полное обследование, но даже при прохождении тестирования возбудителя удается выявить менее чем в < 50% случаев.

Самыми частыми бактериальными причинами являются:

Хламидийная и микоплазменная пневмонии клинически не отличаются от пневмоний, вызванных другими возбудителями.

К распространенным вирусным возбудителям относятся

  • Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)

  • Аденовирусы

  • Вирусы гриппа

  • Метапневмовирус

  • Вирусы парагриппа

Бактериальная суперинфекция может затруднить дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной инфекции.

C. pneumoniae вызывают 2–5% внебольничных пневмоний и являются 2-й по частоте причиной инфекций легких у здоровых людей в возрасте от 5 до 35 лет. C. pneumoniae обычно вызывает вспышки инфекций дыхательных путей в семьях, учебных заведениях и военных учебных лагерях. Она вызывает относительно доброкачественную форму пневмонии, редко требующую госпитализации. Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci (орнитоз), является редкой и встречается у пациентов, имеющих птиц семейства попугаевых или часто контактирующих с ними (например, с длиннохвостыми попугаями, арами).

Начиная с 2000 г., уровень заболеваемости кожной инфекцией, вызванной внебольничным метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (МРЗС), заметно возрос. Этот возбудитель редко приводит к тяжелой кавитационной пневмонии, имеет тенденцию поражать лиц молодого возраста.

P. aeruginosa является особенно частой причиной пневмонии у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) на поздней стадии заболевания и/или бронхоэктатической болезнью.

Множество других микроорганизмов вызывают легочные инфекции у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом. У пациентов с пневмонией тщательно собранный анамнез о контактах, путешествиях, наличии домашних животных, увлечениях и прочих рисках очень важен, поскольку могут возникнуть подозрени на наличие более редких микроорганизмов.

Лихорадка Ку, туляремия, сибирская язва и чума – редкие бактериальные инфекции, при которых может наблюдаться пневмония. В случае туляремии, сибирской язвы и чумы следует подозревать биотерроризм.

Аденовирус, вирус Эпштейна–Барр и вирус Коксаки – распространенные вирусы, которые редко вызывают пневмонию. Сезонный грипп в редких случаях может вызывать контактную вирусную пневмонию, но часто предрасполагает к развитию тяжелой вторичной бактериальной пневмонии. Вирус ветряной оспы и хантавирус вызывают инфекцию легкого при ветрянке у взрослых и хантавирусном легочном синдроме. Коронавирус вызывает тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) и ближневосточный респираторный синдром (БВРС).

К распространенным грибковым возбудителям относятся: Histoplasma capsulatum (гистоплазмо) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз). К менее распространенным грибковым возбудителям относятся Blastomyces dermatitidis (бластомикоз) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз). Pneumocystis jirovecii обычно вызывает пневмонию у пациентов с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфицированных) или с ослабленным иммунитетом (см. Пневмония у лиц с иммунодефицитом).

Паразиты, вызывающие легочные инфекции в развитых странах, включают Toxocara canis или T. catis (токсокариаз), Dirofilaria immitis (дирофиляриоз), и Paragonimus westermani (парагонимоз).

S. pneumoniae и МРЗС могут вызвать некротизирующую пневмонию.

Пневмония у детей

У детей наиболее частые причины пневмонии зависят от возраста:

  • < 5 лет: Чаще всего вирусы; среди бактерий распространены S. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes

  • ≥ 5 лет: Наиболее часто бактерии: S. pneumoniae, M. pneumoniae или Chlamydia pneumoniae

Пневмония у новорожденных подробно рассматривается в других разделах.

Клинические проявления

Жалобы включают недомогание, зябкость, озноб, лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Кашель обычно продуктивный у детей старшего возраста и взрослых и сухой у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Одышка выражена слабо, возникает при физической нагрузке и редко присутствует в покое. Боль в груди является плевритической и локализуется рядом с пораженной областью. Пневмония может проявиться болью в эпигастральной области при раздражении диафрагмы. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея) также являются распространенными. У детей и пожилых людей симптомы варьируют. У младенцев может наблюдаться неспецифическая раздражительность и беспокойство; у пожилых людей проявление может быть в виде спутанности сознания и приглушения болевой чувствительности.

Симптомы включают лихорадочное состояние, тахипноэ, тахикардию, хрипы, бронхиальное дыхание, эгофонию (изменения Е-на-A, которое происходит, когда во время аускультации пациент произносит букву “Е”, а врач слышит букву “А”), и тупой звук при перкуссии. Также могут наблюдаться признаки плеврального выпота. У младенцев часто наблюдается раздувание ноздрей, участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и цианоз. У пожилых людей часто отсутствует лихорадка.

Раньше считалось, что жалобы и симптомы зависят от возбудителя. Например, факторы, позволяющие предложить наличие вирусной пневмонии, включали постепенное начало, предшествующие симптомы инфекции верхних дыхательных путей (РВИ), диффузные изменения при аускультации, а также отсутствие токсичных проявлений. Атипичные патогены считаются более вероятными, если начало заболевания проявляется менее остро, и весьма вероятными во время выявленных внебольничных вспышек заболевания. Однако симптоматика, вызванная типичными и атипичными патогенами, в значительной степени совпадает. Кроме того, ни одна жалоба и ни один симптом не является достаточно чувствительными или специфичными для того, чтобы определить этиологию. Симптомы и признаки являются аналогичными для других, даже неинфекционных воспалительных заболеваний легких, таких как пневмонит гиперчувствительности и криптогенная организующаяся пневмония.

Диагностика

  • Рентгенография грудной клетки

  • Рассмотрение альтернативных диагнозов (таких, как сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии);

  • Иногда идентификация патогена

Диагноз предполагают на основе клинической картины и инфильтрата, видимого на рентгеновских снимках грудной клетки. При высокой настороженности в отношении пневмонии и в случае, если рентгенография грудной клетки не выявила наличия инфильтрата, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) или повторной рентгенографии грудной клетки в течение 24-48 часов.

Дифференциальная диагностика у пациентов с пневмониеподобными симптомами включает острый бронхит, а также обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые можно отличить от пневмонии по отсутствию инфильтратов на рентгенограмме. Необходимо учитывать возможность других заболеваний, таких как сердечная недостаточность, организующаяся пневмония и пневмонит гиперчувствительности, особенно когда результаты исследований противоречивы или нетипичны. К наиболее серьезным распространенным ошибкам диагноза относится эмболия легочных сосудов, которая может быть более вероятной у пациентов с острой одышкой с минимальной продукцией мокроты, а также при отсутствии сопровождающих признаков инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов, и наличии факторов риска относительно тромбоэмболии (см. таблицу Факторы риска развития тромбоза глубоких вен); таким образом, следует рассмотреть возможность проведения исследований для выявления легочной эмболии у пациентов с такими симптомами и факторами риска.

Количественная характеристика культур образцов, полученных при бронхоскопии или аспирации, при условии, что они получены до терапии антибиотиками, может помочь различить бактериальную колонизацию (т. е., присутствие микроорганизмов в концентрациях, которые не провоцируют ни симптомы, ни иммунный ответ) и инфекцию. Однако, бронхоскопия обычно проводится только у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, или у пациентов с другими факторами риска для атипичных микроорганизмов или осложненной пневмонии (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

Различие бактериальной и вирусной пневмонии является сложной задачей. Много исследований рассматривали полезность клинических, визуальных исследований, стандартного анализа крови, однако ни один тест не является достаточно надежным для проведения такой дифференциации.

В амбулаторных условиях с легкой пневмонией дальнейшее диагностическое обследование не требуется (см. Таблицу Стратификация риска развития внебольничной пневмонии [Risk Stratification for Community-Acquired Pneumonia]). У пациентов с умеренной или тяжелой пневмонией для классификации риска и степени гидратации могут использоваться показатели содержания лейкоцитов и измерения электролитов, концентрации азота мочевины в крови АМК и креатинина. Для оценки оксигенации также должно быть проведено исследование пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови (ГСАК). У пациентов со средней или тяжелой пневмонией, требующих госпитализации, следует получить 2 образца посева крови для оценки бактериемии и сепсиса. Американское общество инфекционистов (IDSA) разработало клиническое руководство по негоспитальной пневмонии, в котором рекомендуется диагностика на основе демографических характеристик пациента и факторов риска (Клиническые руководства Американского общества инфекционистов по внебольничной пневмонии)(Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Идентификация патогена

Идентификация патогена может быть полезна для выбора терапии и проверки восприимчивости бактерий к антибиотикам. Однако, из-за ограничений текущих диагностических тестов и успеха эмпирической антибактериальной терапии, специалисты рекомендуют ограничение попыток микробиологической идентификации (например, культивирования, определения специфического антигена), за исключением случаев, когда пациенты относятся к группе высокого риска или имеют осложнения (например, тяжелую пневмонию, иммунную недостаточность, асплению, неэффективность эмпирической терапии). В общем, чем легче протекает пневмония, тем меньше требуется диагностических обследований. Для тяжелобольных пациентов требуются наиболее интенсивные исследования; они применяются также у пациентов без отклика на терапию антибиотиками, или если подозреваются атипичные микроорганизмы (Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) и для пациентов, чье состояние ухудшается, либо они не реагируют на лечение в течение 72 часов.

По результатам рентгенографии грудной клетки невозможно отличить один тип инфекции от другого, хотя следующие исследования позволяют предположить:

  • Многодолевые инфильтраты предполагают инфекцию S. pneumoniae или Legionella pneumophila.

  • Интерстициальная пневмония (на рентгенографии грудной клетки появляется как усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента и субплевральные ретикулярные помутнения, которые увеличиваются от вершины до основания легких) предполагает вирусную или микоплазменную этиологию.

  • Кавитационная форма пневмонии указывает на заражение штаммом S. aureus или на грибковую или микобактериальную этиологию.

Рентгенологические находки при пневмонии

Культура клеток крови, которую часто получают у пациентов, госпитализированных с пневмонией, помогает идентифицировать бактериальные патогены, если присутствует бактериемия. Примерно у 12% всех пациентов, госпитализированных с пневмонией, диагностируется бактериемия; S. pneumoniae является причиной двух третей таких случаев.

Исследование мокроты может включать окрашивание по Граму и посев для идентификации патогена, но ценность этих тестов является неопределенной, поскольку образцы часто загрязнены микрофлорой полости рта, и в целом такая диагностическая эффективность является низкой. Независимо от этого, идентификация бактериального патогена в культуре мокроты позволяет проводить тест на чувствительность. Получение образцов мокроты также позволяет идентифицировать вирусные патогены с помощью определения антител методом прямой флюоресценции или полимеразной цепной реакции, но необходимо проявлять осторожность при интерпретации, потому что 15% здоровых взрослых являются носителями респираторных вирусов или потенциально патогенных бактерий. Для пациентов, чье состояние ухудшается и тех, у кого не наблюдается отклик на антибиотики широкого спектра действия, мокрота должна быть исследована (с окрашиванием и культурой) на микобактерии и грибки.

Образцы мокроты можно получить неинвазивным путем: простым отхаркиванием или после распыления небулайзером гипертонического солевого раствора (индуцированная мокрота) у пациентов, у которых образование мокроты не происходит. Также можно провести бронхоскопию или эндотрахеальное отсасывание, что может быть легко выполнено через интубационную трубку у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В противном случае, бронхоскопический отбор проб обычно проводят только у пациентов с другими факторами риска (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

В настоящее время широко доступны исследования мочи на антиген Legionella и пневмококковый антиген. Эти тесты являются простыми и быстрыми, имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем окраска мокроты по Граму и получение культуры этих патогенов. Пациенты с риском пневмонии, причиненной Legionella (например, тяжелое течение болезни, неэффективность амбулаторного лечения антибиотиками, наличие плеврального выпота, активное злоупотребление алкоголем, недавнее путешествие), должны пройти исследование мочи на антиген Legionella, которая будет оставаться в организме еще долго после того, как будет начато лечение, но исследование обнаруживает только L. pneumophila серологической группы 1 (70% случаев).

Тест на пневмококковый антиген рекомендуется для пациентов с тяжелым течением заболевания; при неэффективном амбулаторном лечении антибиотиками; или с плевральным выпотом, злоупотреблением алкоголем, тяжелыми заболеваниями печени или аспленией. Этот тест особенно целесообразен, если надлежащие образцы мокроты или культуры крови не были получены до начала антибактериальной терапии. Положительный тест может быть использован для адаптированной антибактериальной терапии, хотя тест не обеспечивает оценку антимикробной чувствительности.

Прогноз

Смертность вскоре после начала пневмонии связана с тяжестью заболевания. У пациентов, которые являются кандидатами для амбулаторного лечения, смертность составляет < 1%. Смертность у госпитализированных пациентов составляет 8%. Смерть может быть обусловлена собственно пневмонией, прогрессированием в сепсис или обострением сопутствующих заболеваний. У пациентов, госпитализированных в связи с пневмонией, риск смерти увеличивается в течение года после выписки из стационара.

В некоторой степени смертность варьирует в зависимости от патогена. Показатели смертности являются самыми высокими для грамотрицательных бактерий и внебольничного МРЗС. Однако поскольку эти патогены являются относительно нечастыми причинами внебольничной пневмонии, S. pneumoniae остается наиболее частой причиной смерти пациентов с внебольничной пневмонией. Пневмонии, вызванные атипичными патогенами, такие как Mycoplasma, имеют хороший прогноз. Более высокая смертность наблюдается у пациентов, у которых не было отклика на первоначальные эмпирические антибиотики и у тех, чье лечение не соответствовало рекомендациям.

Лечение

  • Стратификация риска для определения места оказания помощи;

  • Антибиотики

  • Противовирусные препараты при гриппе и ветряной оспе;

  • Поддерживающие меры

Стратификация риска

Правила прогнозирования риска могут использоваться для стратификации риска и могут быть полезны для принятия решения о госпитализации. Правила используются для выявления тех пациентов, которые могут безопасно лечиться в амбулаторных условиях, и тех, кому требуется госпитализация из-за высокого риска осложнений (см. таблицу Стратификация риска для внебольничной пневмонии). Однако эти правила должны дополнять, но не заменять клиническую оценку, поскольку существует много непредсказуемых факторов, таких как вероятность соблюдения рекомендаций, способность ухаживать за собой и желание избежать госпитализации, что должно также влиять на расстановку приоритетов при принятии решения. В отделение интенсивной терапии необходимо госпитализировать пациентов, которые:

  • Требуют механической вентиляции

  • Присутствует гипотензия (систолическое артериальное давление ≤ 90 мм рт. ст.) с неэффективностью попыток восполнения объема жидкости

Другие критерии, требующие рассмотрения применения отделения интенсивной терапии, включают:

  • Частота дыхания > 30минут;

  • Отношение Pao2 к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (Fio2) < 250

  • Многодолевая пневмония;

  • Диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.;

  • Спутанность сознания

  • АМК > 19,6 мг/дл (7 ммоль/л)

Индекс тяжести пневмонии (ИТП) является наиболее изученным и подтверждает правило прогнозирования. Однако, поскольку ИТП является комплексным параметром, требующим нескольких лабораторных обследований, для клинического применения обычно рекомендованы более простые правила, такие как шкала CURB-65. Использование этих правил для прогнозирования привело к сокращению ненужных госпитализаций среди пациентов с более легкими формами заболеваний.

В шкале CURB-65 по 1 баллу отводится на каждый из следующих факторов риска:

  • Спутанность сознания;

  • Уремия (АМК ≥ 19 мг/дл [6,78 ммоль/л]);

  • Частота дыхания >30 в минуту;

  • Систолическое артериальное давление < 90мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст.;

  • Возраст ≥ 65 лет

Результаты могут быть использованы следующим образом:

  • 0 или 1 балл: Риск смерти составляет < 3%. Обычно предписано амбулаторное лечение.

  • 2 балла: Риск смерти составляет 9%. Должна быть рассмотрена возможность госпитализации.

  • ≥ 3 баллов:Риск смерти составляет 15-40%. Показана госпитализация, и, в частности, с 4 или 5 баллов должно быть рассмотрено помещение в блок интенсивной терапии.

Таблица
icon

Стратификация риска для внебольничной пневмонии (Индекс тяжести пневмонии)

Фактор

Оценка

Демографические характеристики пациентов

  • Мужчины

Возраст (лет)

  • Женщины

Возраст (количество лет) − 10

Проживание в доме престарелых

10

Сопутствующие заболевания

Рак

30

Заболевания печени

20

Сердечная недостаточность

10

Сосудистые заболевания головного мозга

10

Заболевания почек

10

Объективное обследование

Изменение психического состояния

20

Частота дыхания ≥30 в минуту

20

Систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.

20

Температура 40 <C или °35°C,

15

ЧСС 125 уд/мин

10

Результаты исследований

pH артериальной крови < 7,35

30

Азот мочевины крови 30 мг/дл (11 ммоль/л)

20

Натрий < 130 ммоль/л

20

Глюкоза ≥ 250 мг/дл (14 ммоль/л)

10

Гематокрит < 30%

10

PaО2< 60 мм рт. ст. или

Насыщение кислородом < 90%*

10

Плевральный выпот

10

Оценка

Смертность

Рекомендации

70

< 1%

Амбулаторное лечение

71−90

<5%

Амбулаторное лечение

91−130

5−15%

Госпитализация

>130

>15%

Госпитализация

*Многие специалисты считают гипоксемию абсолютным показанием для госпитализации.

Госпитализаци в БИТ, госпитализация в обычное отделение, период наблюдения, внутривенное введение антибиотиков на дому или посещение на дому пациентов с низкой приверженностью, одиноких или живущих в нестабильных условиях.

По материалам Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

Шкалу SMART-COP можно использовать для оценки необходимости применения искусственной вентиляции легких или вазопрессорной поддержки (1).

Антибактериальные препараты

Основой лечения внебольничной пневмонии является антибактериальная терапия. Правильное лечение предполагает немедленное начало использования эмпирических антибиотиков, предпочтительно не позднее 8 часов после начала заболевания. Поскольку возбудителя установить сложно, режим приема эмпирического антибиотика подбирают на основе предполагаемого возбудителя и тяжести заболевания. Многие профессиональные организации разработали единые рекомендации; в них подробно охарактеризованы широко используемые методы в таблице Внебольничная пневмония у взрослых (см. также Клиническое руководство по внебольничной пневмонии Американского общества инфекционистов - Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Рекомендации должны быть адаптированы к местным особенностям чувствительности возбудителей, имеющимся лекарственным препаратам и индивидуальным особенностям пациента. Если патоген был выявлен позже, для проведения надлежащих изменений в антибактериальной терапии могут быть полезны результаты тестирования чувствительности к антибиотикам.

У педиатрических пациентов лечение зависит от их возраста, предыдущих прививок и вида лечения: амбулаторное или стационарное. При амбулаторном лечении процедуры зависят от возраста:

  • < 5 лет: обычно препаратом выбора является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Если эпидемиология предполагает наличие атипичных патогенов как причину и результаты клинических исследований этому соответствуют, вместо этих препаратов могут использоваться макролиды (например, азитромицин, кларитромицин). Некоторые эксперты предлагают не использовать антибиотики, если клинические особенности четко свидетельствуют о наличии вирусной пневмонии.

  • ≥ 5 лет: амоксициллин или (особенно если не может быть исключен атипичный патоген) амоксициллин плюс макролид. Альтернативой является амоксициллин/клавуланат. Если причиной оказывается атипичный патоген, может применяться монотерапия макролидами.

Для детей, проходящих лечение в стационаре, антибактериальная терапия, как правило, должна иметь более широкий спектр действия, и она зависит от предыдущих прививок ребенка:

  • Полностью иммунизированные (против S. pneumoniae и H. influenzae типа B): ампициллин или бензилпенициллин (альтернативой являются цефтриаксон или цефотаксим). Если подозревают МРЗС, добавляют ванкомицин или клиндамицин. Если атипичный патоген нельзя исключить, добавляется макролид.

  • Не полностью иммунизированные: цефтриаксон или цефотаксим (альтернативой является левофлоксацин). Если подозревают МРЗС, добавляют ванкомицин или клиндамицин. Если атипичный патоген нельзя исключить, добавляется макролид.

Подробности описаны в Руководстве по клинической практике Европейского общества детских инфекционистов и Американского общества инфекционистов (Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America).

При эмпирическом лечении у 90% пациентов с бактериальной пневмонией наблюдается улучшение. Улучшение проявляется уменьшением кашля и одышки, нормализацией температуры, уменьшением боли в грудной клетке и снижением количества лейкоцитов крови. При отсутствии улучшения состояния пациента следует подозревать:

  • атипичный патоген;

  • устойчивость к антибактериальным препаратам, используемым при лечении;

  • эмпиему;

  • сочетанную инфекцию или суперинфекцию вторым инфекционным агентом;

  • обструктивное эндобронхиальное поражение;

  • иммуносупрессию

  • метастатический очаг инфекции с реколонизацией (в случае пневмококковой инфекции);

  • несоблюдение схемы приема лекарственных препаратов (для амбулаторных пациентов)

Если ни одна из этих причин не установлена, неэффективность лечения, по всей видимости, является следствием неадекватной иммунной защиты. Если терапия неэффективна, назначают консультации врача-пульмонолога и/или инфекциониста.

При некоторых вирусных пневмониях может быть показанапротивовирусная терапия. Рибавирин рутинно не используется при пневмонии РСВ у педиатрических или взрослых пациентов, но может применяться выборочно для детей возрастом < 24 месяца с высоким риском.

Осельтамивир (75 мг перорально 2 раза в день) или занамивир (10 мг ингаляционно 2 раза в день) назначают в течение 48 часов после появления симптомов на 5 дней, и у пациентов с гриппом данные препараты уменьшают продолжительность и тяжесть симптомов. У пациентов, госпитализированных с подтвержденной гриппозной инфекцией, обсервационные исследования демонстрируют пользу антивирусной терапии даже спустя 48 часов после появления симптомов.

Ацикловир 5–10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов для взрослых или 250–500 мг/м2 поверхности тела внутривенно каждые 8 часов для детей рекомендуется при инфекциях легких, вызванных вирусом ветряной оспы. Несмотряна то, что иногда наблюдаются чисто вирусные пневмонии, чаще встречаются бактериальные суперинфекции, при которых требуется применение антибиотиков против S. pneumoniae,H. influenzae и S. aureus.

Контрольное рентгенографическое исследование грудной клетки следует провести через 6 недель после лечения у пациентов в возрасте > 35 лет; персистенция инфильтрата свыше 6 недель может указывать на туберкулез либо на первопричинное эндобронхиальное поражение, возможно, злокачественное.

Таблица
icon

Внебольничная пневмония у взрослых

Группа

Вероятные возбудители

Эмпирическое лечение

I. Амбулаторные пациенты (модифицирующие факторы отсутствуют)

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, вирусы-возбудители инфекций дыхательных путей, прочие микроорганизмы (например, виды Legionella, Mycobacterium tuberculosis, эндемичные грибковые инфекции)

Макролиды (азитромицин 500 мг перорально однократно, затем 250 мг 1 раз в день; кларитромицин 250-500 мг перорально 2 раза в день; кларитромицин пролонгированного высвобождения 1 г 1 раз в день)

или

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день (при аллергии на макролиды)

II. Амбулаторные пациенты (есть модифицирующие факторы)

S. pneumoniae, в том числе его резистентные к антибиотикам формы; M. pneumoniae; C. pneumoniae; смешанные инфекции (бактерии + атипичный патоген или вирус); H. influenzae; кишечные грамотрицательные микроорганизмы; респираторные вирусы; прочие микроорганизмы (например, Moraxella catarrhalis, Legionella sp, анаэробные бактерии [аспирационно], M. tuberculosis, эндемические грибы)

Бета-лактамы (цефподоксим 200 мг перорально каждые 12 часов; цефуроксим 500 мг перорально каждые 12 часов; амоксициллин 1 г каждые 8 часов; амоксициллин/клавуланат 875/125 ммг каждые 12 часов)

плюс

Макролиды перорально

или

Антипневмококковый фторхинолон перорально или внутривенно (монотерапия; например, моксифлоксацин [400 мг перорально/внутривенно каждые 24 часа], гемифлоксацин [320 мг перорально/внутривенно каждые 24 часа], левофлоксацин [750 мгперорально/внутривенно каждые 24 часа])

III. Стационарное – не в отделении интенсивной терапии

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; смешанная инфекция (бактерия + атипичный возбудитель или вирус); вирусы-возбудители инфекций дыхательных путей; виды Legionella, прочие микроорганизмы (например M. tuberculosis, эндемичные грибковые инфекции, Pneumocystis jirovecii)

Азитромицин 500 мг в/в каждые 24 часа

плюс

Бета-лактамы внутривенно (цефотаксим 1-2 г каждые 8-12 часов; цефтриаксон 1 г каждые 24 часа)

или

Противопневмококковый фторхинолон перорально или внутривенно (монотерапия)

Иммунизация, вакцины и антибиотики (IVA). Пациенты отделения интенсивной терапии -факторы риска Pseudomonas отсутствуют

S. pneumoniae, в том числе устойчивые к антибиотикам формы; виды рода Legionella; H. influenzae; кишечные грамотрицательные микроорганизмы;Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; респираторные вирусы, прочие микроорганизмы (например, C. pneumoniae, M. tuberculosis, эндемические грибы)

Бета-лактамы внутривенно (цефотаксим 1-2 г внутривенно каждые 8-12 часов; цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 часа)

плюс либо

Противопневмококковый фторхинолон внутривенно

или

Азитромицин 500 мг в/в каждые 24 часа

IVB. Пациенты отделения интенсивной терапии— с факторами риска инфицирования Pseudomonas

Те же,что и для категории IVA (приведено выше) плюс виды Pseudomonas

Бета-лактамы против синегнойной палочки или азтреонам (при аллергии на бета-лактамы или их непереносимости) 1-2 г каждые 8 часов

плюс либо

Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг перорально или внутривенно каждые 24 часа

Альтернативный вариант:

Антисинегнойные бета-лактамы

плюс

Аминогликозид

плюс либо

Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг перорально или внутривенно каждые 24 часа

*Данные рекомендации не используются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, гриппом, аспирационной пневмонией.

Модифицирующие факторы:

  • Высокий риск микроорганизмов, резистентных к антибиотикам: возраст > 65 лет, алкоголизм, антибиотикотерапия в пределах 3 месяцев, контакт с детьми в яслях/детском саду, сопутствующие заболевания.

  • Высокий риск кишечных грамотрицательных микроорганизмов: антибиотикотерапия в течение 3 месяцев, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в т.ч. хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ] и сердечная недостаточность), сопутствующие заболевания

  • Высокий риск Pseudomonas aeruginosa: антибиотики широкого спектра действия > 7 дней за последний месяц, терапия корикостероидами, пониженное питание, структурные заболевания легких.

Бета-лактамы, действующие на синегнойную палочку = цефепим 1-2 г внутривенно каждые 12 часов, имипинем 500 мг внутривенно каждые 6 часов, меропенем 500 мг–1 г внутривенно каждые 8 часов, пиперациллин/тазобактам 3,375 г внутривенно каждые 4 часа.

Данные из Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27–S72, 2007.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия включает введение жидкости, жаропонижающих средств, анальгетиков, и, у пациентов с гипоксемией –кислород Профилактика тромбоэмболических заболеваний и ранняя мобилизация улучшают исходы для пациентов, госпитализированных по причине пневмонии. Курильщикам следует назначить психотерапевтическую консультацию с целью прекращения курения.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al: SMART-COP: A tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 47(3):375-384, 2008. doi: 10.1086/589754

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи

Категория пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи, была удалена как отдельная категория для внутрибольничной пневмонии в Руководстве Американского общества по инфекционным болезням 2016 года (2016 Infectious Diseases Society of America guidelines). Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, возникает у негоспитализированных пациентов, в недавнем прошлом посещавших или пребывавших в учреждениях системы здравоохранения, в том числе в домах престарелых, центрах диализа и инфузий. Эта категория была создана для помощи в идентификации пациентов с повышенным риском развития заболеваний, вызываемых резистентными к антибиотикам бактериями. Тем не менее, методические рекомендации Американского сообщества по инфекционным болезням (IDSA) от 2016 года выявили увеличение доказательств того, что многие пациенты с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, не были подвержены высокому риску инфицирования бактериями, резистентными к антибиотикам. Скорее всего, риск заражения резистентными к антибиотикам микроорганизмами у данных пациентов связан с подтвержденными факторами риска, описанными для пациентов с негоспитальной пневмонией.

Профилактика

Для профилактики некоторых форм внебольничной пневмонии используется вакцинация. Пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13) рекомендуется для детей возрастом от 2 месяцев до 2 лет и для взрослых ≥ 19 лет с определенными сочетанными заболеваниями (в том числе с иммунодефицитом). Пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23) применяется для всех взрослых пациентов ≥ 65 лет и для любых пациентов ≥ 2 лет, имеющих факторы риска развития пневмококковых инфекций, включая, но не ограничиваясь пациентами с фоновыми заболеваниями сердца, легких или нарушениями иммунной системы, а также для курильщиков (см. таблицу Руководство по введению вакцин взрослым пациентам [Vaccine Administration Guidelines for Adults]). Полный перечень показаний для пневмококковых вакцин можно увидеть на сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Рекомендации по применению других вакцин , как, например, по вакцине против H. influenzae типа b (Hib) (для пациентов < 2 лет), вакцине против ветряной оспы (для пациентов < 18 месяцев и бустерной вакцине для более старшего возраста) и вакцине против гриппа (ежегодно для всех пациентов ≥ 6 месяцев, особенно для группы высокого риска развития постгриппозных осложнений) можно также найти на сайте ЦКЗ (CDC) В указанную группу высокого риска входят пациенты ≥ 65 лет, люди любого возраста с определенными хроническими заболеваниями (такими как диабет, астма или болезни сердца), беременные и маленькие дети (см. также Схема вакцинации в детском возрасте [Childhood Vaccination Schedule]).

У пациентов с высоким риском, которые не были вакцинированы против гриппа и имели бытовой контакт с больными гриппом, может назначаться осельтамивир 75 мг перорально 1 раз/день или занамивир 10 мг перорально 1 раз/день можно в течение 2 недель. Если введение противовирусных препаратов начато в течение 48 часов после контакта, они могут предотвратить грипп (несмотря на имеющиеся данные о резистентности к озельтамивиру).

Прекращение курения может снизить риск развития пневмонии.

Основные положения

  • Внебольничная пневмония является ведущей причиной смертей в Соедененных Штатах и во всем мире.

  • Общие симптомы и признаки включают кашель, лихорадочное состояние, озноб, утомляемость, одышку, дрожь, отделение мокроты и боль в груди вследствие вовлечения плевры.

  • Для пациентов со слабой или средней степенью риска пневмонии следует применять эмпирическую терапию антибиотиками без анализов, направленных на выявление фонового патогена.

  • Пациенты с множественными факторами риска подлежат госпитализации, как предписано инструментами оценки рисков.

  • Следует рассмотреть альтернативные диагнозы, в том числе тромбоэмболию легочных сосудов, особенно если признаки и симптомы пневмонии не являются типичными.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ