Стрептококки – грамположительные аэробные организмы, вызывающие множество заболеваний, включая фарингит, пневмонию, инфекции ран и кожи, сепсис и эндокардит. Симптомы изменяются в зависимости от пораженного органа. Осложнения инфекции, вызванной БГСА, включают ревматическую лихорадку и гломерулонефрит. Большинство штаммов чувствительны к пенициллину, однако появились штаммы, резистентные к макролидам.
(См. также Пневмококковые инфекции [Pneumococcal Infections], Ревматическая лихорадка [Rheumatic Fever] и Тонзиллофарингит [Tonsillopharyngitis]).
Классификация стрептококков
При выращивании на агаре с бараньей кровью по внешнему виду первоначально дифференцируется три различных типа стрептококков:
Бета-гемолитические стрептококки образуют зоны прозрачного гемолиза вокруг каждой колонии.
Альфа-гемолитические стрептококки (обычно называемые стрептококки viridans) окружены зоной зеленоватой окраски, образующейся в результате частичного гемолиза.
Гамма-гемолитические стрептококки не являются гемолитическими.
Следующая классификация, базирующаяся на особенностях углеводов клеточной стенки, подразделяет стрептококки на 20 групп Лэнсфилд от А до H и от K до V (смотрите таблицу Классификация Лэнсфилд*). В классификации по Лэнсфилд энтерококки были первоначально отнесены к стрептококкам группы D, но сейчас энтерококки классифицируются как отдельный род, несмотря на то, что они экспрессируют антигены группы D по классификации Лэнсфилд. Группы К – V Ланцефильда – это стрептококки с ограниченной вирулентностью, которые могут вызывать инфекции у людей с ослабленным иммунитетом.
Стрептококки группы вириданс формируют отдельную группу, которая трудно поддается классификации. Некоторые стрептококки, такие как Streptococcus pneumoniae, являются альфа-гемолитическими, т.е. они относятся к зеленящим стрептококкам и не экспрессируют антигены Лэнсфилд.
Факторы вирулентности
Многие стрептококки вырабатывают факторы вирулентности, включая стрептолизины, ДНКазы и гиалуронидазу, которые способствуют разрушению ткани и распространению инфекции. Отдельные штаммы продуцируют экзотоксины, которые активируют определенные Т-клетки, вызывая высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлeйкины и другие иммуномодуляторы. Эти цитокины активизируют комплемент, коагуляцию и фибринолитические системы, что ведет к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.
Болезни, вызываемые стрептококками
Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является S. pyogenes, который является бета-гемолитическим и по классификации Лэнсфилда относящийся к группе А, поэтому его относят к бета-гемолитическим стрептококкам группы А (БГСА).
Самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются:
Кроме того, отдаленные негнойные осложнения (ревматизм, острый гломерулонефрит) наблюдаются спустя ≥ 2 недели после инфекции.
Бета-гемолитический стрептококк группы А может распространяться через поражённые ткани и вдоль лимфатических каналов (вызывая лимфангиты) к региональным лимфоузлам (вызывая лимфадениты). БГСА могут также вызывать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит и бактериемию. Нагноение зависит от тяжести инфекции и восприимчивости ткани.
Другие тяжелые инфекции БГСГА включают септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему.
Заболевания, вызываемые другими штаммами стрептококков, менее распространены и обычно включают инфекцию мягких тканей или эндокардит (см. таблицу Классификация Лэнсфилд*). Некоторые инфекции, вызываемые не β-гемолитическими стрептококками группы А, развиваются у определенных групп населения (например, стрептококки группы B вызывают заболевания у новорожденных и рожениц).
Стрептококковый фарингит
БГСА являются наиболее частой причиной острого бактериального фарингита. К другим причинам бактериального происхождения относятся стрептококки групп С и G и Fusobacterium necrophorum. Большинство пациентов с фарингитом, вызванным БГСА, – это дети в возрасте от 3 до 14 лет, у которых наблюдаются такие признаки, как острое начало боли в горле, лихорадка, воспаление глотки, вызывающее ее покраснение и разрастание и миндалины, покрытые гнойным экссудатом. БГСА фарингит редко встречается у детей младше 3 лет.
Шейные и подчелюстные узлы увеличены и болезненны. Стрептококковый фарингит может осложниться перитонзиллярным абсцессом. Кашель, ларингит и заложенность носа нехарактерны для стрептококковой фарингеальной инфекции; наличие таких симптомов предполагает другую причину (обычно вирусную или аллергическую).
Люди являются основным резервуаром для стрептококков группы А, которые передаются от человека к человеку через слюну или назальные выделения от зараженного человека. Состояние бессимптомного носительства может наблюдаться примерно в 20% случаев.
Скарлатина
Скарлатина - преимущественно детская болезнь, как правило, поражает глотку; реже встречается поражение стрептококковой инфекцией других областей (например кожи). Скарлатина вызывается стрептококками группы А, которые продуцируют эритрогенный токсин, приводящий к диффузному покраснению кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании.
Сыпь лучше всего видна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках (линии Пастиа), на фоне бледного носогубного треугольника. Сыпь состоит из характерных, многочисленных, небольших (1–2 мм) папулезных высыпаний, придающих коже вид наждачной бумаги. Когда лихорадка купируется, обычно начинается отшелушивание верхнего слоя кожи. Обычно, сыпь длится 2–5 дней.
Заражение скарлатиной повышается в условиях тесного контакта между детьми (например, в школах или детских садах).
Скарлатина не так распространена, как это было в прошлом, но в последние годы был отмечен ряд значительных вспышек в Соединенных Штатах, Европе и Китае. Например, с 2014 года в Англии наблюдается беспрецедентное и постоянное увеличение случаев скарлатины с самой высокой за почти 50 лет заболеваемостью. Более ста лет назад скарлатину считали потенциально смертельным заболеванием. Однако ее смертность и заболеваемость снизились задолго до того, как стали доступны антибиотики. С момента появления антибиотикотерапии смертность при леченой скарлатине составляет < 1% (1).
Малиново-красный язык (воспалённые сосочки, проявляющиеся сквозь ярко-красную оболочку) также типичен, эти симптомы необходимо дифференцировать от изменений языка, характерных при синдроме токсического шока и болезни Кавасаки.
Другие симптомы похожи на стрептококковый фарингит, а течение и контроль скарлатины – те же, как и при других инфекциях группы А.
Справочные материалы по скарлатине
1. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al: Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: A population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 18(2):180–187, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30693-X
Стрептококковые инфекции кожи
Кожные инфекции включают:
Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей.
Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. У пациентов имеются блестящие, красные, выпуклые, уплотненные очаги поражения с четкими краями. Чаще всего поражение вызвано БГСА, но иногда и другими стрептококками и нестрептококковыми возбудителями.
Флегмона затрагивает глубокие слои кожи и может быстро распространяется из-за многочисленных литических ферментов и токсинов, продуцируемых преимущественно стрептококками группы А.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Некротирующий фасциит
Некротизирующий фасциит, вызванный S. pyogenes, является тяжелой кожной (иногда и мышечной) инфекцией, которая распространяется по фасциальным каналам. Инокуляция возбудителя происходит в коже или кишечнике.
Некротический фасциит распространен среди людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Прежде известный как стрептококковая гангрена, этот синдром может также быть полимикробным, с участием аэробной и анаэробной микрофлоры, включая Clostridium perfringens. Полимикробная этиология заболевания вероятна, когда источником инфекции является кишечник (например, после операции на кишечнике, перфорации кишечника, дивертикулита или аппендицита).
Некротический фасциит начинается остро с повышения температуры тела и резкой локализованной боли, несоразмерной наблюдаемой физической картине, боль быстро прогрессирует и часто бывает первым, а иногда и единственным, проявлением болезни. Может присутствовать диффузная или локальная эритема. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что приводит к быстрому распространению и непропорционально тяжелой интоксикации. У 20–40% пациентов поражены соседние мышцы. Шок и дисфункция почек распространены. Характерна высокая летальность даже при адекватном лечении.
Синдром токсического шока, вызванного стрептококками
Стрептококковый синдром токсического шока, подобный СТШ, вызванному S. aureus, может развиваться в результате инфекции токсин-продуцирующими штаммами GABHS и иногда другими стрептококками.
У здоровых детей и взрослых стрептококки этой группы вызывают обычно инфекции мягких тканей и кожи. К предрасполагающим факторам риска СТШ у пациентов, инфицированных этими продуцирующими токсины штаммами относятся диабет, расстройство, вызванное употреблением алкоголя, проникающая и непроникающая травма, хирургические вмешательства и инфекция ветряной оспы.
Начальный гриппоподобный продром сопровождается высокой температурой, тахикардией, тахипноэ и сильной болью. Затем развиваются некроз тканей, шок, диссеминированная коагуляция и мультисистемная недостаточность.
Поздние осложнения стрептококковой инфекции
Механизм, при котором определенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы А вызывают поздние осложнения, неясен, может проявиться как аутоиммунное заболевание.
Ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, встречающееся приблизительно у < 3% пациентов через несколько недель после недолеченного фаринита, вызванного GABHS. Она стала гораздо менее распространенной в развитых странах, но заболеваемость по-прежнему высока в регионах с ограниченными ресурсами.
Диагностика первого эпизода основана на сочетании артрита, кардита, хореи, специфических кожных проявлений и результатов лабораторных исследований (критерии Джонса − см. таблицу Модифицированные критерии Джонса для первого эпизода острой ревматической лихорадки).
Одна из самых основных причин необходимости лечения фарингита, вызванного БГСА (стрептококкового воспаления горла), состоит в том, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку.
Постстрептококковый острый гломерулонефрит – острый нефритический синдром, развивающийся как осложнение фарингита или инфекции кожи, вызванных некоторым ограниченным числом нефрогенных штаммов GABHS (например, М-протеин серотипов 12 и 49). После инфекции горла или кожи, вызванной одним из этих штаммов, приблизительно 10–15% пациентов заболевают острым гломерулонефритом. Состояние чаще распространено среди детей и развивается спустя 1–3 недели после инфекции. Почти все дети и несколько меньшее число взрослых выздоравливают без хронического почечного нарушения. Лечение данной инфекции антибиотиками имеет небольшое влияние на последующее развитие гломерулонефрита.
Синдром PANDAS (детское аутоиммунное нейропсихическое нарушение, связанное со стрептококковой инфекцией), относится к подмножеству обсессивных нарушений у детей или тиковых расстройств у детей, которые, как считается, также связаны с инфекцией БГСА.
Определенные формы псориаза (например, каплевидный) могут также быть связаны с бета-гемолитическими стрептококковыми инфекциями.
Диагностика стрептококковых инфекций
Культуральное исследование
Иногда экспресс-диагностика на антиген или титры антител
Стрептококки быстро идентифицируются посевом в питательной среде с бараньей кровью.
Существуют тесты для быстрого выявления антигена, которые могут обнаружить β-гемолитические стрептококки группы А непосредственно по мазку из ротоглотки (т.е., для диагностики на месте). Многие анализы основаны на иммуноферментном анализе, но в последнее время стали применяться анализы с использованием оптического иммунологического исследования. Эти быстрые тесты имеют высокую специфичность (> 95%), но варьируют в значительной степени по чувствительности (от 55 до 80–90% у более современных оптических иммунологических анализов) (1). Таким образом, положительные результаты могут установить диагноз, но отрицательные результаты, по крайней мере у детей, должны быть подтверждены культуральным исследованием. Поскольку стрептококковый фарингит реже встречается у взрослых, у которых маловероятны постстрептококковые осложнения, многие врачи не подтверждают отрицательный результат экспресс-скрининга методом культуры у взрослых, если только не рассматривается применение макролидов; в таких случаях следует провести посев культур с тестированием на чувствительность к антибактериальным препаратам для выявления устойчивости к макролидам.
Для принятия решений о тестировании на БГСА или выборе эмпирической антибиотикотерапии для пациентов с фарингитом могут быть использованы критерии Centor. Эти критерии включают возраст, наличие экссудата на миндалинах, увеличенные передние шейные лимфоузлы, лихорадку > 40° C и отсутствие кашля.
Обнаружение антистрептококковых антител в сыворотке крови в период выздоровления дает лишь косвенные доказательства инфекции. Анализ на противострептококковые антитела не являются целесообразным при диагностике острой БГСА-инфекции, поскольку антитела впервые вырабатываются через несколько недель после начала болезни, а повышение одного титра антител, скорее всего, отражает длительную предшествующую инфекцию. Обнаружение антител является основным при диагностике постстрептококковых заболеваний, таких как ревматизм и гломерулонефрит.
Титры антистрептолизина O (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы B) начинают расти примерно через 1 неделю после заражения БГСА и достигают максимума через 1-2 месяца после заражения. Оба титра могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев, даже после неосложненных инфекций. Титр АСO повышается только в 75–80% инфекций. Для окончательного подтверждения диагноза в трудных случаях может также использоваться любой из других анализов (антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).
Титры измеряются в острой фазе и в фазе выздоровления, спустя 2-4 недели. Результат считают положительным при увеличении титра в 2 и больше раза. Повышение одного титра выше верхнего предела нормы, указывает на предшествующую стрептококковую инфекцию или высокую стрептококковую эндемичность в социальной среде.
Пенициллин, который назначают в течение первых 5 дней при симптоматическом стрептококковом фарингите, может задержать появление и уменьшить интенсивность иммуного ответа на антистрептолизин.
Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают выраженного иммунного ответа на антистрептолизин, но могут дать реакцию на другие антигены (т.е., анти-ДНКаза, антигиалуронидаза).
Справочные материалы по диагностике
1. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
Лечение стрептококковых инфекций
Обычно пенициллин
Фарингит
(См. также Практические рекомендации по диагностике и ведению фарингита, вызванного стрептококком группы А 2012 года от Американского общества инфекционных заболеваний и Современную диагностику и ведение ревматических заболеваний сердца 2020 года Американской кардиологической ассоциации).
Обычно ротоглоточные инфекции, вызванные β-гемолитическими стрептококками группы А, включая скарлатину, являются ограниченными. Антибиотики сокращают продолжительность течения инфекции у маленьких детей, переносящих скарлатину, но оказывают лишь несущественное воздействие на симптоматику у подростков и взрослых. Однако применение антибиотиков предотвращает развитие гнойных локальных осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс), средний отит и ревматическую лихорадку.
Пенициллин является препаратом выбора для фарингеальной GABHS=инфекции. Ни один изолят GABHS не показал клиническую устойчивость к пенициллину. Однако у некоторых стрептококковых штаммов есть устойчивость к пенициллину in vitro (т.е., значительно сниженный бактерицидный эффект пенициллина); клиническая значимость таких штаммов неясна.
Единственной инъекции бензатин пенициллина G по 600 000 единиц внутримышечно маленьким детям (< 27 кг) или по 1,2 миллиона единиц внутримышечно детям с весом больше 27 кг, подросткам и взрослым обычно достаточно.
Пероральные препараты можно назначать в случае, если пациент будет соблюдать режим приема в течение обязательных 10 дней. Варианты лечения включают:
Феноксиметилпенициллин по 500 мг (250 мг для детей < 27 кг) перорально каждые 12 часов
Амоксициллин по 50 мг/кг (максимум 1 г) 1 раз в день в течение 10 дней (который является эффективной заменой пенициллина V)
Пероральные цефалоспорины узкого спектра (например цефалексин, цефадроксил) также эффективны и могут быть использованы, если у пациентов развилась анафилактическая реакция на пенициллин. Азитромицин может быть использован для 5-дневного курса терапии, хотя макролиды неактивны в отношении Fusobacterium necrophorum, частой причины фарингита у подростков и взрослых. Задержка лечения на 1–2 дня, пока не придёт лабораторное подтверждение, не влияет ни на продолжительность заболевания, ни на вероятность возникновения осложнений.
Когда пенициллин и бета-лактамы противопоказаны, выбор включает
Клиндамицин 600 мг (7 мг/кг для детей) перорально каждые 8 часов в течение 10 дней
Кларитромицин 250 мг (7,5 мг/кг для детей) перорально каждые 12 часов в течение 10 дней
Азитромицин 500 мг (15 мг/кг для детей) перорально 1 раз в день в течение 5 дней
Цефалексин 500 мг (20 мг/кг для детей; максимальная доза 500 мг) перорально каждые 12 часов в течение 10 дней
Цефадроксил 1000 мг (30 мг/кг для детей; максимальная доза 1000 мг) перорально 1 раз в день или 500 мг (15 мг/кг для детей; максимальная доза 500 мг) каждые 12 часов в течение 10 дней
Поскольку была обнаружена устойчивость GABHS к макролидам, некоторые специалисты рекомендуют в случае использования макролида и наличия резистентности к нему подтверждение чувствительности in vitro. Применение клиндамицина по 7 мг/кг перорально каждые 8 часов является предпочтительным для детей с рецидивами хронического тонзиллита, возможно, в связи со следующим:
Клиндамицин имеет высокую активность против пенициллиназа-продуцирующих стафилококков или сопутствующих анаэробов, колонизирующих крипты миндалин и инактивирующих пенициллин G.
По-видимому, он быстрее прекращает выработку экзотоксина, чем другие лекарственные препараты.
Амоксициллин/клавуланат также эффективен.
Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX), некоторые фторхинолоны и тетрациклины не эффективны в терапии БГСА-инфекций.
Боль в горле, головную боль и лихорадку можно лечить анальгетиками или жаропонижающими. Следует избегать использования аспирина у детей. Постельный режим и изоляция не нужны. При близком контакте с людьми, у которых есть симп-томы инфекции или в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция, необходимо сделать бакпосев.
Инфекция кожи
Флегмону часто лечат, не проводя посева, потому что выявление микроорганизмов затруднительно. Таким образом, применяют схемы, эффективные против стрептококков и стафилококков. Например, можно использовать одну из следующих схем:
Диклоксациллин или цефалексин, если метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (МУЗС) маловероятен
Триметоприм/сульфаметаксозол, линезолид, миноциклин или клиндамицин при подозрении на МУЗС (см. лечение флегмоны)
Некротирующий фасциит необходимо лечить в отделении интенсивной терапии. Требуется обширная (иногда и повторная) хирургическая санация. Рекомендуемой начальной схемой антибиотикотерапии являются бета-лактамы широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам) или карбапенем (например, меропенем, имипенем) (до тех пор, пока этиология не будет подтверждена посевом) плюс клиндамицин. При подозрении на инфекцию МРЗС следует добавить ванкомицин. Хотя стрептококки остаются чувствительными к beta-лактамным антибиотикам, исследования на животных показывают, что пенициллин не всегда эффективен в случае большого количества бактериального инокулята, поскольку стрептококки недостаточно быстро растут и могут не иметь достаточного количества пенициллин-связывающих белков, являющихся мишенью пенициллина.
Другие стрептококковые инфекции
Для лечения инфекций, вызванных группами В, С и G, антибиотиками выбора являются
Пенициллин
Ампициллин
Ванкомицин
Цефалоспорины или макролиды обычно эффективны, но необходимо опираться на результаты антибиотикограмм, особенно тяжелобольных пациентов, людей с ослабленным иммунитетом или истощенных больных и у людей с инородными телами в месте инфекции. Хирургический дренаж раны и санация в качестве дополнения к антибактериальной терапии обязательны.
S. gallolyticus (ранее S. bovis) относительно восприимчивы к антибиотикам. Несмотря на сообщения о ванкомицин-резистентных штаммах S. gallolyticus, микроорганизм остается чувствительным к пенициллину и аминогликозидам.
Большинство стрептококков группы вириданс чувствительны к пенициллину G и другим бета-лактамам. Резистентность растет, а терапия для таких штаммов должна быть продиктована результатами анализов чувствительности in vitro.
Основные положения
Наиболее значимым является стрептококковый патоген S. pyogenes, который обозначают как бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Двумя самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются фарингит и инфекции кожи.
Возможно развитие подострых осложнений, в том числе ревматизма и постстрептококкового гломерулонефрита.
Экспресс-тесты на антиген (т.е., для диагностики на месте) высокоспецифичны, но не высоко чувствительны; для подтверждения отрицательных результатов следует делать посев, по крайней мере, у детей.
Пенициллин или цефалоспорины являются антибиотиками выбора при фарингите; поскольку резистентность к макролидам растет, рекомендуется проведение проб на чувствительность при использовании препаратов этой группы.
При инфекции кожи назначают диклоксациллин или цефалексин, если инфекция МРЗС маловероятна, но при подозрении на нее назначают ТМП/СМК, линезолид, миноциклин или клиндамицин.
Лечение стрептококковых инфекций групп В, С и G проводится теми же антибиотиками, которые используются для лечения инфекции БГСА.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis (2012)
American Heart Association: Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association (2020)
