Тики – это повторяющиеся внезапные быстрые неритмичные сокращения мышц, включающие звуки или вокализации. Синдром Туретта диагностируется при наличии у пациента и моторных, и вокальных тиков в течение более 1 г. Диагноз ставится на основе клинических данных. Тики лечат только в том случае, если они мешают деятельности ребенка или его самовосприятию; лечение может включать комплексное поведенческое вмешательство при тиках и альфа-адренергические агонисты или антипсихотики.
Тики сильно различаются по степени тяжести; они распространены среди детей, многие из которых не обследуются и не диагностируются. Синдром Туретта, наиболее тяжелый тип тикового расстройства, встречается у 3-9 из 1000 детей (1). Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1 (2, 3, 4).
Тики начинаются до 18 лет, обычно в возрасте от 4 до 6 лет. Их выраженность возрастает, достигая пика примерно в возрасте от 10 до 12 лет, и уменьшается в подростковом возрасте (5). Большинство тиков исчезают спонтанно. Однако, примерно у 1% детей тики сохраняются и во взрослом возрасте.
Этиология не известна, но тики, как правило, имеют генетическую природу. В некоторых семьях, они наследуются по доминантному типу с неполной пенетрантностью.
Сопутствующие заболевания
Часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями.
Дети с тиками могут иметь одно или несколько состояний из следующих:
Эти нарушения чаще мешают детскому развитию и благополучию, чем влияние тиков. СДВГ является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием и, иногда, тики впервые возникают, когда дети с СДВГ лечатся стимуляторами; такие дети, возможно, имеют изначальную предрасположеность к тикам.
Подростки (и взрослые) могут иметь
Вторичные тики встречаются редко, но могут возникать в результате чрезмерного употребления стимулирующих препаратов и детского аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, связанного со стрептококковыми инфекциями (PANDAS).
Общие справочные материалы
1. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, Alabiso J, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Population prevalence of Tourette syndrome: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30(2):221-228. doi:10.1002/mds.26089
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(21):581–585.
3. Knight T, Steeves T, Day L, et al. Prevalence of tic disorders: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012;47(2):77–90. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002
4. Jafari F, Abbasi P, Rahmati M, Hodhodi T, Kazeminia M. Systematic Review and Meta-Analysis of Tourette Syndrome Prevalence; 1986 to 2022. Pediatr Neurol. 2022;137:6-16. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2022.08.010
5. Groth C, Mol Debes N, Rask CU, Lange T, Skov L. Course of Tourette Syndrome and Comorbidities in a Large Prospective Clinical Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(4):304-312. doi:10.1016/j.jaac.2017.01.010
Классификация тиков
Первичные тики делятся на 3 типа согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е пересмотренное издание (DSM-5-TR) (1):
Временные тики: Один или несколько моторных и/или вокальных тиков, которые длятся < 1 г.
Стойкие тикозные расстройства (хронические тикозные расстройства): один или несколько моторных или вокальных тиков (но не их сочетание), которые длятся в течение > 1 г.
Синдром Туретта (синдром Жилль де ла Туретта): моторные (двигательные) и вокальные тики, которые длятся в течение > 1 г.
Эти категории обычно образуют континуум, при котором пациенты начинают с преходящего тикового расстройства, иногда перерастающего в стойкое тиковое расстройство или синдром Туретта. Во всех случаях тики впервые проявляются в возрасте < 18 лет и они не могут возникать вследствие физиологических эффектов отдельных веществ (например, кокаина) или других расстройств (например, болезни Хантингтона, вирусного энцефалита). (Тики, вызванные приёмом веществ или другими заболеваниями, классифицируются как вторичные расстройства, сопровождающиеся тиками, и не относятся к первичным тиковым расстройствам согласно DSM-5-TR.)
Иногда дети с импульсивными тиками и/или связанными навязчивыми состояниями имеют стрептококковую инфекцию, феномен, который иногда называют PANDAS. Многие исследователи не считают, что PANDAS отличается от других тиков.
Справочные материалы по классификации
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.
Симптомы и признаки тиков
У пациентов, как правило, возникает один и тот же набор тиков в любой момент времени, хотя, как правило, тики различаются по типу, интенсивности и продолжительности. Они могут возникать несколько раз в течение часа, а затем исчезать или едва проявляться ≥ 3 месяцев. Как правило, тики не возникают во время сна.
Тики могут быть:
Моторные и/или вокальные
Простые или сложные
(См. таблицу Типы тиков (Types of Tics).)
Простые тики — это очень короткие движения или вокализации, как правило, не несущие социального смысла (то есть не представляющие собой узнаваемых жестов или слов).
Сложные тики длятся дольше и могут включать комбинацию нескольких простых тиков. Сложные тики нередко воспринимаются как осмысленные с социальной точки зрения, из-за чего могут казаться умышленными. Несмотря на то, что некоторые пациенты могут подавлять свои тики в течение короткого времени (от секунд до минут) и некоторые из них могут замечать предшествующие позывы на тик, тики не являются произвольными движениями и являются недостойным поведением.
Стресс и усталость могут усилить тики, однако тики наиболее часто возникают, когда тело расслаблено, как, например, во время просмотра телевизора. Тики могут уменьшаться, когда пациенты заняты выполнением задач (например,в школе или на работе). Тики редко нарушают координацию движений. Легкие тики редко вызывают проблемы, но тяжелые тики, особенно копролалия (непроизвольное произнесение непристойных или неуместных слов или фраз), являются физически и/или социально инвалидизирующими.
Иногда тики носят импульсивный характер в начале, а затем становятся постоянными в течение дня.
Типы тиков
Тип | Моторный | Вокальный |
|---|---|---|
Простой | Мигающий Гримасничание Подергивание головы Пожимание плеча | Кряхтение или лай Вдыхание или фырканье Покашливание |
Сложный | Комбинация простых тиков (например, поворот головы плюс пожимание плеча) Копропраксия: Использование сексуальных или непристойных жестов Эхопраксия: Подражание чьим-то действиям | Копролалия: произнесение неприличных в обществе слов (например, нецензурных выражений, этнических оскорблений) или фраз Эхолалия: Повторение собственных или чужих звуков или слов |
Диагностика тикозных расстройств
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Диагноз ставится на основе клинических данных.
Чтобы дифференцировать синдром Туретта от временных тиков, врачам необходимо наблюдать за пациентами в течение длительного времени. Синдром Туретта диагностируется при наличии у пациента моторных и вокальных тиков в течение ≥ 1 г.
Лечение тиков
Комплексное поведенческое воздействие при тиках (CBIT)
Иногда альфа-адренергические агонисты или антипсихотики
Лечение сопутствующих заболеваний
Лечение, направленное на подавление тиков, рекомендуется только в том случае, если они существенно влияют на жизнедеятельность ребенка или снижают его самооценку; лечение не меняет естественного течения заболевания. Часто, лечения можно избежать, если врачи могут помочь детям и их семьям понять естественную природу тиков и если школьный персонал может помочь одноклассникам ребенка понять характер расстройства.
Следует внимательно отнестись к поведенческой терапии под названием КПВТ, которая может помочь некоторым детям старшего возраста контролировать или уменьшить количество или тяжесть тиков. Она включает в себя когнитивно-поведенческую терапию, такую как тренировка замещения привычки (обучение новому поведению с целью замены тиков), техники на основе соревнования для выполнения произвольного мышечного движения, несовместимого с имеющимся тиком, санитарно-просветительскую работу о тиках и техники расслабления (1).
Иногда естественное усиление и убывание тиков создает впечатление ответа на конкретное лечение.
(См. также the American Academy of Neurology's review summary of treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders [2019].)
Медицинские препараты
Пероральные альфа-адреноагонисты рекомендуются Европейским обществом по изучению синдрома Туретта, они считаются препаратами первой линии для лечения легких и умеренных тиков у пациентов с сопутствующим СДВГ (2, 3):
Клонидин начинают принимать один раз в день перед сном, и дозу постепенно увеличивают до максимальной, принимаемой два раза в день, если необходимо (3).
Гуанфацин начинают принимать один раз в день перед сном, и его дозу постепенно увеличивают до максимальной, принимаемой два раза в день, при необходимости.
Побочным действием клонидина является утомляемость, которая может ограничивать дневную дозу; гипотензия встречается редко.
Пероральные нейролептики могут потребоваться при симптомах, которые труднее контролировать, и считаются препаратами второй линии из-за потенциальных побочных эффектов. Варианты включают арипипразол, галоперидол и пимозид.
В качестве терапии для подавления тиков также использовались флуфеназин, топирамат и инъекции ботулотоксина.
При применении любого препарата, используется самая низкая доза, которая делает тики приемлемыми; при уменьшении тиков доза снижается. Такие побочные эффекты, как дисфория, паркинсонизм, акатизия и поздняя дискинезия, встречаются редко, но могут ограничить использование нейролептиков. Назначение более низких дневных доз и более высоких ночных может уменьшить побочные эффекты. При выборе лекарственного средства следует также учитывать сопутствующие состояния.
Лечение сопутствующих заболеваний
Важно лечение сопутствующих заболеваний.
Сопутствующая тревожность может контролироваться с помощью клонидина и гуанфацина.
СДВГ иногда можно эффективно лечить низкими дозами стимуляторов без обострения тиков, но альтернативное лечение (например, атомоксетином) может быть более предпочтительным.
Если беспокоят навязчивые компульсивные расстройства, могут быть эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Детям с тиками, испытывающим затруднения в школе, должна быть оказана специальная помощь и поддержка.
Справочные материалы по лечению
1. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(19):1929-1937. doi:10.1001/jama.2010.607
2. Singer HS. Tics and Tourette Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(4):936-958. doi:10.1212/CON.0000000000000752
3. Roessner V, Eichele H, Stern JS, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0. Part III: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022;31(3):425-441. doi:10.1007/s00787-021-01899-z
Основные положения
Тики - это повторяющиеся, внезапные, быстрые, неритмичные движения мышц или вокализация, которые развиваются у детей < 18 лет.
Тики распространены среди детей.
Копролалия (непроизвольное выкрикивание непристойных или неуместных слов или фраз) может быть одним из симптомов.
Простые тики - это очень короткие движения и/или вокализации (например, подергивание головой, хрюканье), как правило, не имеющие социального смысла.
Сложные тики могут быть социально значимыми (т.е., быть узнаваемыми жестами или словами) и, поэтому, казаться преднамеренными, хотя таковыми не являются.
Настоятельно рекомендуется проведение комплексного поведенческого вмешательства при тиках (КПВТ) в качестве первоначального варианта лечения тиков.
Альфа-адренергические агонисты, такие как клонидин или гуанфацин, эффективны как при легких тиках, так и при СДВГ.
Уменьшить тяжелые или трудно контролируемые тики могут нейролептики, но они могут вызвать побочные эффекты.
Часто встречающиеся сопутствующие заболевания (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивное расстройство) также необходимо диагностировать и лечить.
