Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется навязчивостью, необъяснимым влечением или обоими проявлениями. Навязчивые идеи являются непреодолимыми, это постоянные идеи, образы или импульсы что-то сделать. Компульсии являются патологическими призывами к действию в результате импульса, который при сопротивлении приводит к чрезмерному беспокойству и страданиям при сохранении критического отношения к болезненным проявлениям. Навязчивые идеи и стремления вызывают серьезные проблемы и мешают учебе или социальному функционированию. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение проводится с помощью когнитивно-поведенческой терапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
(См. также Обсессивно-компульсивное расстройство (Obsessive-Compulsive Disorder) у взрослых).
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у детей и подростков характеризуется наличием обсессий (повторяющихся и навязчивых мыслей, образов или побуждений), вызывающих выраженную тревогу, а также компульсий (повторяющихся действий или мысленных актов, которые человек ощущает как вынужденные в ответ на обсессии); такие действия часто направлены на снижение тревоги или предотвращение ожидаемого нежелательного события. Это расстройство может значительно нарушать повседневное функционирование, академическую успеваемость и социальные взаимодействия у молодых людей, а также может включать сопутствующие состояния, такие как дисморфическое расстройство тела и компульсивное накопительство. Распространённость ОКР у детей и подростков колеблется от 1 до 3% (1). Пиковый возраст начала ОКР составляет 14,5 года; около 25% случаев начинается до 14 лет, 45% – до 18 лет и 64% – до 25 лет (2). Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у детей и подростков характеризуется преобладанием лиц мужского пола.
ОКР включает в себя несколько связанных с ним расстройств, в том числе
Трихотилломания (выдергивание волос)
Некоторые дети, особенно мальчики, также имеют специфический тип тикового расстройства, называемый туреттическим ОКР (3).
Общие справочные материалы
1. Zalpuri I, Matzke M, Joshi SV. Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents: Early Detection in Primary Care Settings. Pediatrics. Published online December 6, 2024. doi:10.1542/peds.2024-069121
2. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
3. Katz TC, Bui TH, Worhach J, Bogut G, Tomczak KK. Tourettic OCD: Current understanding and treatment challenges of a unique endophenotype. Front Psychiatry. 2022;13:929526. Published 2022 Jul 27. doi:10.3389/fpsyt.2022.929526
Этиология обсессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним расстройств
Исследования показывают, что существует семейная составляющая (1).
Существуют доказательства того, что некоторые случаи с острым началом (в течение ночи) были связаны с инфекцией (2, 3). Случаи, связанные с бета-гемолитическим стрептококком группы A, называют PANDAS (педиатрическое аутоиммунное психоневрологическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией). Случаи, связанные с другими инфекциями, называют PANS (педиатрический психоневрологический синдром с острым началом). Частота новых случаев ОКР и тиков была выше у детей в возрасте от 5 до 11 лет, инфицированных COVID-19, по сравнению с теми, кто не был инфицирован (4). Сообщалось, что активация и пролиферация «незрелых» циркулирующих моноцитов, которые, как предполагается, проникают в головной мозг и увеличивают высвобождение провоспалительных цитокинов, также играет определенную роль в ОКР у детей (5, 6).
При подозрении на PANDAS или PANS рекомендуется консультация специалиста по этим расстройствам.
Перинатальная травма (например, внутриутробное употребление наркотиков или алкоголя, родовспоможение с использованием механических средств) также была признана значимым фактором в патогенезе ОКР (7).
Справочные материалы по этиологии
1. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al. A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen. 2005;134B(1):13-19, 2005. doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol. 20(4):317-331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043
3. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
4. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
5. Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al. Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuroinflammation 14(1):261, 2017. doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
6. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al. Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol. 56(7):4751-4759, 2019. doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
7. Geller DA, Wieland N, Carey K, et al. Perinatal factors affecting expression of obsessive compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18(4):373-379. doi:10.1089/cap.2007.0112
Патогенез обсессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним патологий
Генные сети обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) очень сложны и включают те, которые участвуют в синаптической передаче, развитии нервной системы, иммунной и воспалительной системах (1). Анализ сцепления выявил дефекты в транспортере глутамата SLC1A1 и прилегающих областях на хромосоме 9, а также в рецепторе глутамата GRIN2B. Совокупное влияние других генетических локусов может приводить к более тяжёлому течению ОКР (2). Нейровизуальные исследования указывают на возможную дисфункцию в кортико-стриато-таламических цепях (3).
Справочные материалы по патофизиологии
1.Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al. Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder. Fac Rev 9:30, 2020. doi: 10.12703/r/9-30
2. Pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Obsessive-compulsive disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective. Nat Rev Neurosci. 2014;15(6):410-424. doi:10.1038/nrn3746
3.Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al. Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011. doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
Симптомы и признаки обсессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним патологий
Как правило, ОКР имеет постепенное начало. Большинство детей изначально скрывают свои симптомы и с трудом рассказывают о них до проведения окончательной диагностики.
Навязчивые состояния обычно проявляются в виде непроизвольных опасений или страхов причинить вред (например, заразиться смертельной болезнью, нанести вред себе или окружающим). Компульсии являются преднамеренными волевыми актами, обычно проводимыми для нейтрализации или компенсации навязчивых страхов; они включают проверяющее поведение, навязчивое мытье, подсчет чего-либо или упорядочивание предметов и многое другое. Навязчивые идеи и компульсии могут иметь некоторую логическую связь (например, мытье рук, чтобы избежать заболевания) или быть нелогичными и специфическими (например, считать до 50 снова и снова, чтобы защитить дедушку от сердечного приступа). Если детям мешают выполнять свои навязчивые действия, они могут стать чрезмерно тревожными и обеспокоенными.
Большинство детей догадываются, что их навязчивые идеи и стремления являются ненормальными. Многие стесняются и бывают скрытными. Общие симптомы включают:
Потрескавшиеся, обветренные руки (типичный симптом у детей, страдающих компульсивным мытьем рук).
Чрезмерно долгое пребывание в ванной
Очень медленное выполнение школьной работы (из-за навязчивой идеи об ошибках)
Много исправлений в школьной работе
Повторяющееся или странное поведение, такое как проверка дверных замков, пережевывание пищи определенное количество раз или избегание прикосновения к определенным вещам
Частые и утомительные вопросы, требующие заверения, иногда десятки или даже сотни раз в день, например: «Как вы думаете, у меня жар? Было ли у нас торнадо? Как вы думаете, автомобиль тронется? Что делать, если мы опаздываем? Что делать, если молоко кислое? Что делать, если придет грабитель?»
Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним патологий
Психиатрическая оценка
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR)
Диагноз ОКР ставится на основании клинического анамнеза. Как только устанавливаются комфортные отношения с терапевтом, ребенок с ОКР обычно раскрывает многие навязчивые идеи и связанные с ними импульсы. Тем не менее для установления доверия, как правило, необходимо несколько посещений врача. При обследовании маленьких детей с подозрением на ОКР необходимо учитывать контекст развития.
Для постановки диагноза ОКР, навязчивые идеи и компульсии обязательно должны вызывать сильный дистресс и мешать академической или социальной деятельности (1). Сопутствующую семейную тревожность также необходимо выявлять у родителей или лиц, осуществляющих уход, с последующим направлением к соответствующим специалистам или назначением надлежащего лечения.
Дети с ОКР часто имеют симптомы других тревожных расстройств, включая ранические атаки, проблемы сепарации и специфические фобии. Такое взаимное наложение симптомов иногда запутывает диагноз. Постановка диагноза может стать сложной задачей в следующих ситуациях:
Раннее начало психоза: в отличие от взрослых, дети не всегда различают симптомы ощущения нереальности при ОКР.
Расстройства аутистического спектра: при аутизме могут возникать повышенный интерес и компульсивные состояния. В отличие от больных ОКР, где они могут ощущаться как навязчивые и проблемные, дети с аутизмом предпочитают эти виды деятельности.
Туретт-подобное обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): туретт-подобное ОКР представляет собой отдельное нейропсихиатрическое расстройство, сочетающее признаки синдрома Туретта и ОКР (2). Хотя у детей с туреттическим ОКР могут проявляться компульсии, традиционные обсессии редки при этом подтипе. Вместо этого значительный физический дискомфорт часто является движущей силой компульсий при тиковом ОКР, что делает важным распознавание и лечение как тиковых симптомов синдрома Туретта, так и компульсивного поведения, связанного с ОКР.
Были разработаны диагностические критерии для PANDAS (одним из критериев является наличие симптомов ОКР или тикового расстройства) и PANS (одним из критериев является внезапное, выраженное начало ОКР или резкое ограничение приема пищи) (3, 4).
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
2. Katz TC, Bui TH, Worhach J, Bogut G, Tomczak KK. Tourettic OCD: Current understanding and treatment challenges of a unique endophenotype. Front Psychiatry. 2022;13:929526. Published 2022 Jul 27. doi:10.3389/fpsyt.2022.929526
3. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al. Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol. 25(1):3-13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084
4. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics. 2:1-8, 2012. doi: 10.4172/2161-0665.1000113
Лечение обсессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним патологий
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с дозированной экспозицией и предотвращением реакций (ритуалов)
Обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Иногда используется кломипрамин или антипсихотики
Для большинства пациентов с ОКР КПТ, СИОЗС и кломипрамин являются эффективными вариантами лечения. Экспозиция с предотвращением реакции – наиболее эффективный поведенческий метод КПТ при ОКР и должна быть лечением первой линии (1). Терапия экспозиции и предотвращения реакции (метод ERP) фокусируется на постепенном погружении ребенка в ситуацию, вызывающую тревогу, и обучении его воздерживаться от компульсивных действий (ритуалов). Полезно, если дети мотивированы и могут выполнять задания; также важно привлекать основных опекунов для оказания им поддержки и обучения управлению ритуалами их ребенка.
КПТ, используемая как сама по себе, так и в комбинации с СИОЗС, по-видимому, эффективнее, чем монотерапия СИОЗС (2).
СИОЗС (как одобренные FDA, так и не одобренные) являются наиболее эффективными лекарственными средствами и, как правило, хорошо переносятся (см. таблицу ). Они все одинаково эффективны.
При тяжелой форме ОКР рекомендуется сочетание СИОЗС и КПТ (3).
При рефрактерном ОКР могут быть рассмотрены следующие стратегии:
Назначение другого СИОЗС
Усиление действия СИОЗС с помощью атипичных нейролептиков (4–6) или реже лития (7), рилузола (8), N-ацетилцистеина (9, 10)
Клопирамин
Кломипрамин (11) может быть более эффективным и иметь лучший ответ на лечение, чем СИОЗС у детей, но не у взрослых (12). Прием кломипрамина может сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов, включая антихолинергические и сердечные побочные эффекты, а также судороги.
При туреттическом ОКР может потребоваться комбинация СИОЗС для ОКР и альфа-адренергических агонистов или антипсихотиков в дополнение к терапии замещения привычек (HRT) для тиков (13).
Транскраниальная магнитная стимуляция — еще одно эффективное лечение, одобренное FDA для лиц от 18 лет и старше. В настоящее время проводятся испытания для применения у детей.
Если критерии ПАНС/ПАНДАС соблюдены, клиницисты могут попробовать антибиотики (такие как бета-лактамы, которые снижают глутаматергическую активность), даже если нет признаков инфекции (14). Однако, если симптомы сохраняются, типичные методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства являются полезными и должны быть задействованы.
Справочные материалы по лечению
1. Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al. Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(1)59:64-77, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2. Steele DW, Kanaan G, Caputo EL, et al. Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Youth: A Meta-Analysis. Pediatrics. Published online December 6, 2024. doi:10.1542/peds.2024-068992
3. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al. Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord. 28(1):31-44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharm. 9(2):115-123, 1999. doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 8(1):61-67, 1998. doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D. Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull. 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al. A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol. 11(3):175-184, 1991.
8. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al. 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology. 39(6):1453-1459, 2013. doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al. N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol. 32(6):797-803, 2012. doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10. Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al. N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs. 29(9):801-809, 2015. doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al. Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 31(1):45-49, 1992. doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12. Mundo E, Maina G, Uslenghi C. Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 15(2):69-76, 2000. doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
13. Katz TC, Bui TH, Worhach J, Bogut G, Tomczak KK. Tourettic OCD: Current understanding and treatment challenges of a unique endophenotype. Front Psychiatry. 2022;13:929526. Published 2022 Jul 27. doi:10.3389/fpsyt.2022.929526
14. Cooperstock MS, Swedo SE, Pasternack MS, Murphy TK. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part III-Treatment and Prevention of Infections. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017;27(7):594-606. doi:10.1089/cap.2016.0151
Прогноз при обсессивно-компульсивном расстройстве и связанных с ним патологиях
При своевременной диагностике и лечении долгосрочный прогноз при обсессивно-компульсивном расстройстве у детей в целом благоприятный. Однако значительная часть (приблизительно 40%) случаев сохраняется во взрослом возрасте (1), а клиническое течение часто вариабельное, с обострениями и ремиссиями. Согласно данным одного метаанализа, частота ремиссии при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) у детей составляла 62%, при этом меньшая длительность заболевания ассоциировалась с более высокой вероятностью ремиссии (2). На тяжесть и течение расстройства могут влиять коморбидные состояния, такие как PANDAS и PANS.
Справочные материалы по прогнозам
1. Micali N, Heyman I, Perez M, et al. Long-term outcomes of obsessive-compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. Br J Psychiatry. 2010;197(2):128-134. doi:10.1192/bjp.bp.109.075317
2. Liu J, Cui Y, Yu L, et al. Long-Term Outcome of Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-Analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2021;31(2):95-101. doi:10.1089/cap.2020.0051
Основные положения
Дети с ОКР, как правило, испытывают навязчивые состояния в виде беспокойства или страха перед вредом (например, заражение смертельной болезнью, одержимость наказанием или возмездием, нанесение себе вреда).
Навязчивые привычки (например, чрезмерное мытье, подсчет, классификация) делаются намеренно, как правило, для нейтрализации или противоборства навязчивым страхам.
Отсутствие возможности выполнять компульсивные действия делает детей чрезмерно раздражительными и беспокойными.
Как только устанавливаются комфортные отношения с терапевтом, ребенок с ОКР обычно раскрывает многие навязчивые идеи и связанные с ними навязчивые привычки.
Когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективной, если дети мотивированы и могут выполнять задачи, но препараты (обычно СИОЗС) также могут понадобиться.
