Запор

История настоящего заболевания помогает уточнить характер стула в течение жизни – частоту, консистенцию, необходимость дополнительного натуживания или вспомогательных приемов во время дефекации (например, давления на промежность, ягодичную область или ректо-вагинальную перегородку), чувство удовлетворенности после дефекации; следует оценить частоту и продолжительность применения слабительных или клизм. Часть пациентов отрицает наличие предшествующего запора, но при специальном расспросе признают, что дефекация занимает 15–20 минут. Необходимо уточнить наличие крови в испражениях, ее количество и длительность эпизодов гематохезии.

Оценка состояния различных систем направлена на выявление признаков основного заболевания; например, уменьшение диаметра каловых масс или примесь крови заставляют заподозрить наличие рака. Необходимо обращать внимание и на общие симптомы (например, похудание), указывающие на хронические заболевания.

Анамнез перенесенных заболеваний позволяет выявить указания на уже имеющиеся заболевания, предшествующие хирургические вмешательства на брюшной полости и признаки метаболических (гипотиреоз, сахарный диабет) и неврологических расстройств (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга). Внимательно оценивают прием лекарств, предписанных и не предписанных врачом, в особенности антихолинергических средств и опиоидов.

Общий осмотр пациента проводят с целью выявления признаков системной патологии, в частности наличия лихорадки, кахексии. При пальпации живота обращают внимание на возможное наличие объемных образований. При ректальном исследовании не только исключают наличие трещин, стриктур, объемных образований (в т.ч. калового завала), выделения крови, но также оценивают давление покоя в анальном канале (пуборектальный «подъем» при сжатом состоянии анального сфинктера), степень опущения промежности во время симулированной дефекации и чувствительность прямой кишки. При расстройствах дефекации может отмечаться повышение давления покоя в анальном канале (анизмус), снижение (< 2 см) и повышение (> 4 см) степени опущения тазового дна при натуживании и/или парадоксальное сокращение лобково-прямокишечной мышцы при симулированной дефекации.

Определенные признаки могут указывать на наличие серьезной патологии, служащей причиной хронического запора:

• Вздутие живота, выраженный тимпанит

• Рвота

• примесь крови в стуле;

• Снижение веса

• Впервые возникший или прогрессирующий тяжелый запор в пожилом возрасте

Определенные симптомы (ощущение препятствия, блокады при дефекации, продолжительная или затрудненная дефекация, необходимость в пальцевом высвобождении кала из прямой кишки), в особенности сочетающиеся с нарушениями движений промежности (повышением или уменьшением степени опущения) во время симулированной дефекации, позволяют заподозрить расстройство дефекации. Выраженное вздутие живота с тимпанитом, особенно при одновременном наличии тошноты и рвоты, указывает на возможность механической непроходимости.

При хроническом запоре с умеренно выраженным дискомфортом в животе и указаниями на длительный прием слабительных средств можно предположить наличие запора с замедленным транзитом. Развитие острого запора, совпадающее по времени с началом приема препарата, способного вызывать запор, при отсутствии симптомов тревоги указывает на то, что нарушение стула обусловлено воздействием лекарства. Недавно возникший запор, сохраняющийся на протяжении недель или имеющий перемежающийся характер, но с нарастанием частоты появления и выраженности при неясности причин его развития диктует необходимость исключения опухоли толстой кишки и других причин частичной непроходимости. Необходимость избыточного натуживания, чрезмерно длительная дефекация, чувство неполного опорожнения прямой кишки с необходимостью «ручного вспоможения» или без него указывают на расстройство дефекации. При формировании калового завала у пациентов могут отмечаться схваткообразные боли и подтекание жидкой слизи или жидкого кала в обход калового завала, что создает впечатление о наличии диареи (парадоксальная диарея).

При СРК в типичных случаях наблюдается сочетание боли в животе с нарушениями стула. Пациенты с хроническим запором, которые не соответствуют критериям СРК, могут иметь функциональный запор (1).

Тестирование руководствуется клинической картиной и информацией о питании пациента.

Запор установленной этиологии (лекарственный, обусловленный травмой, постельным режимом) можно лечить симптоматически, не проводя дальнейших исследований. При наличии признаков кишечной непроходимости необходимо провести рентгеноскопию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях, в некоторых случаях – с заполнением кишки водо-растворимым контрастом для определения характера процесса; также могут потребоваться КТ и рентгенография тонкой кишки с барием (см. также диагностирование кишечной непроходимости [diagnosis of intestinal obstruction]). При неясной этиологии в большинстве случаев проводятся колоноскопия и лабораторные исследования (общий анализ крови, исследование тиреотропного гормона, уровня гликемии натощак, электролитов и кальция).

Другие исследования обычно проводят при выявлении отклонений при вышеупомянутых обследованиях, а также при отсутствии эффекта симптоматического лечения. В текущем программном заявлении по тактике ведения пациентов с запорами Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association's 2013 medical position statement on constipation) предлагается вводить в рацион клетчатку и/или применение безрецептурных слабительных. Если это исследование не дает результатов, следует выполнить аноректальную манометрию и тест экспульсии баллона для выявления заболеваний тазового дна и диссинергической дефекации (2). Если манометрия отрицательна, а основной жалобой является нечастая дефекация, нужно измерить время транзита по толстой кишке должно с помощью рентгеноконтрастных маркеров (маркеров Sitz), сцинтиграфии или беспроводной капсулы. У больных с хроническим запором важно видеть различие между гипокинетическим запором (исследования с рентгеноконтрастным Sitz маркером) и дисфункцией мышц тазового дна (маркеры сохраняются только в дистальной части толстой кишки). (See also the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

В рационе должно содержаться достаточное количество пищевых волокон (как правило, 15–20 г/день) для достижения адекватного объема каловых масс. Волокна в составе овощей, в основном непереваримые и невсасывающиеся, увеличивают объем кала. Определенные компоненты растительных волокон абсорбируют воду, что смягчает консистенцию кала и облегчает пассаж. Рекомендуется употреблять фрукты и овощи как источник волокон, а злаки – как источник отрубей. Добавки, содержащие пищевые волокна, особенно эффективны при запоре с нормальным транзитом, но малодейственны при запоре с замедленным транзитом и расстройствах дефекации.

Следует формировать правильные привычки. Пациенты должны стремиться опорожнять кишечник ежедневно в одно и то же время, предпочтительно через 15–45 минут после завтрака, т.к. прием пищи стимулирует двигательную активность толстой кишки. Первоначально для того, чтобы добиться регулярной и нефорсированной дефекации, можно применять глицериновые свечи.

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством нуждаются в лечении этого заболевания. В дополнение к этому врач должен разъяснить, что ежедневное опорожнение кишечника не является обязательным, что следует обеспечить кишечнику возможность самостоятельной работы, а частое применение слабительных или клизм (> 1 раза в 3 дня) уменьшает перистальтическую активность.

Объемные слабительные (например, псиллиум, кальция поликарбофил, метилцеллюлоза) обладают более медленным и мягким действием и являются наиболее безопасными средствами очищения кишечника. С целью предотвращения завала их необходимо назначать в постепенно нарастающей дозе – в идеале 3–4 раза в день с достаточным количеством жидкости (дополнительно – 500 мл/день), до достижения более мягкого объемистого стула. Вздутия можно избежать, постепенно подбирая дозировку пищевых волокон до рекомендуемой дозы либо переходя на синтетические волокна, такие как метилцеллюлоза.

Осмотические слабительные содержат плохо абсорбируемые поливалентные ионы (в частности, магний, фосфат, сульфат), полимеры (в частности, полиэтиленгликоль) или углеводы (например, лактулозу, сорбитол), которые задерживаются в толстой кишке, повышают осмотическое давление и образуют ток воды в просвет. Повышение внутрипросветного объема стимулирует перистальтику. Подобные средства обычно вызывают эффект в течение 3 часов.

В целом осмотические слабительные достаточно безопасны даже при регулярном приеме. Однако фосфат натрия не целесообразно применять для очищения толстой кишки, т.к. в отдельных случаях он может вызвать острую почечную недостаточность даже после однократного применения с целью подготовки кишечника. Эти эффекты наблюдались преимущественно у пожилых при исходном наличии патологии почек, а также у тех, кто принимал лекарства, способные нарушать перфузию почек или их функцию (например, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа). Также магний и фосфат частично абсорбируются и могут оказывать токсическое действие при некоторых состояниях (например, почечной недостаточности). Натрий (в составе некоторых препаратов) может усугублять сердечную недостаточность. При приеме данных средств в больших дозах или часто возможны расстройства водно-электролитного баланса. Другой способ очищения толстой кишки перед проведением диагностических вмешательств, операций, а также иногда с целью лечения хронического запора – назначение большого объема сбалансированного осмотического слабительного (например, полиэтиленгликоль-электролитного раствора) перорально или через назогастральный зонд.

Секреторные или стимулирующие слабительные (например, фенолфталеин, бисакодил, антрахиноны, касторовое масло, антрахиноны) оказывают раздражающее действие на слизистую кишечника или непосредственно стимулируют нервные окончания подслизистого и межмышечного сплетения. Хотя фенолфталеин отозван с рынка фармпрепаратов в США после получения результатов исследований на животных, свидетельствующих о наличии карциногенного потенциала препарата, подтверждающих это эпидемиологических данных не получено. Бисакодил – эффективное быстродействующее слабительное при хроническом запоре. Антрахиноны сенны, каскары, алоэ и ревеня – наиболее распространенные компоненты растительных и безрецептурных слабительных. Они проходят в измененном виде в толстую кишку, где под действием бактерий превращаются в активные формы.

Побочные эффекты – аллергические реакции, потеря электролитов, меланоз толстой кишки, лаксативная болезнь. Меланоз толстой кишки – черно-коричневая пигментация слизистой, вызванная неизвестным пигментом. Лаксативная болезнь означает изменение стенок толстой кишки, выявляемое при ирригоскопии у пациентов, длительно принимающих стимулирующие слабительные. Катартическая толстая кишка может вызывать запор, что приводит к более частому использованию слабительных, следовательно усилению запора, создавая порочный круг. Неясно, вызваны ли подобные изменения, которые связывают с поражением нейронов мышечного сплетения антрахинонами, современными средствами или другими нейротоксическими агентами (например, подофиллином), которые отозваны с рынка. Нет четких даных о повышении риска рака толстой кишки при длительном применении антрахинонов.

Клизмы можно применять, используя водопроводную воду или специальные имеющиеся в продаже гипертонические растворы.

Мягчительные средства (например, докузат, минеральное масло) действуют отсроченно, смягчая консистенцию каловых масс и облегчая их отхождение. Однако они не обладают мощным стимулирующим действием на дефекацию. Докузат представляет собой сурфактант, удерживающий воду в составе кала, смягчающий его консистенцию и увеличивающий объем.

Периферически действующие антагонисты мю-опиоидных рецепторов (PAMORA; например, метилналтрексон, налоксегол, налдемедин) можно использовать для лечения опиоид-индуцированных запоров, которые не устраняются другими методами. Алвимопан является мю-опиоидным антагонистом, который может краткосрочно использоваться в условиях стационара для лечения послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов хирургического профиля.

Первым шагом в устранении калового завала служит очистительная клизма с водопроводной водой с последующей постановкой клизм малого объема (100 мл), с введением имеющихся в продаже гипертонических растворов. При неэффективности клизм может быть необходимым ручное удаление каловых масс по фрагментам. Данная процедура болезненная, поэтому показана аппликация местных анестетиков периректально или в просвет прямой кишки (в частности, 5%-ная лидокаиновая мазь или 1%-ная дибукаиновая мазь). В части случаев применяется седация.