Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Псориаз

Авторы:

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания играет роль ряд факторов, в т.ч. генетических. Часто встречающиеся провоцирующие факторы: травма, инфекционные заболевания и прием определенных лекарственных препаратов. Симптомы обычно минимально выражены, но может развиваться зуд различной степени тяжести, от слабо выраженного до тяжелого. Главной жалобой может быть косметический недостаток, причиняемый высыпаниями. У некоторых больных развиваются тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся поражением суставов с выраженными артралгиямии (псориатический артрит) Диагноз устанавливается на основании данных клинической картины и локализации высыпаний. Лечение может включать применение местных препаратов (например, эмолентов, аналогов витамина D3, ретиноидов, дегтя, антралина, кортикостероидов), фототерапии, а при тяжелых формах заболевания – системных препаратов (метотрексата, пероральных ретиноидов, циклоспорина, иммуномодулирующих [биологических] препаратов).

Псориаз – это избыточная пролиферация кератиноцитов эпидермиса в сочетании с воспалением эпидермиса и дермы. Псориаз поражает от 1 до 5% населения во всем мире; светлокожие люди подвержены повышенному риску развития заболевания, а у людей негроидной расы риск заболеть псориазом ниже. Пик заболеваемости псориазом имеет примерно бимодальный характер, чаще всего заболевание начинается в возрасте 16–22 лет и 57–60 лет, но заболевание может манифестировать в любом возрасте.

Этиология

Причина развития псориаза неясна, но в патогенезе играет роль стимуляция кератиноцитов эпидермиса; Т-клетки, по-видимому, играют главную роль. Часто семейный анамнез больных отягощен, и выявляется связь развития псориаза с определенными генами, кодирующими главный комплекс гистосовместимости (Cw6, B13, B17). Полногеномный анализ генетического сцепления выявил многочисленные локусы подверженности к псориазу; локус PSORS1 на хромосоме 6p21 играет наибольшую роль в определении восприимчивости пациента к развитию псориаза. Считается, что некое внешнее воздействие провоцирует воспалительную реакцию с последующей гиперпролиферацией кератиноцитов.

Хорошо известные триггеры включают:

  • Травма (феноемн Кебнера)

  • Солнечный ожог

  • ВИЧ-инфекция

  • Бета-гемолитическая стрептококковая инфекция (приводящая к каплевидному псориазу)

  • Лекарственные препараты (в особенности бета-блокаторы, хлорохин, литий, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, индометацин, тербинафин и интерферон-альфа)

  • Эмоциональный стресс

  • Употребление алкоголя

  • Курение табака

  • Ожирение

Клинические проявления

Высыпания бессимптомны или сопровождаются зудом и чаще всего локализуются на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтей и коленей, крестце, ягодицах (часто в ягодичной складке) и в области гениталий. Также могут поражаться ногти, кожа в области бровей, подмышечных ямок, пупка и перианальной области. Высыпания могут носить распространенный характер, сливаться с образованием очагов поражения, охватывающих целые анатомические области и участки кожи между ними. В зависимости от типа заболевания высыпания могут иметь различный внешний вид.

Признаки псориаза

Среди всех подтипов псориаза, бляшечный псориаз (вульгарный псориаз, или хронический бляшечный псориаз) составляет приблизительно 90%; высыпания располагаются дискретно и представлены эритематозными папулами или бляшками, покрытыми плотными, серебристыми, блестящими чешуйками. Высыпания появляются постепенно, ремиссии и обострения развиваются спонтанно или соответственно воздействию провоцирующих факторов.

Артрит развивается у 5–30% больных и может служить причиной инвалидизации больного (псориатический артрит); процесс может привести к разрушению суставов.

Псориаз редко угрожает жизни, но может нарушать представление пациента о самом себе. Наряду с изменением внешнего вида пациента большое количество времени, требующееся для лечения распространенных высыпаний на коже или волосистой части головы и для поддержания чистоты одежды и постельных принадлежностей, может снизить качество жизни больного.

Таблица
icon

Подвиды псориаза

Класс

Описание

Лечение и прогноз

Пустулезный стойкий акродерматит Аллопо

Пустулезный псориаз ограничивается поражением дистальных фаланг пальцев рук или ног, иногда только на одном пальце

При разрешении процесса происходит шелушение кожи и образуется корочка

Лечение: системные ретиноиды, аналоги витамина D3 (например, кальципотриол), местные кортикостероиды

Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы

Эритродермический псориаз

Постепенное или внезапное диффузное покраснение, как правило, у пациентов с бляшечным псориазом (может быть первым проявлением эритродермического псориаза); типичные псориатические бляшки менее выражены или отсутствуют

Чаще всего вызывается неправильным использованием местных или системных кортикостероидов или светолечением

Лечение: мощные системные иммунодепрессанты (например, метотрексат, циклоспорин), иммуномодуляторы (биопрепараты), или интенсивная местная терапия, иногда стационарное лечение

Смолы, антралин и фототерапия могут усугубить состояние

Прогноз: хороший, если устранить триггерные факторы

Генерализованный пустулезный псориаз

Бурное начало в виде обширной эритемы со стерильными пустулами

Лечение: системные ретиноиды или метотрексат

Прогноз: если не лечить, может привести к летальному исходу из-за гиперсистолической сердечной недостаточности

Каплевидный псориаз

Внезапное появление многочисленных бляшек 0,5-1,5 см в диаметре; обычно на туловище у детей и молодых людей после стрептококкового фарингита.

Лечение: антибиотики для лечения первопричинной стрептококковой инфекции

Прогноз: отличный, часто со стойким выздоровлением

Может прогрессировать до бляшечного псориаза

Обратный псориаз

Псориаз в местах естественных складок кожи (паховых, ягодичных, подмышечных, подгрудных, задних ушных складках и на головке необрезанного половога члена)

Возможно образование трещин или борозд в центре или по краям пораженных участков кожи

Шелушение кожи может отсутстовать

Лечение: местные кортикостероиды с минимальной эффективной потенцией, с/без аналогов витамина D3 (например, кальципотриол)

Можно использовать 0,1% мазь такролимуса в случаях, которые не поддаются стандартному лечению

Смолы (деготь) и антралин могут вызывать раздражение

Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы

Псориаз ногтей

Точечные углубления (симптом наперстка) и бороздки на ногтях, расщепление края, обесцвечивание (симптом масляного пятна) и утолщение ногтей, с/без отслоения ногтевой пластины (онихолизис)

Может напоминать грибковую инфекцию ногтей

Проявляется у 30-50% пациентов с другими формами псориаза

Лечение: наилучший результат дает системная терапия иммуномодулирующими средствами (биопрепараты)

Смелым или выносливым пациентам можно проводить инъекции кортикостероидов в очаги поражения

Prognosis: Often unresponsive to treatment

Ладонно-подошвенный псориаз

Гиперкератозные, дискретные бляшки на ладонях и/или подошвах, которые часто сливаются

Лечение: системные ретиноиды, местные кортикостероиды, аналоги витамина D3 (например, кальципотриол), системные иммуносупрессанты или иммуномодулирующие препараты (например, метотрексат, циклоспорин или иммуномодуляторы [биопрепараты])

Прогноз:

Периодические ремиссии и рецидивы

Редко излечивается полностью, несмотря на лечение

Бляшковидный псориаз

Постепенное появление дискретных, эритематозных папул или бляшек, покрытых плотными, серебристыми, блестящими чешуйками

Высыпания могут исчезать и появляться спонтанно или соответственно воздействию провоцирующих факторов

Лечение: местные кортикостероиды с минимальной эффективной потенцией, с/без аналогов витамина D3 (например, кальципотриол)

Системные иммунодепрессанты (например, метотрексат, циклоспорин) или иммуномодулирующие препараты (биологические препараты)

Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы, полностью не излечивается

Пустулезный псориаз ладоней и подошв

Постепенное появление глубоких пустул на поверхности ладоней и подошв

Внезапное обострение симптомов может быть болезненным и приводить к инвалидизации

Типичные псориатические поражения могут отсутствовать

Лечение: системные ретиноиды или терапия псораленом с облучением ультрафиолетом А (ПУВА-терапия)

Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Редко требуется биопсия

Диагноз на псориаз часто устанавливают на основании клинической картины и локализации высыпаний.

Дифференциальный диагноз включает:

Биопсия необходима в редких случаях и может оказаться не диагностической; однако следует рассматривать необходимость ее проведения при наличии не классических клинических признаков.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести заболевания на основании площади поражения кожных покровов и влияния высыпаний на качество жизни больных. Легкой степени тяжести обычно соответствует поражение менее 10% кожных покровов. Существует множество более сложных методов оценки степени тяжести заболевания (например, индекс площади поражения и степени тяжести псориаза – Psoriasis Area and Severity Index), но эти методы используются преимущественно в рамках клинических исследований.

Лечение

  • Наружная терапия

  • Фототерапия с применением ультрафиолета (УФ)

  • Иммуносупрессанты

  • Другие виды системной терапии

Методы лечения весьма разнообразны и варьируют от местной терапии (напр., эмоленты, салициловая кислота, деготь, антралин, кортикостероиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальценеврина, тазаротен) до фототерапии с применением ултрафиолета и системной терапии (напр., метотрексат, пероральные ретиноиды, циклоспорин, иммуномодулирующие [биологические] препараты). (См. American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

Наружная терапия

Глюкокортикостероиды обычно используются наружно, но их можно вводить инъекционно в маленькие или резистентные очаги поражения. (ВНИМАНИЕ: системные глюкокортикостероиды могут усугубить обострения или способствовать развитию пустулезного псориаза и не должны использоваться для лечения псориаза). Дважды в день используются глюкокортикостероиды для наружного применения. Глюкокортикостероиды наиболее эффективны при применении под окклюзионную полиэтиленовую повязку или в форме препарата, встроенного в пленку; в течение дня глюкокортикостероидный крем наносится без окклюзионной повязки. Действующие дозы кортикостероидов подбирают в зависимости от распространенности высыпаний.

По мере регресса высыпаний глюкокортикостероидные препараты следует наносить реже или переходить на препараты меньшей силы для минимизации развития атрофии кожи в месте нанесения, а также формирования стрий и телеангиоэктазий. В идеале примерно через 3 недели глюкокортикостероидный препарат следует заменить на эмолент (аналог витамина D3, или ингибитор кальциневрина) на 1–2 недели (период «отдыха» от препарата); эта замена позволит ограничить дозу глюкокортикостероида и предотвратить тахифилаксию (уменьшение ответа на препарат после повторного введения). Использование наружных глюкокортикостероидов может быть достаточно дорогим из-за больших количеств (около 1 унции, или 30 г), необходимых для каждого нанесения при большой площади поражения. Наружное нанесение глюкокортикостероидных препаратов в течение длительного времени на большие по площади участки кожного покрова может оказать системное действие и вызвать обострение псориаза. При наличии маленьких, толстых, ограниченных или резистентных высыпаний используются сильные глюкокортикостероидные препараты под окклюзионную повязку или пленка с флурандренолидом; эти повязки оставляют на ночь и меняют утром. Рецидивы после отмены глюкокортикостероидных препаратов развиваются быстрее, чем после отмены других препаратов.

Аналоги витамина D3 (например, кальципотриол [кальципотриен]) это синтетические наружные аналоги витамина D, нормализующие пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов; их можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с наружными глюкокортикостероидными препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют наносить 5 дней в неделю кальципотриол, а на выходных – кальципотриол и глюкокортикостероиды.

Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, пимекролимус) существуют в форме препаратов для наружного применения и в целом хорошо переносятся. Они менее эффективны, чем глюкокортикостероидные препараты, но позволяют избежать нежелательных явлений, связанных с лечением глюкокортикостероидами на коже лица и интертригинозного псориаза. Неясно, увеличивают ли эти препараты риск развития лимфомы и рака кожи.

Тазаротен – это наружный ретиноид. Он менее эффективен, чем глюкокортикостероиды в виде монотерапии, но является полезным дополнением к лечению.

Другие вспомогательные препараты для местной терапии включают эмоленты, салициловую кислоту, деготь и антралин.

Эмоленты включают смягчающее вещества в форме кремов, мазей, вазелин, парафин и даже гидрогенизированные растительные (пищевые) масла. Они уменьшают шелушение и наиболее эффективны при применении 2 раза в сутки и сразу после мытья. Высыпания могут казаться более красными по мере отторжения чешуек или если чешуйки становятся прозрачными. Эмоленты безопасны и, возможно, должны всегда использоваться при псориазе легкой и средней степени тяжести.

Салициловая кислота – это кератолитик, смягчающий чешуйки, ускоряющий их отторжение и увеличивающий всасывание других наружных препаратов. Она особенно эффективна в качестве компонента при лечении высыпаний на коже волосистой части головы; чешуйки на коже волосистой части головы могут быть достаточно толстыми.

Каменноугольный деготь оказывает противовоспалительный эффект и снижает избыточную пролиферацию кератиноцитов по неизвестному механизму. Обычно мази или растворы наносятся на ночь и смываются утром. Препараты каменноугольного дегтя можно использовать в комбинации с наружными глюкокортикостероидными препаратами или с воздействием естественного или искусственного широкополосного ультрафиолетового света спектра В (280–320 нм) по схеме медленного повышения дозы (режим Гокермана). Шампуни следует наносить на 5–10 минут и затем смывать.

Антралин (в РФ не зарегистрирован) – это вещество для наружного применения с антипролиферативными и противовоспалительными свойствами. Механизм его действия неизвестен. Эффективно применение крема или мази 0,1% с повышением концентрации до 1% по мере переносимости. Антралин может оказывать раздражающий эффект и поэтому в интертригинозных областях его следует использовать с осторожностью; препарат также окрашивает кожу и предметы. Раздражение и окрашивание можно предотвратить путем смывания препарата через 20-30 минут после нанесения. Использование липосомальной формы антралина также позволяет избежать некоторых неудобств, связанных с применением антралина.

Фототерапия

Фототерапия с применением УФ-света обычно используется у больных с распространенным псориазом. Механизм действия неизвестен, хотя УФ-В свет замедляет синтез ДНК и может вызывать легкую общую иммуносупрессию. При ПУВА-терапии (псорален плюс ультрафиолет А) после приема внутрь фотосенсибилизатора метоксипсоралена проводится облучение длинноволновым УФ-А светом (330–360 нм). ПУВА оказывает антипролиферативный эффект и помогает нормализовать дифференциацию кератиноцитов. Облучение начинают с низких доз, которые затем повышаются с учетом переносимости. При слишком высокой дозе препарата или облучения могут развиваться тяжелые ожоги.

Хотя терапия менее трудоемка и некомфортна, чем наружная терапия, повторные сеансы терапии могут повышать заболеваемость УФ-индуцированным раком кожи и меланомой. Меньшая доза УФ-облучения требуется при приеме ретиноидов (так называемая ре-ПУВА-терапия). УПУФВ свет (311–312 нм), который используется без псораленов, сравним по эффективности с ПУВА-терапией. Терапия эксимерным лазером является вариантом фототерапии, основанным на применении лазерного излучения с длиной волны 308 нм в области псориатических бляшек.

Иммуносупрессанты

Пероральный метотрексат эффективен при лечении тяжелого инвалидизирующего псориаза, в особенности тяжелого псориатического артрита, распространенного эритродермического или пустулезного псориаза, не отвечающего на местную терапию или фототерапию с использованием ультрафиолета (узкополосной УФВ) или ПУВА. Метотрексат, по-видимому, подавляет быструю пролиферацию клеток эпидермиса. Следует контролировать функцию почек, печени и показатели крови. Метотрексат назначается в различных дозах, поэтому только врачи, имеющие опыт лечения псориаза метотрексатом, должны проводить эту терапию.

Циклоспорин можно использовать при тяжелом псориазе. Продолжительность лечения этим препаратом должна ограничиваться несколькими месяцами (редко до 1 года) и следует чередовать прием циклоспорина с другими методами терапии. Его влияние на почки и потенциально долгосрочные эффекты в отношении иммунной системы исключают более свободное применение препарата.

Микофенолата мофетил может быть альтернативным вариантом для пациентов, которые не отвечают на лечение метотрексатом или циклоспорином, или при развитии токсических эффектов на фоне приема вышеупомянутых препаратов.

Другие иммуносупрессанты (например, гидроксимочевина, 6-тиогуанин) характеризуются узким диапазоном безопасных доз и применяются при тяжелом, резистентном псориазе.

Другие виды системной терапии

Системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин) могут быть эффективны при лечении тяжелых и резистентных случаев вульгарного псориаза, пустулезного псориаза (при котором изотретиноин может быть более предпочтительным) и гиперкератотическом ладонно-подошвенном псориазе. Из-за тератогенных свойств препарата и длительной задержки ацитретина в организме женщины, принимающие препарат, не должны беременеть и должны быть предупреждены о недопустимости наступления беременности в течение как минимум 2 лет после окончания терапии. Беременность также запрещена при приеме изотретиноина, но это вещество сохраняется в организме не больше месяца. Длительная терапия может вызвать диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ).

Иммуномодулирующие препараты (биологические препараты — см. Иммунотерапия) включают ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО)-альфа (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб). Ингибиторы ФНО-альфа обеспечивают угнетение симптомов псориаза, но их профиль безопасности все еще изучается. Эфализумаб больше не используется в США и в РФ из-за повышенного риска развития прогрессирующей лейкоэнцефалопатии. Устекинумаб, человеческие моноклональные антитела к ИЛ-12 и ИЛ-23, можно использовать при псориазе средней степени тяжести и тяжелом псориазе. К ингибиторам ИЛ-23 относятся тилдракизумаб, ризанкизумаб и гуселькумаб. Ингибиторы ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб) в настоящее время используются для лечения умеренного и тяжелого псориаза. Тофацитиниб (ингибитор янус-киназы) доступен для пациентов с псориатическим артритом, однако, не одобрен для лечения псориаза, поражающего только кожу. Апремиласт (ингибитор фосфодиэстеразы 4) является единственным доступным пероральным лекарственным средством для лечения псориаза; тем не менее предварительные постмаркетинговые данные позволяют предположить, что он не настолько эффективен, как ингибиторы ФНО-альфа. В настоящее время разрабатываются несколько новых лекарственных средств для лечения псориаза, включая ингибитор IL-36 для лечения генерализованного пустулезного псориаза (также см. разрабатываемые лекарственные средства [drugs in development] при участии Национального фонда лечения псориаза [National Psoriasis Foundation]).

Выбор терапии

Выбор определенных действующих веществ и их комбинаций требует тесного сотрудничества с пациентом, всегда следует учитывать неблагоприятные эффекты терапии. Не существует единственной идеальной комбинации или последовательности применения методов терапии, но терапия должна быть максимально простой. Предпочтительна монотерапия, но комбинированная терапия также широко используется. Лечение первой линии при псориазе включает местное применение кортикостероидов и аналогов витамина D3 (в виде монотерапии или в комбинации).

Ротационной терапией называют замену одного метода лечения другим через 1–2 года для уменьшения нежелательных явлений, вызванных постоянным использованием препарата, и предотвращения развития резистентности заболевания. Последовательной терапией называют использование сильных препаратов вначале (например, циклоспорина) для быстрого достижения улучшения с последующим переходом на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Иммуномодуляторные препараты позволяют достичь полного или почти полного регресса высыпаний чаще, чем метотрексат или УПУФВ.

Бляшечный псориаз легкой степени тяжести можно лечить эмолентами, кератинолитиками, каменноугольным дегтем, наружными глюкокортикостероидами, аналогами витамна D3 или антралином в виде монотерапии или в комбинации. Умеренная инсоляция может оказать положительный эффект, но солнечный ожог может спровоцировать обострение.

Бляшечный псориаз средней и тяжелой степени следует лечить наружными средствами и либо фототерапией, либо системными препаратами. Иммуносупрессанты используются для получения быстрого краткосрочного контроля над заболеванием (например, при отмене ранее используемых методов терапии) и для лечения наиболее тяжелых случаев. Иммуномодулирующие препараты используются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, резистентных к другим методам терапии.

Псориаз волосистой части головы заведомо трудно поддается терапии, поскольку отличается резистентностью к системной терапии, и к тому же волосы затрудняют нанесение наружных препаратов и удаление чешуек, и защищают кожу от ультрафиолетового излучения. В кожу волосистой части головы можно втирать 10% салициловую кислоту в минеральном масле на ночь руками или зубной щеткой, завернутой в шапочку для купания (для усиления проникновения и более гигиеничного проведения процедуры), и утром смывать дегтярным или другим шампунем. Более приемлемы с косметической точки зрения растворы глюкокортикостероидов, которые можно наносить на кожу волосистой части головы в течение дня. Это лечение продолжается до достижения желаемого клинического эффекта.

Резистентные очаги поражения на гладкой коже или коже волосистой части головы могут поддаться терапии внутри-очаговыми инъекциями суспензии триамцинолона ацетонида, разведенной с физиологическим раствором до 2,5 или 5 мг/мл в зависимости от размера и степени тяжести очага. Инъекции могут привести к развитию атрофии в месте введения, которая обычно носит обратимый характер.

Специальная необходимость в лечении для разных подвидов псориаза описана выше.

Припсориатическом артрите важно проведение системной терапии для предотвращения деструкции суставов; могут быть эффективны метотрексат или ингибиторы ФНО-α.

Основные положения

  • Псориаз – это часто встречающееся воспалительное заболевание, поражающее кожу при наличии генетической предрасположенности и воздействии ряда триггерных факторов (например, травмы, инфекции, приема определенных препаратов).

  • Наиболее частые высыпания на коже при бляшечном псориазе обычно представлены эритематозными папулами и бляшками с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности, однако поражения различаются между другими менее распространенными подтипами псориаза.

  • Псориатический артрит развивается у 5–30% пациентов и может вызывать деструкцию суставов и инвалидность.

  • Диагноз основывается на данных клинической картины и локализации высыпаний.

  • Местные препараты (например, эмоленты, салициловая кислота, препараты дегтя, антралин, кортикостероиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальциневрина, тазаротен) применяются для лечения заболеваний, в особенности, c легким течением.

  • Используется фототерапия с применением ультрафиолета (УФ), в особенности при средней степени тяжести заболевания или тяжелом псориазе.

  • При распространенном псориазе используется системная терапия, например иммуномодулирующие (биологические) препараты, метотрексат, циклоспорин, ретиноиды и/или другие иммуносупрессанты.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ