Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Нейтропения

(агранулоцитоз; гранулоцитопения)

Авторы:

Mary Territo

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания июл 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Нейтропения – это снижение числа нейтрофилов в крови. Выраженная нейтропения приводит к повышению риска и тяжести бактериальной и грибковой инфекции. Местные симптомы инфекции могут быть ослаблены, но в большинстве случаев серьезные инфекции сопровождаются лихорадкой. Диагноз устанавливается при определении количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, но также необходимо установить причину нейтропении. Если присутствует лихорадка, предполагается развитие инфекционного процесса и в таком случае возникает необходимость незамедлительного эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия, особенно при тяжелой нейтропении. Иногда полезно лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.

Нейтрофилы (гранулоциты) – основная защита организма против бактериальной инфекции и грибковой инфекции. При нейтропении воспалительный ответ на такие инфекции неэффективен.

Нижний предел нормы нейтрофилов (общее число лейкоцитов × % сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) составляет 1500/мкл у лиц европеоидной расы и немного ниже у представителей негроидной расы (примерно 1200/мкл ). Количество нейтрофилов не является таким стабильным, как других клеток и может значительно изменяться в течение коротких периодов времени, в зависимости от многих факторов, таких как род деятельности, тревога, инфекции и лекарственные средства. Таким образом, при определении тяжести нейтропении может потребоваться проведение нескольких измерений.

Тяжесть нейтропении связана с относительным риском инфекции и классифицируется следующим образом:

  • Легкая (1000–1500/мкл)

  • Умеренная (500–1000мкл)

  • Тяжелая (< 500/мкл)

Если количество нейтрофилов падает до <500/мкл,эндогенная микробная флора (например, во рту или кишечнике) может вызывать инфекции. Если количество снижается до < 200/мкл,воспалительная реакция может быть подавлена, и обычные признаки воспаления – лейкоцитозили лейкоциты в моче или в месте инфекции, могут не наблюдаться. Острая, тяжелая нейтропения, особенно при наличии другого фактора (например, онкологического заболевания), существенно нарушает функцию иммунной системы и может привести к развитию молниеносных смертельных инфекций. Целостность кожи и слизистых оболочек, кровоснабжение тканей и питание пациента также влияет на риск развития инфекций.

Чаще всего у пациентов с выраженной нейтропенией развиваются следующие инфекции:

Места стояния сосудистых катетеров и инъекции представляют собой дополнительный риск развития инфекций кожи; наиболее распространенными возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, но могут встречаться и другие грамположительные и грамотрицательные бактерии. Часто развиваются стоматиты, гингивиты, парапроктиты, колиты, синуситы, паронихии и средние отиты. У пациентов с длительной нейтропенией послетрансплантации гемопоэтических стволовых клеток или химиотерапии и пациентов,получающих высокие дозы кортикостероидов, существует предрасположенность кгрибковым инфекциям.

Этиология

Острая нейтропения (сформировавшаяся за срок от нескольких часов до нескольких дней) может развиться в результате

  • быстрого потребления или разрушения

  • или нарушения выработки нейтрофилов.

Хроническая нейтропения (длится в течение нескольких месяцев или лет) обычно развивается в результате

  • сокращения выработки нейтрофилов

  • избыточной селезеночной секвестрации

Нейтропению также можно разделить на первичную, связанную с внутренним дефектом миелоидных клеток костного мозга, и вторичную (обусловленную влиянием внешних факторов на миелоидные клетки костного мозга—см. таблицу Классификация нейтропений [Classification of Neutropenias]).

Таблица
icon

Классификация нейтропений

Классификация

Этиология

Нейтропения из-за внутренних дефектов вмиелоидных клетках или их предшественниках

Хроническая идиопатическая нейтропения включая доброкачественную нейтропению

Нейтропения, ассоциированная с дисгаммаглобулинемией

Врожденная нейтропения тяжелая (синдром Костмана)

Синдром-ассоциированные нейтропении (например, синдром хрящево-волосяной гипоплазии, врожденный дискератоз, гликогеноз Ib типа, синдром WHIM*, синдром Швахмана–Даймонда)

Вторичные нейтропении

Аутоиммунная нейтропения, включая хроническую вторичную нейтропению при СПИДе

Замещение костного мозга (например, при раке, миелофиброзе, гранулеме илиболезни Гоше)

Цитотоксическая химиотерапия или облучение

Лекарственно-индуцированная нейтропения

Гиперспленизм

Инфекция

Т-клеточная крупнозернистая лимфоцитарная болезнь

*WHIM = бородавки, гипогаммаглобулинемия, инфекции, миелокатексис.

Нейтропения, обусловленная внутренними дефектами миелоидных клеток или их предшественников

Нейтропения, вызванныя внутренними дефектами миелоидных клеток или их предшественников встречается редко, но в случае ее развития наиболее частыми причинами являются:

  • Хроническая идиопатическая нейтропения

  • Врожденная нейтропения

Хроническая доброкачественная нейтропения является одним из видов хронической идиопатической нейтропении, при которой остальная часть иммунной системы, как представляется, остается интактной; даже при содержании нейтрофилов < 200/мкл, серьезные инфекции, как правило, не возникают, вероятно потому, что нейтрофилы иногда вырабатываются в достаточном количестве в ответ на инфекцию. Наиболее часто встречается у женщин.

Тяжелая врожденная нейтропения (ТВН или синдром Костмана) представляет собой гетерогенную группу редких заболеваний, которые характеризуются остановкой процесса дозревания миелоидных клеток в костном мозге на стадии промиелоцитов, что приводит к снижению абсолютного количества нейтрофилов < 200/мкл и развитию серьезных инфекций начиная с грудного возраста. ТВН может быть аутосомно-доминантной или рецессивной, сцепленной с Х-хромосомой, или спорадической. Были идентифицированы несколько генетических аномалий, которые вызывают ТВН, в том числе мутации, влияющие на нейтрофильную эластазу (ELANE/ELA2), HAX1, GFI1 и рецептор G-CSF (CSF3R). Большинство пациентов с ТВН будет отвечать на длительную терапию фактором роста, но в случае пациентов с неудовлетворительным ответом необходимо рассмотреть возможность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Пациенты с ТВН имеют повышенный риск развития миелодисплазии или острого миелолейкоза.

Циклическая нейтропения является редким врожденным гранулоцитопоэтическим расстройством, которое обычно передается по аутосомно-доминантному типу и обычно вызвано мутацией гена эластазы нейтрофилов (ELANE/ELA2), приводящей к патологическому апоптозу. Характеризуется регулярными, периодическими колебаниями числа нейтрофилов в периферической крови. Средний период колебаний составляет 21±3 дня. Циклические колебания количества других клеток крови также в большинстве случаев очевидны.

Доброкачественная этническая нейтропения (ДЭН) встречается у представителей некоторых этнических групп (например, некоторые люди из Африки, Ближнего Востока и лица еврейского происхождения). Они, как правило, имеют более низкое количество нейтрофилов, но не имеют повышенного риска развития инфекции. В некоторых случаях это обнаруженное нарушение было связано с антигеном эритроцитов Даффи; некоторые эксперты считают, что нейтропения в этих популяциях связана с защитой от малярии.

Нейтропения также может быть результатом недостаточности костного мозга в связи с редко встречающимися врожденными синдромами (например, синдром гипоплазии хрящевой ткани и волос, синдром Чедиака–Хигаши, врожденный дискератоз, болезнь накопления гликогена типа IB, синдром Швахмана–Даймонда, бородавки, гипогаммаглобулинемия, инфекции, миелокатексический синдром [WHIM]). Нейтропения также является признаком миелодисплазии, в этом случае она может сопровождаться мегалобластоидными изменениями костного мозга и апластической анемией, а также может развиваться при дисгаммаглобулинемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Вторичная нейтропения

Вторичная нейтропения может развиваться в результате применения определенных лекарственных препаратов, при инфильтрации или трансплантации костного мозга, некоторых инфекциях или иммунных реакциях.

Наиболее частыми причинами являются:

  • Лекарственные препараты

  • Инфекции и иммунные реакции

  • Инфильтративные процессы в костном мозге

Одной из наиболее распространенных причин нейтропении являются лекарственные препараты. Лекарственные средства могут снижать продукцию нейтрофилов в результате токсического воздействия, идиосинкразии, гиперчувствительности; либо могут усиливать периферическую деструкцию нейтрофилов, обусловленную иммунными механизмами. Только токсический механизм разрушения (например, фенотиазинами) приводит к развитию дозозависимой нейтропении.

Тяжелая дозозависимая нейтропения обычно предсказуема и развивается в ответ на применение цитотоксических противоопухолевых препаратов или лучевой терапии вследствие подавления продукции нейтрофилов в костном мозге.

Идиосинкратические реакции непредсказуемы и встречаются при применении различных лекарственных препаратов, включая препараты альтернативной медицины, экстракты и токсины.

Реакции гиперчувствительности отмечаются редко и иногда развиваются в ответ на применение противосудорожных препаратов (например, фенитоина, фенобарбитала). Такие реакции могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев или лет. Нейтропения, индуцированная гиперчувствительностью, часто сопровождается гепатитом, нефритом, пневмонией или апластической анемией.

Иммунная лекарственно-индуцированная нейтропения возникает при применении лекарственных препаратов, действующих как гаптены и стимулирующих образование антител, и обычно сохраняется в течение 1 недели после прекращения лекарственной терапии. Она может возникать в ответ на применение аминопирина, пропилтиоурацила, пенициллина или других антибиотиков.

Нейтропения, обусловленная недостаточной продукцией костного мозга, может отмечаться при мегалобластных анемиях, вызванных дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты. Одновременно обычно развивается макроцитарная анемия и иногда легкая тромбоцитопения. Неэффективная продукция может также сопровождать миелодиспластические расстройства.

Инфильтрация костного мозга при лейкозе, миеломной болезни, лимфоме или метастазах солидных опухолей (например, рака молочной железы или рака предстательной железы) может нарушать процесс продукции нейтрофилов. Индуцированный опухолью миелофиброз может далее усугублять нейтропению. Миелофиброз может также быть следствием гранулематозных инфекций, болезни Гоше и лучевой терапии.

Гиперспленизм любого генеза может приводить к развитию умеренной нейтропении, тромбоцитопении и анемии.

Инфекции могут вызывать нейтропению посредством нарушения продукции, иммунной деструкции или быстрого расходования нейтрофилов. Особенно важной причиной является сепсис. Нейтропения на фоне распространенных вирусных заболеваний у детей развивается в первые 1–2 дня болезни и может сохраняться в течение от 3 до 8 дней. Транзиторная нейтропения может также быть следствием перераспределения нейтрофилов из циркуляторного русла в маргинальный пул, индуцированного находящимися в крови вирусными частицами или эндотоксинами. Развитию нейтропении может способствовать алкоголь, который ингибирует продукцию нейтрофилов в костном мозге в ответ на некоторые инфекции (например, при пневмококковой пневмонии).

Иммунные дефекты могут вызывать нейтропению. Резус-конфликтная нейтропения новорожденных может возникать при несовместимости по антигенам нейтрофилов плода/матери, связанной с трансплацентарной передачей антител класса IgG к нейтрофилам новорожденного (чаще всего к антигенам HNA-1). Аутоиммунная нейтропения может возникать в любом возрасте и может присутствовать во многих случаях идиопатической хронической нейтропении. Исследование на наличие антинейтрофильных антител (методом иммунофлюоресценции, агглютинации, или проточной цитометрии) не всегда доступно или надежно.

Хроническая вторичная нейтропения часто сопровождает инфекцию ВИЧ вследствие нарушения продукции нейтрофилов и усиленного их разрушения при взаимодействии с антителами. Аутоиммунная нейтропения может быть острой, хронической или эпизодической. В ее развитии могут участвовать антитела к нейтрофилам, циркулирующим в крови, или к предшественникам нейтрофилов. Они могут также включать цитокины (например, гамма интерферон, фактор некроза опухоли), которые могут вызвать апоптоз нейтрофилов. У большинства пациентов с аутоиммунной нейтропенией имеется первичное аутоиммунное или лимфопролиферативное заболевание (например, СКВ или синдром Фелти).

Клинические проявления

Нейтропения не проявляется до тех пор, пока не разовьется инфекция. Зачастую единственным проявлением инфекции является лихорадка. Типичные признаки фокального воспаления (покраснение, отек, боль, инфильтраты) могут быть невыраженными или отсутствовать. Могут развиться очаговые симптомы (например, язвы в полости рта), но часто бывают незначительными. У пациентов с лекарственной нейтропенией вследствие гиперчувствительности могут, как результат последней, отмечаться лихорадка, сыпь и лимфаденопатия.

У некоторых пациентов с хронической доброкачественной нейтропенией и числом нейтрофилов 200/мкл тяжелые инфекции не развиваются. У пациентов с циклической нейтропенией или тяжелой врожденной нейтропенией часто встречаются язвы слизистой оболочки ротовой полости, стоматит или фарингит, а также увеличение лимфоузлов во время периода тяжелой нейтропении. Также нередко развиваются пневмонии и септицемия.

Диагностика

  • Подозрение лечащего врача (повторяющиеся или необычные инфекции)

  • Подтверждающий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой

  • Культуральный посев для определения инфекции и визуализирующие методы исследования

  • Установление механизма и причины развития нейтропении

Нейтропению подозревают у пациентов с частыми, тяжелыми или необычными инфекциями или у пациентов группы риска (например, получающих цитотоксические препараты или лучевую терапию). Диагноз подтверждается при помощи клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.

Выявление инфекций

Первоочередной задачей является выявление инфекции. Так как инфекция может быть незначительной, при физикальном осмотре необходимо систематически оценивать наиболее распространенные основные участки развития инфекции: поверхности слизистых оболочек, включая пищеварительный тракт (десны, глотка, анус); легкие; брюшную полость; мочевыводящие пути; кожу и ногти; места венепункции и сосудистые катетеры.

В случае острой или тяжелой нейтропении лабораторная диагностика должна быть выполнена незамедлительно.

Культуральный посев является основным методом диагностики. У всех пациентов с лихорадкой выполняется взятие по крайней мере 2 наборов образцов крови на посев на наличие грибов и бактерий; в случае стояния постоянного внутривенного катетера материал на посев берут непосредственно из катетера и из отдельной периферической вены. При наличии постоянного или хронического дренажа также сеют на предмет выявления наличия грибов и атипичных микобактерий. Из язв на слизистых оболочках берут мазки и культивируют для определения вируса герпеса. При повреждениях кожи проводят аспирацию или биопсию для проведения цитологического исследования и посева. У всех пациентов берут образцы мочи для общего анализа и посева. При диарее стул изучают на предмет наличия кишечных патогенных бактерий и токсинов Clostridium difficile. Бакпосев мокроты проводят для оценки легочных инфекций.

Информативны также визуализирующие методы исследования. Рентгенография грудной клетки выполняется всем пациентам. КТ органов грудной клетки также может быть необходимым у пациентов с ослабленным иммунитетом. Если присутствуют симптомы или признакисинусита (например, позиционная головная боль, боль верхнего зуба или верхней челюсти, отек лица, выделения из носа) – КТ придаточных пазух носа. КТ-сканирование брюшной полости обычно выполняется, если симптомы (например, боль) или анамнестические данные (например, недавно перенесенная хирургическая операция) позволяют предположить инфекцию в брюшной полости.

Установление причины

Следующим этапом является определение механизма развития и причины нейтропении. Изучается анамнез: какие лекарственные или другие вещества, возможно токсические, принимал пациент.

При физикальном осмотре обращают внимание на наличие спленомегалиии признаков других первичных заболеваний (например, артрит, лимфаденопатия).

Если очевидная причина не выявлена (например, химиотерапия), то самым важным исследованием является

  • Исследование костного мозга

Исследование костного мозга определяет, возникла ли нейтропения из-за снижения продукции нейтрофилов костным мозгом или она является вторичной по отношению к повышенной клеточной деструкции (определяется нормальной или повышенной продукцией миелоидных клеток). Исследование костного мозга также может указать на специфическую причину нейтропении (например, апластическая анемия, миелофиброз, лейкемия). Также проводят дополнительные исследования костного мозга (например, цитогенетический анализ; специальные методы окраски и проточную цитометрию для выявления лейкоза, других злокачественных новообразований и инфекций).

Может понадобиться дальнейшее исследование причины нейтропении в зависимости от предполагаемого диагноза. У пациентов с риском дефицита питательных веществ определяют уровни меди, фолиевой кислоты и витамина B12. Тестирование на наличие антинейтрофильных антител проводят, если имеется подозрение на иммунную нейтропению. В некоторых случаях может быть сложно дифференцировать нейтропению, вызванную приемом определенных антибиотиков или развитием некоторых инфекций. Число лейкоцитов непосредственно перед началом антибиотикотерапии обычно отражает изменения числа форменных элементов крови при инфекционном процессе.

У пациентов с хронической нейтропенией с детства или рецидивами лихорадки и хроническим гингивитом в анамнезе определяют число нейтрофилов с анализом лейкоцитарной формулы 3 раза/неделю в течение 6 недель с целью оценить возможность циклической нейтропении. Одновременно определяют число тромбоцитов и ретикулоцитов. У пациентов с циклической нейтропенией число эозинофилов, ретикулоцитов и тромбоцитов часто меняется синхронно с числом нейтрофилов, тогда как колебания числа моноцитов и лимфоцитов могут происходить в противофазу.

Лечение

  • Лечение ассоциированных состояний (например, инфекций, стоматита)

  • Иногда – профилактическая антибиотикотерапия

  • Миелоидные факторы роста

  • Прекращение приема потенциального этиологического фактора (например, лекарственного препарата)

  • Иногда глюкокортикостероиды

Острая нейтропения

При подозрении на инфекцию лечение необходимо начинать незамедлительно. При наличии лихорадки или гипотензии предполагают тяжелую инфекцию и вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия в высоких дозах. Выбор режима терапии основан на предположении об инфицировании наиболее распространенными возбудителями, знаниях о чувствительности патогенов к тем или иным препаратам в рамках того или иного лечебного учреждения, а также о возможной токсичности выбранного режима терапии. В связи с риском возникновения резистентности возбудителей ванкомицин используют только в случаях, когда предполагается инфицирование грамположительными бактериями, устойчивыми к другим лекарственным препаратам.

Как правило, использование имплантированных сосудистых катетеров можно продолжать, даже при подозрении или подтверждении бактериемии, но следует рассмотреть их удаление, если инфекция включает S. aureus или виды Bacillus, Corynebacterium или Candida, или же, если результаты бактериологического исследования крови постоянно являются положительными несмотря на применение соответствующих антибиотиков. Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, обычно удается купировать только антимикробной терапией. Длительное стояние катетера Фолея может также предрасполагать к развитию инфекций у пациентов с нейтропенией, и смена или удаление катетера необходимы при персистирующих инфекциях мочевыводящих путей.

При высевании бактериальной культуры антибиотикотерапия подбирается в соответствии с тестами на чувствительность. Если температура у пациента снижается в течение 72 ч, применение антибиотиков продолжают по крайней мере 7 дней до исчезновения признаков и симптомов инфекции. Если нейтропения является временной (например, после миелосупрессивной химиотерапии), лечение антибиотиками обычнопродолжается до тех пор, пока число нейтрофилов не станет > 500/мкл; однако, можно рассмотреть остановку противомикробных препаратов у отдельных пациентов сперсистирующей нейтропенией, особенно у тех, у которых симптомы и признакивоспаления исчезают, если культуры остаются отрицательными.

При сохранении лихорадки более 72 часов, несмотря на антибиотикотерапию, можно предполагать небактериальную причину, инфицирование резистентными штаммами, суперинфекцию другими бактериями, неадекватный уровень антибиотиков в сыворотке крови и тканях или локализованный инфекционный процесс, например абсцесс. Состояние пациентов с нейтропенией и персистирующей лихорадкой оценивают каждые 2–4 дня, проводя физикальный осмотр, посев материала и рентгенографию грудной клетки. Если состояние пациента удовлетворительное, за исключением лихорадки, первоначальную схему антибиотикотерапии можно продолжить, но также следует рассмотреть возможность медикаментозной лихорадки. Если состояние пациента ухудшается, необходима коррекция антибиотикотерапии.

Наиболее вероятной причиной персистирующей лихорадки и ухудшения состояния являются грибковые инфекции. Противогрибковая терапия добавляется эмпирически, если сохраняется необъяснимая лихорадка после 3-4 дней антибактериальной терапии широкого спектра действия. Выбор определенного противогрибкового препарата (например, флуконазол, каспофунгин, вориконазол, посаконазол) зависит от типа риска (например, продолжительность и степень тяжести нейтропении, предыдущие микозы в анамнезы, постоянная лихорадка несмотря на более использование противогрибкового препарата более узкого спектра) и должен контролироваться инфекционистом. Если лихорадка сохраняется после 3 недель эмпирически назначенной терапии (включая 2 недели противогрибковой терапии) и нейтропения разрешилась, можно рассмотреть возможность прекращения всей антимикробной терапии и повторной оценки этиологии лихорадки.

Для больного без температуры с нейтропенией, который получает курс химиотерапии, в некоторых центрах профилактически назначаются антибиотики фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), в результате чего общее число нейтрофилов составляет ≤ 100/мкл в течение > 7 дней. Профилактику обычно назначает лечащий онколог. Прием антибиотиков продолжают, пока количество нейтрофилов не увеличивается до > 1500/мкл. Кроме того, противогрибковая терапия может проводиться у пациентов с нейтропенией и без лихорадки, подверженных более высокому риску грибковой инфекции (например, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, интенсивной химиотерапии при остром миелобластном лейкозе или миелодиспластическом заболевании, предшествующих грибковых инфекциях). Выбором и приемом конкретного противогрибкового препарата должен руководить инфекционист. Обычно применение антибиотической и противогрибковой профилактики нерекомендуется рутинно для нейтропенических больных без температуры без факторов риска, которые, как ожидается, остаются нейтропеническими в течение <7 дней наоснове их конкретного режима химиотерапии.

Миелоидные факторы роста (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор [G-CSF]) широко используются для увеличения количества нейтрофилов и для профилактики инфекций у пациентов с тяжелой нейтропенией (например, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и интенсивной химиотерапии рака). Эти препараты дорогостоящи. Однако если риск фебрильной нейтропении превышает () 30% (в случае уровня нейтрофилов < 500/мкл, при наличии инфекции на фоне предыдущего цикла химиотерапии, ассоциированных сопутствующих заболеваний или у больных старше 75 лет), показано применение факторов роста. В целом, наибольший клинический эффект достигается при начале введения ростовых факторов в течение 24 ч после завершения химиотерапии. Пациентам с нейтропенией, вызванной идиосинкратической реакцией на лекарственную терапию, также могут быть показаны миелоидные ростовые факторы, особенно если ожидается, что процесс восстановления затянется. Доза для G-CSF (филграстим) составляет 5–10 мкг/кг подкожно 1 раз/день,а доза для пегилированного G-CSF (пэгфилграстим) составляет 6 мг подкожно однинраз на цикл химиотерапии.

Глюкокортикоиды, анаболические стероиды и витамины не стимулируют выработку нейтрофилов, но могут влиять на их распределение и разрушение. Если есть подозрение, что острая нейтропения вызвана лекарственным препаратом или токсином, прием всех потенциально связанных с этим агентов прекращают. Если нейтропения развивается на фоне приема лекарственного препарата, который снижает число нейтрофилов (например, хлорамфеникол), то выходом из этой ситуации может быть переход на альтернативную антибиотикотерапию.

Ощущение дискомфорта при язвенном стоматите ротоглотки можно облегчить при помощи полосканий каждые несколько часов солевым раствором или раствором перекиси водорода, растворами для полоскания рта (с содержанием вязкого лидокаина, дифенгидрамина, жидких антацидов), пастилок с анестетиками (бензокаин 15 мг каждые 3–4 часа) или с помощью хлоргексилина (1% раствора) для полоскания рта 2 или 3 раза в сутки. Кандидоз ротовой полости или пищевода лечат с помощью нистатина (раствор для полоскания рта 400 000 – 600 000 единиц 4 раза в день; при эзофагите – проглатывается), клотримазола в таблетках (10 мг, медленно рассасывать, 5 раз в день) или применением системных противогрибковых препаратов (например, флуконазола). При остром стоматите или эзофагите может требоваться назначение диеты с жидкой или полутвердой пищей, для уменьшения дискомфорта могут потребоваться местные анестетики.

Хроническая нейтропения

Выработка нейтрофилов при врожденной нейтропении, циклической нейтропении и идиопатической нейтропении может быть увеличена с введением G-CSF от 1 до 10 мкг/кг подкожно 1 раз/день. Эффект можно поддерживать ежедневными или периодическими инъекциями Г-КСФ в течение месяцев и лет. Длительную терапию Г-КСФ также применяют у других пациентов с хронической нейтропенией, в т.ч. у пациентов с миелодисплазией, ВИЧ и аутоиммунными заболеваниями. В целом число нейтрофилов повышается, хотя улучшения клинической картины могут быть не столь явными, особенно у пациентов без тяжелой нейтропении. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями или наличием трансплантатов может быть эффективно применение циклоспорина.

У некоторых пациентов с ускоренной деструкцией нейтрофилов в связи с аутоиммунным нарушением кортикостероиды (как правило, преднизон 0,5-1,0 мг/кг перорально 1 раз/день) могут повысить уровень нейтрофилов в крови. Этот эффект можно поддерживать терапией Г-КСФ через день.

Ранее спленэктомию использовали для повышения количества нейтрофилов у некоторых пациентов со спленомегалией и селезеночной секвестрацией нейтрофилов (например, синдромом Фелти); однако в связи с тем, что факторы роста и другие более новые методы терапии часто являются эффективными, следует избегать проведения спленэктомии у большинства пациентов. Целесообразность спленэктомии можно рассматривать для пациентов со стойкой болезненной спленомегалией или тяжелой нейтропенией (то есть, < 500/мкл) и серьезными проблемами, связанными с лечением инфекций, не поддающихся другим видам терапии. Перед спленэктомией пациенты должны быть вакцинированы против инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae, поскольку спленэктомия предрасполагает к развитию инфекции инкапсулированными организмами.

Основные положения

  • Нейтропения предрасполагает к развитию бактериальных и грибковых инфекций.

  • Риск инфекции пропорционален тяжести нейтропении; пациенты с нейтрофилами < 500/мкл подвергаются наибольшему риску.

  • Поскольку воспалительная реакция ограничена, клинические проявления могут быть размытыми, хотя лихорадка обычно присутствует.

  • Пациентов с лихорадкой и нейтропенией обычно лечат эмпирически, антибиотиками широкого спектра действия до выявления возбудителя инфекции.

  • Рекомендуют проводить антибиотическую профилактику для пациентов с высокимриском.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Биопсия костного мозга
Видео
Биопсия костного мозга
Обзор АДФ-рецепторов (Overview of ADP Receptor)
Видео
Обзор АДФ-рецепторов (Overview of ADP Receptor)
АДФ-рецепторы представляют собой интегральные белки, встроенные в мембрану тромбоцитов. Связывание АДФ вызывает конформационное изменение рецептора...

Последнее

НАВЕРХ