Грибы - это эукариотические организмы, существующие в виде дрожжей, плесени или обеих форм (диморфные грибы). Дрожжевые грибы состоят из одиночных клеток, размножающихся почкованием. Плесневые грибы образуют нити, называемые также гифами, которые распространяются путем апикального удлинения. Диморфные грибы растут как плесень в окружающей среде и как дрожжевые клетки или сферулы (мешковидные клетки, являющиеся репродуктивной формой гриба) в естественных условиях.
Грибковые инфекции часто классифицируются как:
Первичный
Условно-патогенный
Первичные инфекции могут развиваться у иммунокомпетентных пациентов.
Оппортунистическими инфекциями являются те, которые развиваются главным образом у хозяев с ослабленным иммунитетом.
Грибковые инфекции могут быть:
Местными
Системными
Местные грибковые инфекции обычно поражают кожу (см. Грибковые инфекции кожи), слизистую оболочку полости рта (вызывая стоматит) и/или влагалище (вызывая кандидозный вагинит) и могут возникать у иммунокомпетентных или иммунокомпрометированных лиц.
Системные грибковые инфекции могут поражать внутренние органы, такие как легкие, глаза, печень и мозг, и, как правило, развиваются у лиц с ослабленным иммунитетом (см. Оппортунистические грибковые инфекции).
Первичные грибковые инфекции
Первичные грибковые инфекции обычно возникают через вдыхание грибковых спор, что может вызывать ограниченную пневмонию как первичное проявление инфекции.
У иммунокомпетентных пациентов системные микозы обычно имеют хроническое течение; диссеминация встречается редко. Если развиваются легочные поражения (например, аспергиллома), они обычно прогрессируют медленно. Таким образом, могут пройти месяцы, прежде чем пациент обратится за медицинской помощью или будет установлен диагноз. Симптомы редко интенсивны при таком хроническом микозе, но могут проявляться лихорадкой, ознобом, потоотделением ночью, анорексией, потерей веса, недомоганием и депрессией. Различные органы могут быть поражены.
Некоторые первичные грибковые инфекции могут иметь характерное географическое распространение, что особенно верно для эндемичных микозов, вызванных определенными диморфными грибами:
Кокцидиоидомикоз: распространен преимущественно на юго-западе США, а также на севере Мексики и в некоторых районах Центральной и Южной Америки.
Гистоплазмоз: встречается преимущественно на востоке и среднем западе США (в основном в долинах рек Огайо и Миссисипи), а также в некоторых районах Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии.
Бластомикоз: ограничен Северной Америкой (северо-запад Среднего Запада, северная часть штата Нью-Йорк), Ближним Востоком и Африкой.
Паракокцидиоидомикоз: ограничен Южной Америкой
Криптококкоз: распространен по всему миру
Однако латентный период от заражения до начала развития инфекции может быть разным, а симптомы могут не появляться до возвращения путешественников из эндемичных районов.
Когда грибы распространяются от основного очага в легких, проявления могут быть характерными, например:
Кокцидиоидомикоз: инфекции костей и суставов, поражения кожи и менингит
Гистоплазмоз (прогрессирующий, диссеминированный): генерализованное поражение ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг).
Бластомикоз: одиночные или множественные поражения кожи или поражение центральной нервной системы, костей или простаты
Криптококкоз: обычно хронический менингит
Условно-патогенные грибковые инфекции
Множество грибов – условно-патогенны и являются обычно непатогенными, за исключением людей с ослабленным иммунитетом. Причинами иммунодефицита являются поздняя стадия ВИЧ-инфекции, сахарный диабет, лимфома, лейкемия, другие гематоонкологические заболевания, ожоги, а также терапия глюкокортикоидами, иммуносупрессорами или антиметаболитами. У критически больных пациентов может развиться иммунодефицит вследствие медицинских процедур (например, установки центрального венозного катетера, обширного хирургического вмешательства), сопутствующих заболеваний и/или недостаточности питания.
Примеры оппортунистических системных грибковых инфекций (микозов) включают:
Инфекции, вызванные Pneumocystis
Аспергиллез (который также может встречаться у иммунокомпетентных пациентов, например, аллергический бронхолегочный аспергиллез)
Фузариоз
Системные микозы, поражающие пациентов с тяжелым иммунодефицитом, часто проявляются остро с быстро прогрессирующей пневмонией, фунгемией или проявлениями внелегочного распространения.
Диагностика грибковых инфекций
Посевы и окрашивание (например, мокроты, полученной при отхаркивании или бронхоальвеолярном лаваже, либо биопсийного материала, полученного при трансторакальной пункции или хирургическом вмешательстве).
Гистопатология
Серологические тесты (в основном для Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, и Histoplasma)
Молекулярная диагностика
Протеомные технологии
Если врачи подозревают острую или хроническую первичную грибковую инфекцию, им следует собрать подробный анамнез поездок и проживания, чтобы определить, могли ли пациенты подвергаться воздействию определенных эндемичных микозов, даже если контакт произошел несколько лет назад.
Легочные грибковые инфекции нужно отличать от опухолей и хронических поражений легких, вызванных негрибковыми организмами, такими как микобактерии (в том числе Mycobacterium tuberculosis). Поэтому образцы следует брать для выделения культуры грибков и микобактерий, а также для гистопатологии. Для постановки диагноза обычно достаточно образцов мокроты, но иногда для получения адекватного материала могут потребоваться бронхоальвеолярные смывы, трансторакальная пункционная биопсия или даже операционное вмешательство.
Грибы, которые вызывают первичные системные инфекции, можно легко распознать гистопатологически. Тем не менее, идентификация определенного гриба может быть трудной и обычно требует подтверждающего культурального исследования или молекулярной диагностики.
Клиническое значение положительных культур мокроты может быть неясным, если выявляются комменсальные организмы (например, Candida albicans) или грибы, широко распространенные в окружающей среде (например, виды Aspergillus). Следовательно, установление диагноза часто требует клинической корреляции и подтверждающих данных (например, факторов со стороны хозяина, таких как иммуносупрессия, серологических признаков, инвазии тканей, выявленной при биопсии, или данных визуализации).
Серологические тесты могут использоваться для диагностики многих системных микозов, если культуральное исследование и гистопатология недоступны или не дают однозначного результата, хотя лишь немногие из них позволяют установить окончательный диагноз. Особенно полезны следующие анализы:
Антигены, специфичные для микроорганизмов, особенно видов Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum и Aspergillus (иногда отмечается перекрестная реактивность с другими грибами при каждом из этих серологических тестов)
Сывороточный (1,3)бета-D-глюкан, который часто обнаруживается при инвазивном кандидозе и аспергиллезе, а также инфекциях, вызванных Pneumocystis jirovecii.
Реакция связывания комплемента и иммунодиффузионный анализ при эндемических микозах (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
Большинство других тестов на антитела к грибам обладают низкой чувствительностью и/или специфичностью. Эти тесты обычно не используются для определения начальной терапии, поскольку требуется измерение титров в острой фазе и фазе реконвалесценции.
Молекулярная диагностика — это полезный инструмент для идентификации молекулярных компонентов некоторых грибковых инфекций. Доступны ДНК-зонды, в которых используются образцы культуры для идентификации Histoplasma, Blastomyces и Coccidioides, а также полимеразная цепная реакция или тесты гибридизации ДНК, в которых используются образцы культуры крови для идентификации Candida. Секвенирование нового поколения бесклеточной ДНК микроорганизмов является новой технологией для выявления широкого спектра грибковых и других микробных патогенов в крови.
Протеомные методы, в частности масс-спектрометрия с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией и временем пролета (MALDI-TOF) (МС), обеспечивают быструю и точную идентификацию грибковых патогенов (дрожжевых и плесневых) из клинического материала. Основная область применения MALDI-TOF МС – идентификация грибов до уровня вида после их роста в культуре, что позволяет существенно сократить время получения результата по сравнению с традиционными фенотипическими или биохимическими методами. MALDI-TOF MS считается стандартным дополнением к традиционным методам в клинических микологических лабораториях, позволяя быстрее начать целенаправленную противогрибковую терапию.
