Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ожирение

Авторы:

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания (в особенности у людей с избытком абдоминального жира), сахарный диабет, определенные злокачественные новообразования, желчнокаменную болезнь, жировую дегенерацию печени, цирроз, остеоартрит, нарушения со стороны репродуктивной системы у мужчин и женщин, психологические расстройства и, у людей с ИМТ ≥ 35, преждевременную смерть. Постановка диагноза основана на определении ИМТ. Лечение состоит в изменении образа жизни (например, рациона питания, физической активности и поведения), а для определенных пациентов – в назначении лекарственных средств либо в проведении бариатрической (направленной на потерю веса) операции.

Распространенность ожирения в США высока во всех возрастных группах (см. таблицу Изменения в распространенности ожирения по данным Национальной программы проверки здоровья и питания [Changes in Prevalence of Obesity According to NHANES]). В 2015-2016 г.г.более 39,6% взрослых страдали ожирением (1).

По сравнению с латиноамериканцами (47,0%), белыми (37,9%) и азиатами (12,7% [2]) более всего оно распространено среди чернокожих нелатиноамериканского происхождения (46,8%). Мужчины негроидной расы, относящиеся к группе населения с более высоким уровнем дохода, более склонны к ожирению, чем мужчины групп с более низким уровнем дохода. Тем не менее, женщины из группы с более высоким уровнем дохода в меньшей мере страдают ожирением, за исключением чернокожих женщин. В этой группе не было различий в распространенности ожирения в зависимости от дохода.

Таблица
icon

Изменения в распространенности ожирения согласно NHANES

Возрастная группа

1976–1980

2003–2004

2007–2008

2009–2010

2011-2012

2013–2014

2015–2016

2-5 лет

5%

13,9%

10,1%

12,1%

8,4%

9,4%

13,9%

6-11 лет

6,5%

18,8%

19,6%

18,0%

17,7%

17,4%

18,4%

12-19 лет

5%

17,4%

18,1%

18,4%

20,5%

20,6%

20,6%

20-74 лет

15%

32,9%

33,7%

35,7%

34,9%

37,7%

39,6%

Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007-2008 to 2015-2016. JAMA 319 (16):1723–1725, 2018. doi:10.1001/jama.2018.3060.

NHANES = Национальное Исследование Состояния Здоровья и Питания Нации.

В США ожирение и связанные с ним осложнения становятся причиной 300 000 преждевременных смер­тельных исходов ежегодно, уступая лидерство только курению среди предотвратимых причин смерти.

Общие справочные материалы

Этиология

Причины развития ожирения, вероятнее всего, являются многофакторными и включают генетическую предрасположенность. В конечном итоге, ожирение обусловлено продолжительным нарушением баланса между поступлением энергии в организм и ее расходом, в том числе использование энергии на поддержание основных процессов метаболизма и расход энергии на физическую активность. Однако многие другие факторы, по-видимому, повышают предрасположенность к ожирению, включая эндокринные разрушители (например, бисфенол А [BPA]), состав кишечного микробиома, циклы сна/бодрствования и факторы внешней среды.

Генетические факторы

Наследуемость ИМТ составляет около 66%. Генетические факторы могут влиять на многие сигнальные молекулы и рецепторы, используемые структурами гипоталамуса и желудочно-кишечного тракта для регулирования потребления пищи (см. боковую колонку Пути регулирования потребления пищи). Генетические факторы могут быть как наследственными, так и проявляться в результате влияния условий, сложившихся в период внутриутробного развития (так называемый генетический импринтинг). В редких случаях ожирение является следствием аномальных уровней пептидов, регулирующих потребление пищи (например, лептина) или отклонений в их рецепторах (например, меланокортин-4 рецептор).

icon

Пути регулирования потребления пищи

Предабсорбционные и постабсорбционные сигналы от желудочно-кишечного тракта и изменение уровня питательных веществ в плазме обеспечивают кратковременную и долговременную обратную связь для регуляции потребления пищи:

  • Гормоны желудочно-кишечного тракта (например, глюкагоноподобный пептид 1 [ГПП-1], холецистокинин [ХЦК], пептид YY [PYY]) уменьшают потребление пищи.

  • Грелин, сектерируемый в первую очередь желудком, увеличивает потребление пищи.

  • Лептин, выделяемый жировыми клетками, подает в головной мозг сигналы о том, сколько жира накоплено в теле. У людей с нормальным весом лептин подавляет аппетит, но высокие уровни лептина коррелируют с повышенным содержанием жира в теле. Уровни лептина могут уменьшаться при снижении веса тела, а затем посылать сигнал голода в головной мозг.

Гипоталамус интегрирует различные сигналы, участвующие в регуляции энергетического баланса, а затем активирует метаболические пути, которые увеличивают или уменьшают потребление пищи:

  • Нейропептид Y (НПY), агути-подобный белок (АПБ), альфа-меланоцитстимулирующий гормон (альфа-МСГ), кокаин- и амфетамин- регулируемые транскрипты (СART), орексин и меланинконцентрирующий гормон (MКГ) способствуют увеличению потребления пищи.

  • Кортикотропный гормон (КРГ) и урокортин уменьшают потребление пищи.

Лимбическая система (миндалевидное тело, гиппокамп и префронтальная кора) опосредует гедонистический путь приема пищи, включая тягу, привычку и вознаграждение. Желание поесть может преобладать над путями гомеостаза, потому что, как было показано, эмоции и стресс оказывают влияние на регуляторные пептиды, такие как грелин. Эти эффекты опосредованы допамином.

Генетические факторы также регулируют расход энергии, в т.ч. уровень основного обмена, термогенез, вызывае­мый потреблением пищи, и непроизволь­ный термогенез, обусловленный физи­ческой активностью. Генетические факторы могут оказывать большее влияние на распределение жира в организме, особенно абдоминального (вследствие чего увеличивается риск метаболического синдрома), чем на количество жира в организме.

Факторы внешней среды

Избыточная масса тела является чаще следствием избыточного поступле­ния калорий, чем замедленного метабо­лизма. Важные факторы, определяющие потребление энергии, включают:

  • Размеры порций

  • Энергетическую ценность пищи

Высококалорийную пищу (например, пищевые продукты, подвергшиеся технологической обработке), рацион с высоким содержанием рафинированных углеводов, а также употребление безалкогольных напитков, фруктовых соков, алкоголя способствуют прибавке веса тела. Диеты с высоким содержанием свежих фруктов и овощей, клетчатки, сложных углеводов и "постных" белков, а также с водой в качестве основной потребляемой жидкости, минимизируют прибавку в весе.

Увеличению массы тела способствует сидячий образ жизни.

Регулирующие факторы

Пренатальное материнское ожирение, пренатальное курение матери и задержка внутриутробного развития плода могут нарушать регулирование массы тела и способствовать прибавке веса в детстве и в последующие годы. Ожирение, сохраняющееся с раннего детства, значительно затрудняет снижение массы тела в дальнейшей жизни.

Состав кишечного микробиома также, по-видимому, является важным фактором; применение антибиотиков в раннем возрасте и другие факторы, изменяющие его состав, могут привести к увеличению веса и ожирению в дальнейшем (1).

Предрасположенность к раннему ожирению, воздействие химических веществ, разрушающих эндокринную систему (например, сигаретного дыма, бисфенола А, загрязнения воздуха, антипиренов, фталатов, полихлорированных дифенилов), может изменить метаболические установки посредством эпигенетической или ядерной активации, увеличивая предрасположенность к развитию ожирения (2).

Неблагоприятные события в детстве или жестокое обращение с ребенком увеличивают риск возникновения некоторых заболеваний, включая ожирение. Исследование неблагоприятных событий детства, проведенное Центром по контролю и профилактике заболеваний, показало, что имевшее место в прошлом словесное, физическое или сексуальное насилие приводило к увеличению риска повышения ИМТ ≥ 30 на 8% и ИМТ ≥ 40 – на 17,3%. Определенные типы жестокого обращения несут наибольший риск. Например, частое словесное насилие имело наибольшее увеличение риска (88%) для ИМТ> 40. Получение частых ударов и травм увеличивают риск повышения ИМТ > 30 на 71% (3). Приводимые механизмы связи между насилием и ожирением включают нейробиологические и эпигенетические явления (4).

Около 15% женщин постоянно набирают ≥ 9 кг веса с каждой беременностью.

Недостаток сна (обычно менее 6 - 8 часов в сутки) может привести к увеличению веса путем изменения уровня гормонов насыщения, что приводит к активации чувства голода.

Прием лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, препаратов лития, традиционных антидепрессантов (трициклической, тетрациклической структуры, ингибиторов моноаминоксидазы [ИМАО]), бензодиазепинов, антиконвульсивных препаратов, тиазолидиндионов (например, розиглитазона, пиоглитазона), бета-блокаторов и антипсихотических препаратов могут привести к увеличению массы тела.

В редких случаях, увеличение массы тела может быть вызвано одним из следующих нарушений:

  • Повреждение мозга, вызванное опухолью (особенно краниофарингиомой) или инфекцией (в частности, теми, которые поражают гипоталамус), которое может стимулировать потребление избыточных калорий

  • Гиперинсулинизм из-за опухоли поджелудочной железы

  • Гиперкортицизм из-за синдрома Кушинга, вызывающий преимущественно абдоминальное ожирение

  • Гипотиреоз (редко причина существенного увеличения массы тела)

Расстройства пищевого поведения

По крайней мере 2 патологические привычки питания могут быть связаны с ожирением:

  • Компульсивное переедание – быстрое поглощение большого количества пищи с субъективным ощущением потери контроля во время переедания и дистрессом после него. Это расстройство не включает компенсаторное поведение, такое как рвота. Синдром компульсивного переедания случается примерно у 3,5% женщин и 2% мужчин в течение жизни, около 10–20% из них становятся участниками программ по снижению веса. Такая форма ожирения характеризуется слож­ным течением – много килограммов то набираются, то сбрасываются, всегда присутствуют выраженные психологи­ческие расстройства.

  • Синдром ночного питания состоит из утренней анорексии, вечерней гиперфагии и бессонницы, а также употребления еды посреди ночи. По крайней мере, от 25 до 50% суточного потребления наблюдается после ужина. Около 10% людей, нуждающихся в лечении тяжелого ожирения, страдают этим расстройством. В редких случаях аналогичное расстройство вызывает прием снотворного, такого как золпидем.

Аналогичные, но менее экстремальные модели поведения, вероятно, способствуют появлению избыточного веса у многих людей. Например, прием пищи после ужина способствует увеличению избыточной массы тела у многих людей, не страдающих синдромом ночного питания.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27.

  • 2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163.

  • 3. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26(8):1075-82, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038.

  • 4. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. Конвергенция данных нейробиологии и эпидемиологии. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256(3):174-86, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4.

Осложнения

Осложнения ожирения включают в себя:

Могут развиться инсулинорезистентность, дислипидемии и гипертония (метаболический синдром), часто приводящие к сахарному диабету и ишемической болезни сердца. Эти осложнения наблюдаются чаще у пациентов, жир у которых концентрируется в абдоминальной области, с высоким уровнем триглицеридов в сыворотке, в семейном анамнезе которых присутствует сахарный диабет 2-го типа или ранние сердечно-сосудистые заболевания, или комбинации этих факторов риска.

Синдром обструктивного апноэ сна может возникнуть, если лишний жир в области шеи сжимает нарушает проходимость дыхательных путей во время сна. Дыхание останавливается на мгновение сотни раз за ночь. Это расстройство, часто не диагностируемое, может вызвать громкий храп и чрезмерную дневную сонливость и увеличивает риск развития гипертонии, сердечных аритмий и метаболического синдрома.

Ожирение может привести к синдрому гиповентиляции вследствие ожирения (синдром Пиквика). Нарушение дыхания приводит к развитию гиперкапнии, снижению чувствительности к углекислому газу при стимуляции дыхания, гипоксии, развитию легочного сердца и риску преждевременной смерти. Этот синдром может возникать самостоятельно или вторично по отношению к синдрому обструктивного апноэ сна.

Типичны поражения кожи – увеличенные потоотделения и кожные секреция, попавшие в толстые складки кожи, способствуют росту грибов и бактерий, что делает инфекции, вызванные опрелостями, особенно распространенным явлением.

Избыточный вес, вероятно, предрасполагает к развитию подагры, тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии.

Ожирение приводит к социальным, экономическим и психологическим проблемам в результате предрассудков, дискриминации, плохого собственного имиджа, и низкой самооценки. Например, люди могут иметь неполную занятость или быть безработными.

Диагностика

  • Индекс массы тела (ИМТ)

  • Окружность талии

  • В ряде случаев анализ состава тела

У взрослых индекс массы тела, который определяется отношением массы тела (кг) к квадрату роста (м2), используется для выявления избыточной массы тела или ожирения (см. таблицу Индекс массы тела [ИМТ] [Body Mass Index (BMI)]):

  • Избыточный вес = 25-29,9 кг/м2

  • Ожирение = 30 кг/м2

Тем не менее, ИМТ является показателем первичного скрининга и имеет ограничения во многих подгруппах. Некоторые эксперты считают, что пределы ИМТ должны варьироваться в зависимости от этнической принадлежности, пола и возраста. Например, у представителей некоторых рас осложнения, связанные с ожирением, развиваются при гораздо более низком ИМТ, чем у людей европеоидной расы.

У детей и подростков избыточная масса тела диагностируется при ИМТ 95-й перцентиля, согласно центильным графикам соответствующей возрастно-половой группы, разработанных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention's age- and sex-specific growth charts).

Таблица
icon

Индекс массы тела (ИМТ)

Весовая категория

(ИМТ)

Нормальный* (18,5–24)

Избыточная масса тела (25–29)

Ожирение: класс I (30–34)

Ожирение: класс II (35–39)

Ожирение: класс III (≥ 40)

Высота

Вес тела

60–61 дюйм (152–155 см)

97–127 фунтов (44–58 кг)

128–153 фунтов (58–69 кг)

153–180 фунтов (69–82 кг)

179–206 фунтов (81–93 кг)

> 206 фунтов (> 93 кг)

62–63 дюйма (157–160 см)

104–135 фунтов (47–61 кг)

136–163 фунтов (62–74 кг)

164–191 фунт (74–87 кг)

191–220 фунтов (87–100 кг)

> 220 фунтов (> 100 кг)

64–65 дюймов (162–165 см)

110–144 фунта (50–65 кг)

145–174 фунта (66–79 кг)

174–204 фунта (79–93 кг)

204–234 фунта (93–106 кг)

> 234 фунта (> 106 кг)

66–67 дюймов (168–170 см)

118–153 фунтов (54–69 кг)

155–185 фунтов (70–84 кг)

186–217 фунтов (84–98 кг)

216–249 фунтов (98–113 кг)

> 249 фунтов (> 113 кг)

68–69 дюймов (173–175 см)

125–162 фунта (57–74 кг)

164–196 фунтов (74–89 кг)

197–230 фунтов (89–104 кг)

230–263 фунта (104–119 кг)

> 263 фунтов (> 119 кг)

70–71 дюйм (178–180 см)

132–172 фунта (60–78 кг)

174–208 фунтов (79–94 кг)

209–243 фунта (95–110 кг)

243–279 фунтов (110–127 кг)

> 279 фунтов (> 127 кг)

72–73 дюйма (183–185 см)

140–182 фунтов (64–83 кг)

184–219 фунтов (84–99 кг)

221–257 фунтов (100–117 кг)

258–295 фунтов (117–134 кг)

> 295 фунтов (> 134 кг)

74–75 дюймов (188–190 см)

148–192 фунта (67–87 кг)

194–232 фунта (88–105 кг)

233–272 фунта (106–123 кг)

272–311 фунтов (123–141 кг)

> 311 фунтов (> 141 кг)

76 дюймов (193 см)

156–197 фунтов (71–89 кг)

205–238 фунтов (93–108 кг)

246–279 фунтов (112–127 кг)

287–320 фунтов (130–145 кг)

> 320 фунтов (> 145 кг)

* ИМТ меньше указанной в качестве нормальной массы тела считается избыточным весом.

Жители азиатских стран и многие популяции аборигенов имеют более низкий минимальный уровень показателей (23 кг/м2) для избыточной массы тела. Кроме того, ИМТ может быть высоким у спортсменов с хорошо развитой мышечной системой, у которых избыточный жир в организме отсутствует, и может быть нормальным или низким у людей, ранее имевших избыточный вес, которые утратили мышечную массу.

Превышение показателей окружности талии и наличие метаболического синдрома являются более корректными показателями риска развития метаболических и сердечно-сосудистых осложнений, чем ИМТ.

Окружность талии, которая увеличивает риск осложнений, связанных с ожирением, меняется в зависимости от этнической группы и пола:

  • Мужчины белой расы: > 93 см (> 36,6 дюймов), в отдельных случаях > 101 см (> 39,8 дюймов)

  • Женщины белой расы: > 79 см (> 31,1 дюймов), в отдельных случаях > 87 см (> 34,2 дюймов)

  • Мужчины индусы: > 78 см (> 30,7 дюймов), в отдельных случаях > 90 см (> 35,4 дюймов)

  • Женщины индианки: > 72 см (> 28,3 дюймов), в отдельных случаях > 80 см (> 31,5 дюймов)

Анализкомпозиции тела

Состав тела – процент жира и мышц – также учитывается при диагностике ожирения. Хотя, вероятно, будучи ненужным в повседневной клинической практике, анализ состава тела может быть полезен, если врачи задаются вопросом о том, чем вызван повышенный индекс массы тела – за счет мышц или излишнего жира.

Процент жира в организме может быть рассчитан путем измерения толщины кожной складки (обычно над трицепсом) или определением площади мышц в средней трети плеча.

Биоимпедансный анализ состава тела (БИА) позволяет оценить процент жира в организме простым и неинвазивным методом. Она прямо определяет процент общей жидкости в организме; процент жира в организме определяется косвенно. БИА является самым надежным методом для здоровых людей и у людей, только с несколькими хроническими заболеваниями, которые не изменяют процент общей жидкости в организме (например, умеренное ожирение, сахарный диабет). Остается не ясно вызывает ли БИА риск у людей с имплантированными дефибрилляторами.

Подводное (гидростатическое) взвешивание является наиболее точным методом измерения процента жира в организме. Будучи дорогостоящим и трудоемким, оно используется чаще, в исследованиях, чем в клинической работе. Для того чтобы точно взвесить человека при погружении, он должен заранее полностью выдохнуть.

Методы диагностической визуализации, включающие КТ, МРТ и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), также позволяют оценить процент и распределение жира в организме, но, как правило, они применяются только в исследовательских целях.

Другие виды исследований

Пациенты с избыточным весом должны быть обследованы на общие сопутствующие заболевания, такие как обструктивное апноэ сна, диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, жировая дегенерация печени и депрессия. Информативны и скрининговые исследования, например, при синдроме обструктивного апноэ сна клиницисты могут применять такой метод, как опросник STOP-BANG (см. таблицу Шкала риска для обструктивного апноэ сна по STOP-BANG [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]) и часто – индекс апноэ-гипопноэ (общее количество эпизодов апноэ или гипопноэ за один час сна). Обструктивное апноэ сна зачастую диагностируется редко, а ожирение увеличивает риск его возникновения.

Прогноз

Без лечения ожирение имеет тенденцию прогрессировать. Вероятность и тяжесть осложнений пропорциональна:

  • Абсолютному количеству жира

  • Распределению жира

  • Абсолютной мышечной массе

После потери массы тела, большинство людей в течение 5 лет возвращается к своему весу до начала лечения, и, соответственно, ожирение требует пожизненной программы управления, аналогичной для любого другого хронического заболевания.

Лечение

  • Диетотерапия

  • Физическая активность

  • Поведенческая терапия

  • Лекарственные препараты (например, фентермин, орлистат, лоркасерин [недоступен в США], фентермин/топирамат, налтрексон/бупропион в форме пролонгированного высвобождения, лираглутид)

  • Бариатрическая хирургия

Потеря веса, даже на 5 - 10%, улучшает общее самочувствие, помогает снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертонии, дислипидемии, инсулинорезистентности) и помогает уменьшить их тяжесть, а также может снизить тяжесть других осложнений и сопутствующих заболеваний, таких как обструктивное апноэ сна, жировая дегенерация печени, бесплодие и депрессия.

Поддержка со стороны практикующих врачей, коллег и членов семьи и различные структурированные программы могут помочь с потерей веса и с поддержанием массы тела.

Диета

Сбалансированное питание является важным для потери веса и обеспечения жизнедеятельности.

Стратегии включают в себя:

  • Прием пищи небольшими порциями, избегая или тщательно выбирая еду для перекусов

  • Употребление свежих фруктов, овощей и салатов вместо рафинированных углеводов и продуктов питания, подвергшихся технологической обработке

  • Употребление воды вместо безалкогольных напитков или соков

  • Ограничение потребления алкоголя до умеренного уровня

  • В том числе употребление молочных продуктов, обезжиренных или с низким содержанием жиров, являющихся компонентом здоровой диеты и помогающих обеспечить поступление достаточного количества витамина D

Низкокалорийные диеты и диеты с высоким содержанием клетчатки, умеренно ограниченные по калорийности (на 600 ккал/день) и имеющие в своем составе "постные" протеины, ведут, по-видимому, к наиболее стойкому результату. Пищевые продукты с низким гликемическим индексом (см. таблицу Гликемический индекс некоторых продуктов [Glycemic Index of Some Foods]) и содержащие жир морских рыб или мононенасыщенные жиры, полученные из растений (например, оливковое масло), снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Использование заменителей пищи доказало свою эффективность; поэтому такие продукты могут использоваться как регулярно, так и периодически.

Чрезмерно ограничительные диеты вряд ли способны сохранять общее здоровое состояние организма, или же не приведут к долгосрочной потере веса. Диеты, согласно которым потребление калорий ограничивается до менее, чем 50% от основных энерготрат, называются очень низкокалорийными, их калорийность может составлять лишь 800 ккал/день. Низкокалорийная диета может быть назначена пациентам, страдающим от ожирения; однако при соблюдении таких диет необходимо врачебное наблюдение, и после потери веса потребление пищи следует увеличивать постепенно для предотвращения восстановления прежнего веса пациента.

Физическая активность

Физические упражнения увеличивают расход энергии, основной обмен веществ и индуцированный диетой термогенез. Упражнения также регулируют аппетит для более точного поддержания потребности в калориях. Другими преимуществами, связанными с физической активностью, являются:

  • Повышенная чувствительности к инсулину

  • Улучшение липидного профиля

  • Cнизить артериальное давление

  • Лучшее аэробное соответствие

  • Улучшение психологического состояния

  • Снижение риска развития онкозаболеваний молочной железы и толстой кишки

  • Ожидаемое увеличение продолжительности жизни

Упражнения, в том числе укрепляющие (на сопротивление), увеличивают мышечную массу. Поскольку мышечная ткань сжигает больше калорий в состоянии покоя, чем жировая ткань, увеличение мышечной массы производит долгосрочное увеличение общего обмена веществ. Упражнение, которое является интересным и приятным, скорее всего, будут выполнять. Сочетание аэробных и силовых упражнений лучше, чем каждый вид по отдельности. Рекомендовано соблюдать физическую активность 150 минут в неделю для улучшения состояния здоровья и 300 - 360 минут в неделю для снижения веса и поддержания здорового состояния организма. Поддержание физически активного образа жизни может быть полезным при снижении веса и обеспечении здорового состояния организма пациента.

Поведенческие вмешательства

Врачи могут рекомендовать различные поведенческие вмешательства для помощи пациентам при снижении веса тела. Они включают:

  • Поддержка

  • Самоконтроль

  • Борьба со стрессом

  • Ситуационное воздействие

  • Способности решения проблем

  • Регуляция поведения стимулами

Поддержка может быть оказана со стороны группы, друга или членов семьи. Участие в группе поддержки может улучшить приверженность к изменению образа жизни, и, следовательно, способствовать потере веса. Чем чаще люди посещают групповые встречи, тем больше поддержки, мотивации и контроля они получают, и тем сильнее повышается их индивидуальная ответственность, что в итоге приводит к большей потере веса.

Самоконтроль может включать в себя ведение журнала приема пищи (в том числе регистрацию количества калорий в продуктах питания), регулярные взвешивания, наблюдения и записи моделей поведения. Другой полезной информацией, нуждающейся в записи, является время и место приема пищи, наличие или отсутствие других людей, а также настроение пациента. Медицинские сотрудники могут поддерживать обратную связь с пациентом для изменения в лучшую сторону его пищевых привычек.

Борьба со стрессом включает в себя обучение пациентов выявлению стрессовых ситуаций и выработку стратегий борьбы со стрессами, не связанными с приемом пищи (например, прогулки, медитация, глубокое дыхание).

Ситуационное воздействие состоит в получении ощутимых наград за достижение положительного результата (например, за увеличение времени, затрачиваемого на ходьбу, или за снижение количества потребления некоторых продуктов питания). Награды могут быть предоставлены со стороны других людей (например, членов группы поддержки или работников лечебного учреждения), или же самого пациента (например, покупка новой одежды или билетов на концерт). Также могут быть полезны устные награды (похвалы).

Решение проблемсостоит в определении и перспективном планировании ситуаций, увеличивающих риск нездорового питания (например, во время путешествия или выходы в гости или в ресторан) или уменьшающих возможность физической активности (например, долговременное вождение автомобиля).

Стимульная регуляция поведения состоит в определении препятствий для здорового питания и активного образа жизни и разработку стратегий по их преодолению. Например, люди могут избегать походов в рестораны быстрого питания или могут не держать дома сладости. Для поддержания более активного образа жизни они могут заняться активным хобби (например, садоводством), участвовать в запланированных групповых мероприятиях (например, групповые занятия, спортивные команды), больше ходить пешком, внести в привычку подниматься по лестнице вместо использования лифта и парковать машину на дальнем конце автостоянки (в результате чего будет обеспечена длительная пешая прогулка).

Интернет-ресурсы, мобильные приложения и другие технологические устройства также могут быть полезными в приверженности к изменению образа жизни и потере веса. Мобильные приложения могут помочь пациентам определить цели при снижении веса, отслеживать свой прогресс, контролировать потребление пищи и регистрировать физическую активность.

Лекарственные препараты

Лекарственные средства (например, орлистат, фентермин, фентермин/топирамат, лоркасерин [недоступно в США]) назначаются в случае наличия ИМТ 30 или > 27 у пациентов, имеющих осложнения (например, артериальную гипертонию, инсулинорезистентность). Обычно применение лекарственных препаратов приводит к незначительной потере веса (от 5 до 10%).

Орлистат подавляет кишечную липазу, снижающую всасывание жиров и улучшающую показатели глюкозы и липидов в крови. Поскольку орлистат не всасывается, системное воздействие наблюдается редко. Вздутие, жидкий стул и диарея общее явление, но, как правило, они проходят в течение 2-го года лечения. Прием в дозе 120 мг 3 раза в день перорально во время еды, содержащей жир. Как минимум за 2 часа до или после приема орлистата следует принимать витаминную добавку. Противопоказания – нарушение всасывания и холестаза; синдром раздраженного кишечника и другие расстройства желудочно-кишечного тракта могут сделать применение орлистата трудновыполнимым. Орлистат является безрецептурным препаратом.

Фентермин является средством центрального действия для подавления аппетита и предназначен для кратковременного применения (≤ 3 месяцев). Обычная начальная доза составляет 15 мг 1 раз в день; доза может быть увеличена до 30 мг 1 раз в день, 37,5 мг 1 раз в день, 15 мг 2 раза в день или до 8 мг 3 раза в день перед едой. В число наиболее частых побочных эффектов входят повышение артериального давления и пульса, бессонница, чувство тревожности и запоры. Фентермин не должен использоваться пациентами с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, плохо контролируемой гипертонией, гипертиреозом, или с наркозависимостью в анамнезе. Дозировка с применением препарата 2 раза в день способствует лучшему контролю аппетита в течение всего дня.

Сочетание фентермина и топирамата (используется для лечения судорог и мигрени) одобрено для долгосрочного использования. Данное сочетание препаратов в течение 2-х лет приводит к потере веса. Начальная доза в виде лекарственной формы пролонгированного действия (фентермин 3,75 мг/топирамат 23 мг) должна быть увеличена до 7,5 мг/46 мг после 2 недель приема, затем доза может быть постепенно увеличена до максимальной - 15 мг/92 мг, если необходимо поддерживать процесс потери веса. Поскольку врожденные дефекты являются риском, такое сочетание препаратов должно быть предписано женщинам репродуктивного возраста только в случае, если они используют средства контрацепции и ежемесячно проходят тест на беременность. Прочими потенциальными побочными эффектами являются проблемы со сном, когнитивные нарушения и учащение пульса. Долгосрочные воздействия на сердечно-сосудистую систему неизвестны, постмаркетинговые исследования продолжаются.

Лоркасерин (не доступен в США) подавляет аппетит путем селективного агонизма серотонина 2C (5-HT2C) рецепторов головного мозга. В отличие от серотонинергических препаратов, которые ранее использовались для снижения веса, лоркасерин селективно нацелен на 5-HT2С рецепторы в гипоталамусе, активация которых приводит к гипофагии; препарат не стимулирует 5-HT2В рецепторы на клапанах сердца. В клинических исследованиях не наблюдалось достоверного увеличения частоты клапанных патологий у пациентов, принимавших лоркасерин, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Обычная и максимальная доза лоркасерина составляет 10 мг перорально каждые 12 часов. Наиболее распространенные побочные эффекты у не имеющих диабет пациентов: головная боль, тошнота, головокружение, утомляемость, сухость во рту, запоры; эти эффекты, как правило, самокупируемые. Лоркасерин не следует принимать с серотонинергическими препаратами, такими, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСиН) или ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), поскольку при этом повышается риск развития серотонинового синдрома.

Налтрексон/бупропион пролонгированного действия могут быть использованы в качестве дополнения в терапии для снижения веса. Налтрексон (используется при синдроме отмены алкоголя) является антагонистом опиоидных рецепторов и, как полагают, может блокировать отрицательную обратную связь в участках мозга, отвечающих за насыщение. Бупропион (используется для лечения депрессии и при синдроме отмены курения) может вызвать гипофагию адренергической и дофаминергической активностью в гипоталамусе. Начальная доза составляет одну таблетку налтрексона 8 мг/бупропиона 90 мг; дозу увеличивают в течение 4 недель до максимальной – по 2 таблетки 2 раза в сутки. Наиболее распространенные побочные эффекты включают в себя тошноту, рвоту, головную боль и повышение систолического и диастолического артериального давления от 1 до 3 мм рт. ст. Противопоказаниями к этому препарату являются неконтролируемая гипертония и судороги в анамнезе или риск их развития, поскольку бупропион снижает порог судорожной активности.

Лигарлутид является агонистом ГПП-1, который первоначально применялся для лечения сахарного диабета 2 типа. Он стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы, способствуя повышению гликемического контроля, а также стимулирует чувство насыщения и уменьшает потребление пищи. Исследования показали, что лираглутид в дозе 3 мг в сутки приводит к потере веса на 12,2% через 56 недель применения. Начальная доза составляет 0,6 мг 1 раз/день; дозу увеличивают на 0,6 мг/неделю до максимальной – 3 мг 1 раз/день. Лираглутид должен назначаться в виде инъекций. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту; прием лираглутида имеет противопоказания для острого панкреатита и при риске развития опухоли С-клеток щитовидной железы.

Прием препаратов для снижения веса следует отменить, если после 12 недель лечения у пациента не зафиксировали потерю веса.

Прием большинства безрецептурных препаратов для снижения веса не рекомендуется, поскольку они не продемонстрировали свою эффективность. Примерами таких препаратов являются гарциния камбоджийская, L-карнитин, хитозан, пектин, экстракт виноградных косточек, конский каштан, пиколинат хрома, фукус пузырчатый и концентрат листьев гинкго билоба. Некоторые из них (например, кофеин, эфедрин, гуарана, фенилпропаноламин) оказывают нежелательные эффекты, превышающие их пользу. Также некоторые из этих препаратов являются фальсифицированными или содержат вредные вещества, запрещенные US Food and Drug Administration (например, такие растения, как эфедра и горький апельсин, вещество сибутрамин).

Хирургическое лечение

Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным лечением для пациентов, страдающих чрезмерным ожирением.

Особые группы пациентов

Ожирение у детей и пожилых людей является предметом особой озабоченности.

Дети

У детей, страдающих от ожирения, осложнения развиваются чаще, поскольку они страдают от ожирения на протяжении более длительного времени. Более 25% детей и подростков имеют избыточный вес или страдают от ожирения. (См. также Ожирение у подростков (Obesity in Adolescents)).

Факторы риска при ожирении у младенцев – это низкий вес при рождении и материнское ожирение, сахарный диабет и курение.

После полового созревания, потребление пищи увеличивается; у мальчиков лишние калории используются для увеличения депонирования белка, а у девочек увеличивается накопление жира.

У детей, страдающих ожирением, на ранней стадии могут развиться психологические осложнения (например, низкая самооценка, социальные трудности, депрессия) и осложнения опорно-двигательного аппарата. Некоторые осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как смещение эпифиза бедренной кости (эпифизиолиз головки бедренной кости), наблюдаются только у детей. Другие ранние осложнения могут включать синдром обструктивного апноэ сна, инсулинорезистентность, гиперлипидемию и неалкогольный стеатогепатит. Риск возникновения сердечно-сосудистых, дыхательных, метаболических и других осложнений, связанных с ожирением, возрастет, когда эти дети станут взрослыми.

Риск ожирения сохраняется в зрелом возрасте и зависит отчасти от того, когда впервые начало развиваться ожирение:

  • в младенчестве: низкий риск;

  • от 6 месяцев до 5 лет: 25%;

  • после 6 лет: > 50%;

  • в подростковом возрасте, если родитель страдает ожирением: >80%

Для детей разумной целью является профилактика дальнейшего увеличения массы тела, а не снижение веса. Питание следует изменить и физическая активность при этом должна возрасти. Увеличение общей активности и игры, скорее всего, будут более эффективными структурированных программ физического развития. Физически активный образ жизни в детстве может способствовать сохранению активности на протяжении всей жизни. Также может быть полезным ограничение малоподвижной деятельности (например, просмотр телевизора, использование компьютера или портативных устройств). Можно избежать приема лекарств и операций, но если осложнения ожирения являются опасными для жизни, то эти меры могут быть оправданны.

Меры, позволяющие контролировать вес и осуществлять профилактику ожирения у детей, могут внести огромный вклад в улучшение общественного здоровья. Такие меры следует реализовать в семьях, школах и программах оказания первичной помощи.

Пожилые

В США растет процент пожилых людей, страдающих ожирением.

С возрастом количество жировой ткани увеличивается и перераспределяется в область живота, а количество мышечной ткани уменьшается по причине отсутствия физической активности; также может оказывать влияние понижение количества андрогенов и гормонов роста (являющихся анаболиками) и воспалительные цитокины, продуцируемые при ожирении.

Риск осложнений зависит от:

  • Распределения жировой ткани в организме (увеличивающегося преимущественно в области брюшины)

  • Продолжительности и тяжести ожирения

  • Причин, связанных с саркопенией

Увеличение окружности талии, предполагающее распределение жира в брюшной полости, прогнозирует заболеваемость (например, артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью сердца) и риск смертности в пожилом возрасте выше, чем выше ИМТ. С возрастом, жир в большей степени накапливается в области талии.

Для пожилых людей врачи могут рекомендовать сокращение потребления калорий и увеличение физической активности. Однако, если пациенты пожилого возраста желают существенно уменьшить потребление калорий, их диета должна проходить под наблюдением врача. Физическая активность улучшает мышечную силу, выносливость и общее самочувствие, а также снижает риск развития хронических заболеваний, таких как диабет. Активность должна включать общеукрепляющие упражнения и упражнения на выносливость.

Питание следует оптимизировать независимо от того, считается ли ограничение калорийности необходимым, или же нет.

Влияние лекарственных препаратов по снижению веса часто не изучено, в особенности при их употреблении пожилыми людьми, и возможная польза от их приема может быть меньше, чем нежелательные эффекты. Тем не менее орлистат может быть полезен для пожилых пациентов с ожирением, особенно с сахарным диабетом 2-го типа или артериальной гипертонией. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для физически здоровых пожилых пациентов с хорошим функциональным состоянием.

Профилактика

Регулярная физическая активность и здоровое питание улучшают общее физическое состояние, могут контролировать массу тела и помогают предотвратить возникновение сахарного диабета и ожирения. Даже без потери массы тела, физические упражнения снижают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Пищевые волокна снижают риск возникновения рака толстой кишки и сердечно-сосудистых заболеваний.

Также важен достаточный и полноценный сон, умение справляться со стрессом, и умеренное потребление алкоголя.

Основные положения

  • Ожирение увеличивает риск возникновения многих общих проблем, связанных со здоровьем, а также вызывает до 300 000 случаев преждевременных смер­тельных исходов ежегодно в США, ставя их на второе место после такой причины смер­ти, как курение.

  • Избыточное потребление калорий и недостаточная физическая активность в большей степени способствуют развитию ожирения, но генетическая предрасположенность и различные расстройства (в том числе расстройства пищевого поведения) могут также способствовать этому.

  • При наличии анализа состава тела проведите осмотр пациентов, применяя ИМТ и измеряя окружность талии, а также измерьте толщину кожной складки или проведите биоимпедансометрию.

  • Обследуйте пациентов с ожирением на наличие общих сопутствующих заболеваний, таких как обструктивное апноэ сна, диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, жировая дегенерация печени и депрессия.

  • Стимулируйте пациентов к потере хотя бы 5-10% массы тела, путем изменения их диеты, увеличения физической активности и использования поведенческих вмешательств в случаях, когда это возможно.

  • Можно назначить лечение орлистатом, фентермином, фентермином/топираматом, лоркасерином, налтрексоном/бупропионом или лираглутидом при ИМТ ≥ 30 или при ИМТ ≥ 27, если у них наблюдаются осложнения (например, гипертония, инсулинорезистентность); однако для тяжелого ожирения хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом.

  • Стимулируйте всех пациентов к занятию спортом, правильному питанию, достаточному количеству сна и борьбе со стрессом.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ