Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипертиреоз

(Thyrotoxicosis)

Авторы:

Jerome M. Hershman

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последний полный пересмотр/исправление авг 2019| Последнее изменение содержания авг 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Гипертиреоз — это повышенная активность щитовидной железы, которая приводит к высокому уровню гормонов щитовидной железы и ускорению жизненно важных функций организма.

  • Базедова болезнь является наиболее распространенной причиной гипертиреоза.

  • Может повыситься частота сердечных сокращений и артериальное давление, отмечаются нарушения сердечного ритма, повышенное потоотделение, нервное и тревожное состояние, проблемы со сном и непреднамеренное снижение массы тела.

  • Диагноз могут подтвердить анализы крови.

  • Гипертиреоз можно контролировать с помощью метимазола и пропилтиоурацила.

Приблизительно 1 % пациентов в США больны гипертиреозом. Он может возникнуть в любом возрасте, но более распространен у женщин в менопаузе или после рождения ребенка.

Причины

Наиболее распространенными причинами являются:

  • Болезнь Грейвса

  • Многоузловой токсический зоб

  • Тиреоидит

  • Одиночный токсический узел

Базедова болезнь, наиболее распространенная причина гипертиреоза, является аутоиммунным нарушением. При аутоиммунных заболеваниях иммунная система человека вырабатывает антитела, которые атакуют собственные ткани организма. Обычно антитела разрушают клетки и ухудшают их способность функционировать. Однако при Базедовой болезни антитела стимулируют щитовидную железу вырабатывать и секретировать избыточный гормон щитовидной железы в кровь. Причина гипертиреоза часто является наследственной, практически всегда она приводит к увеличению щитовидной железы.

Многоузловой токсический зоб (болезнь Пламмера), в котором много узелков (маленьких бугорков), один или несколько из которых могут начать вырабатывать и секретировать в избытке гормон щитовидной железы. Это нарушение чаще встречается у людей старшего возраста и редко — у подростков и молодых людей.

Узловой токсический (гиперактивный) зоб (доброкачественная опухоль или аденома) — область патологического местного роста тканей в щитовидной железе. Эта патологическая ткань вырабатывает гормоны щитовидной железы даже без стимуляции тиреотропным гормоном (ТТГ, гормон, вырабатываемый гипофизом для стимуляции щитовидной железы с целью выработки тиреоидных гормонов). Таким образом зоб не использует механизм обычного контроля щитовидной железы и вырабатывает гормоны щитовидной железы в больших количествах.

Тиреоидит — это воспаление щитовидной железы. Воспаление может быть вызвано вирусной инфекцией (подострый тиреоидит), аутоиммунным воспалением щитовидной железы, которое развивается после родов (бессимптомный лимфоцитарный тиреоидит), и гораздо реже хроническим аутоиммунным воспалением (тиреоидит Хашимото). Сначала воспаление вызывает гипертиреоз по мере того, как накопленные гормоны выводятся из воспаленной железы. Затем обычно развивается гипотиреоз, поскольку количество накопленных гормонов истощается. Впоследствии железа обычно восстанавливает нормальную функцию.

Другие причины гипертиреоза включают:

  • Некоторые препараты, включая слишком большое количество гормонов щитовидной железы, принимаемых перорально

  • Изредка — гиперстимуляция в связи с повышенной активностью щитовидной железы.

Гипертиреоз могут вызывать прием препаратов и йод. Препараты включают амиодарон, интерферон-альфу, ингибиторы рецептора программируемой смерти-1 (PD-1) (такие как ниволумаб и пембролизумаб), алемтузумаб и реже препараты лития. Избыток йода, который может возникнуть у пациентов, принимающих определенные отхаркивающие лекарственные препараты или получающих йодсодержащие контрастные вещества, используемые для проведения рентгеновского обследования, также может вызвать гипертиреоз. Прием слишком большого количества гормонов щитовидной железы внутрь может вызвать гипертиреоз.

Повышенная активность гипофиза может стать причиной выработки слишком большого количества тиреотропного гормона, что, в свою очередь, приводит к повышенной секреции гормонов щитовидной железы. Однако это очень редкая причина гипертиреоза.

Симптомы

У большинства пациентов с гипертиреозом отмечается увеличенная щитовидная железа (зоб). Увеличивается объем всей железы или на некоторых ее участках возникают узлы. Если у человека подострый тиреоидит, железа может быть чувствительной и болезненной.

Симптомы гипертиреоза, независимо от причины, отражают ускорение функций организма:

  • учащенное сердцебиение и повышенное кровяное давление;

  • сильное сердцебиение из-за нарушения сердечного ритма (аритмии);

  • обильное потоотделение и ощущение жара;

  • тремор кистей (дрожь);

  • нервозность и тревожность;

  • проблемы со сном (бессонница);

  • снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит;

  • повышенный уровень активности, несмотря на усталость и слабость;

  • частое опорожнение кишечника, иногда с диареей;

  • изменение менструальных циклов у женщин.

У пожилых пациентов с гипертиреозом эти характерные симптомы могут отсутствовать, но у них может наблюдаться так называемый апатичный или скрытый гипертиреоз, при котором у пациентов отмечается слабость, дезориентация, замкнутость и депрессия. Гипертиреоз может вызывать изменения, связанные с глазами. Кажется, что у пациента с гипертиреозом глаза широко открыты.

icon

Spotlight on Aging: Hyperthyroidism in Older People

Гипертиреоз поражает примерно одинаковое количество пожилых и молодых людей — приблизительно 1 %. Однако гипертиреоз может принимать более серьезную форму у пожилых пациентов, поскольку у них отмечаются сопутствующие заболевания.

Гипертиреоз у пожилых людей часто возникает вследствие базедовой болезни. Практически с такой же частотой гипертиреоз вызывает постепенный рост множества небольших уплотнений на щитовидной железе (узловой токсический зоб).

Некоторые препараты также могут вызвать гипертиреоз. Чаще всего это амиодарон, препарат, используемый для лечения сердечного заболевания, который также может стимулировать или поражать щитовидную железу.

Гипертиреоз может вызывать множество недостаточно четких симптомов, которые могут быть приписаны другим заболеваниям. Обычно у молодых и пожилых людей симптомы различаются.

У пожилых пациентов к наиболее распространенным симптомам относятся снижение массы тела и повышенная утомляемость. Частота сердечных сокращений повышается не во всех случаях; глаза обычно не выпячиваются. У пожилых пациентов вероятнее всего может наблюдаться нарушение сердечного ритма (например, фибрилляция предсердий), другие проблемы, связанные с сердцем (стенокардия и сердечная недостаточность), и запор.

Иногда у пожилых пациентов отмечается обильное потоотделение, тремор кистей, частая дефекация или диарея, они становятся нервными и тревожными.

Болезнь Грейвса

Если причиной гипертиреоза является базедова болезнь, глазные симптомы включают отечность вокруг глаз, обильное слезотечение, раздражение и патологическая чувствительность к свету. Могут появиться два выраженных дополнительных симптома:

Глаза выпячиваются в связи с воспалением глазницы позади глаза. Воспаляются мышцы, осуществляющие движение глаз, теряя способность выполнять свою функцию надлежащим образом, а также затрудняя или делая невозможным нормальное движение глаз или координацию их движений, что приводит к двоению зрения. Веки могут закрываться не полностью (эта аномалия называется задержкой верхнего века при взгляде вниз), подвергая глаза травмам от инородных частиц и вызывая их сухость. Эти изменения в отношении глаз могут начаться до возникновения других симптомов гипертиреоза, являясь ранним индикатором базедовой болезни, но чаще всего изменения в отношении глаз развиваются уже при выраженных симптомах гипертиреоза. Глазные симптомы могут появиться или ухудшиться даже после лечения и нормализации повышенной секреции гормонов щитовидной железы.

Вид глаз при болезни Грейвса

Если базедова болезнь поражает глаза, может также наблюдаться утолщение кожи, обычно над голенями, которая имеет текстуру апельсиновой корки. Пациент может испытывать зуд в области утолщения, кожа имеет красный цвет, плотная при надавливании пальцем. Как и в случае отечности глаз, эта проблема может начаться до и после проявления симптомов гипертиреоза.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз — это внезапная повышенная активность щитовидной железы, неотложная ситуация, угрожающая жизни. Все функции организма форсируются до опасно высокого уровня. Сильная нагрузка на сердце может привести к угрожающему жизни нерегулярному сердцебиению (аритмии), очень высокому пульсу и шоку. Тиреотоксический криз также может вызвать повышенную температуру, сильную слабость, беспокойство, резкие перемены настроения, измененное состояние сознания (даже кому) и увеличение печени со слабой желтухой (пожелтение кожи и белков глаз).

Причиной тиреотоксического криза обычно является нелеченный или неадекватно леченный гипертиреоз, а также инфекция, травма, хирургическое вмешательство, плохо контролируемый диабет, беременность, роды или иной стресс. Тиреотоксический криз также может возникнуть после прекращения приема препаратов, используемых для лечения проблем щитовидной железы. Он редко возникает у детей.

Тиреотоксический криз диагностируется на основе симптомов пациента и результатов обследования. Пациентов лечат препаратами, применяемыми для лечения гипертиреоза, а также при помощи терапии против осложнений (такие как жар или измененное состояние сознания), обычно в отделении интенсивной терапии.

Диагностика

  • Анализ функции щитовидной железы

Врачи обычно подозревают гипертиреоз на основании симптомов и результатов медицинского осмотра, включая повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Для подтверждения диагноза используются анализы функции щитовидной железы. Часто обследование начинается с измерения тиреотропного гормона. При повышенной активности щитовидной железы уровень ТТГ снижается. Однако иногда при повышенной активности щитовидной железы уровень ТТГ остается нормальным или повышенным. Если уровень ТТГ в крови понижен, врачи измеряют уровень гормонов щитовидной железы в крови. Чтобы определить, является ли базедова болезнь причиной гипертиреоза, врачи проводят анализ крови на наличие антител, стимулирующих щитовидную железу (тиреостимулирующие антитела).

Если в качестве причины рассматривается узел щитовидной железы, сканирование щитовидной железы может продемонстрировать, имеет ли узел повышенную активность, то есть вырабатывает ли он избыточные гормоны. Подобное сканирование также может помочь врачам оценить статус базедовой болезни. У пациента с базедовой болезнью на сканограммах видна повышенная активность всей железы, а не только какой-то одной области. При тиреоидите на изображениях видна низкая активность в связи с воспалением.

Лечение

  • Лечение причины

Лечение гипертиреоза зависит от причины. В большинстве случаев проблему, которая вызвала гипертиреоз, можно вылечить, либо можно купировать или значительно облегчить симптомы. При отсутствии лечения гипертиреоз вызывает нежелательный стресс сердца и многих других органов.

Фармакотерапия

Такие бета-блокаторы, как пропранолол или метопролол, помогают ослабить многие симптомы гипертиреоза. Эти препараты могут замедлять быстрое сердцебиение, уменьшать тремор и контролировать тревогу. Поэтому врачи считают, что бета-блокаторы особенно полезны для снятия симптомов гипертиреоза, если пациент отвечает на лечение. Однако бета-блокаторы не уменьшают повышенную выработку гормонов щитовидной железы. Поэтому для нормализации выработки гормонов необходимы другие препараты.

Чаще всего для лечения гипертиреоза используются метимазол и пропилтиоурацил. Они уменьшают выработку гормонов щитовидной железой. Препараты принимают перорально, начиная с высоких доз, которые позже корректируются в соответствии с результатами анализа крови. Эти препараты начинают контролировать функцию щитовидной железы через 6–12 недель. Более высокие дозы этих препаратов начинают действовать быстрее, но повышают риск возникновения побочных эффектов. Метимазол обычно является предпочтительным, так как пропилтиоурацил может повреждать печень у молодых людей. Требуется вести тщательное наблюдение за беременными женщинами, которые принимают метимазол и пропилтиоурацил, поскольку эти препараты проходят через плаценту и могут вызвать образование зоба или развитие гипертиреоза у плода. Карбимазол (широко используемый в Европе препарат) в организме превращается в метимазол.

Did You Know?

  • Пациентам, получившим радиоактивный изотоп йода, не следует находиться рядом с младенцами и детьми в течение 2–4 дней.

Иногда для лечения гипертиреоза перорально применяется йод. Он рекомендован пациентам, которым необходимо быстрое лечение, например, тем, у которых тиреотоксический криз. Его также можно применять для снятия симптомов гипертиреоза, пока не будет проведено хирургическое вмешательство по удалению щитовидной железы. Его не принимают в течение длительного времени.

Возможен пероральный прием радиоактивного изотопа йода для разрушения части щитовидной железы. Радиоактивное вещество вводят в основном в щитовидную железу, поскольку она поглощает йод и накапливает его. Госпитализация необходима в редких случаях. После лечения пациенту не следует находиться рядом с младенцами и маленькими детьми в течение 2–4 дней, они должны спать в отдельной кровати, которая находится на расстоянии не менее 2 метров от кровати партнера. Особые меры предосторожности на рабочем месте не требуются. Не следует допускать беременности в течение приблизительно 6 месяцев. Пациенты, которые получали лечение радиоактивным изотопом йода, могут вызывать срабатывание сигнала радиационной опасности в аэропортах и в других местах в течение нескольких недель после прекращения лечения, поэтому они должны иметь уведомление от врача с описанием их лечения, если они путешествуют в общественном транспорте.

Некоторые врачи пытаются корректировать дозу радиоактивного изотопа йода, чтобы разрушить лишь часть щитовидной железы и нормализовать выработку гормонов без значительного снижения ее функции. Другие врачи используют высокие дозы, чтобы полностью разрушить щитовидную железу. Большинство пациентов, перенесших подобное лечение, должны до конца жизни получать гормонозаместительную терапию. Хотя существуют опасения, что радиоактивный изотоп йода может вызвать рак, повышенный риск развития рака у пациентов, получавших подобное лечение, не подтвержден. Прием радиоактивного изотопа йода не рекомендован беременным и кормящим женщинам, поскольку он проходит через плаценту и попадает в молоко, а также может повредить щитовидную железу плода или ребенка при грудном вскармливании.

Таблица
icon

Drugs Used to Treat Hyperthyroidism

Препарат

Некоторые побочные эффекты

Комментарий

Тионамиды

Карбимазол

Метимазол

Пропилтиоурацил

Аллергические реакции (обычно сыпь)

Тошнота

Особый вкус

Инфекция (редко) в связи с низким количеством лейкоцитов

Нарушение функции печени

Боль в суставах

Снижение выработки гормонов щитовидной железы

Неметаллический элемент

Йод

Сыпь

Снижает выработку и высвобождение гормонов щитовидной железы

Радиоактивный изотоп

Радиоактивный изотоп йода

Гипотиреоз

Разрушает щитовидную железу

Бета-блокаторы

Атенолол

Метопролол

Пропранолол

У пациентов с заболеванием легких могут вызвать свистящие хрипы

Могут вызвать обострение симптомов заболевания периферических сосудов

Могут вызвать депрессию

Могут снизить артериальное давление (гипотензия)

Во многом подавляют стимулирующее воздействие повышенного количества гормонов щитовидной железы на сердце

Другие виды лечения

Хирургическое вмешательство для удаления части или всей щитовидной железы, которое называется тиреоидэктомия, является возможным вариантом лечения для молодых пациентов с гипертиреозом. Кроме того, хирургическое вмешательство подходит для пациентов с очень большим зобом, с аллергией или с тяжелыми побочными эффектами, возникшими после приема препаратов для лечения гипертиреоза. Постоянный контроль гипертиреоза достигается более чем у 90 % пациентов, выбравших этот вариант лечения. Часто после хирургического вмешательства развивается гипотиреоз, и пациенты вынуждены до конца жизни получать гормонозаместительную терапию. Редкие осложнения хирургического вмешательства включают паралич голосовых связок и повреждение паращитовидных желез (крошечные железы, расположенные позади щитовидной железы, контролирующие уровень кальция в крови).

При базедовой болезни может потребоваться дополнительное лечение симптомов, связанных с глазами и кожей. При наличии симптомов, связанных с глазами, может помочь подъем изголовья кровати, применение капель для глаз, сон с повязкой на глазах, чтобы закрыть веки и в некоторых случаях прием селена и диуретиков (препараты, ускоряющие выведение жидкости). При двоении зрения могут помочь очки с призмами. При сильном поражении глаз может потребоваться пероральный прием кортикостероидов, рентгенотерапия глазниц или хирургическое вмешательство на глазах. Применение кортикостероидных кремов или мазей может облегчить зуд и уменьшить плотность пораженных участков кожи. Часто проблема исчезает без лечения через несколько месяцев или лет.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ