Обширные физиологические изменения у новорожденного сопровождают процесс родов (см. также Легочная функция новорожденного), иногда выявляя состояния, которые не представляли проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине при каждых родах должен присутствовать врач, обладающий навыками неонатальной реанимации. Гестационный возраст, параметры роста и пренатальное тестирование помогают предсказать риск неонатальной патологии.
Дыхательные нарушения – самая частая причина госпитализации новорождённых в отделения интенсивной терапии или палаты специализированного ухода и встречаются примерно у 7% всех новорождённых (1).
Респираторные проблемы у новорожденных включают следующее:
Симптомы и признаки респираторного дистресса разнятся и включают следующее:
Хрипы и крепитация
Раздувание крыльев носа
Межреберные, подреберные и надгрудинные ретракции
Слабое и/или нерегулярное дыхание
Тахипноэ и эпизоды апноэ
К другим признакам, которые могут сопровождать респираторный дистресс, относятся цианоз, бледность, мраморность кожи, замедленное капиллярное наполнение и гипотензия.
У новорожденных эти симптомы могут появиться непосредственно после рождения или развиваются через минуты и часы после него.
Общие справочные материалы
1. Gould AJ, Ding JJ, Recabo O, et al. Risk factors for respiratory distress syndrome among high-risk early-term and full-term deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(26):10401-10405. doi:10.1080/14767058.2022.2128657
Этиология перинатального респираторного дистресса
Респираторный дистресс у новорожденных и младенцев имеет несколько потенциальных причин (см. таблицу ).
Причины дыхательной недостаточности у новорожденных и младенцев
Категория | Причины |
|---|---|
Сердечный* | Шунтирование справа-налево и смешанные поражения с нормальным или повышенным легочным кровотоком: Транспозиция магистральных сосудов, тетралогия Фаллота с минимальной обструкцией легочного оттока, общий аномальный венозный возврат, общий артериальный ствол, синдром гипоплазии левых отделов сердца Поражения с шунтированием справа-налево при сниженном легочном кровотоке:† атрезия легочной артерии, тетрада Фалло со значительной обструкцией выводного тракта легочной артерии, критический стеноз легочной артерии, атрезия трехстворчатого клапана, единственный желудочек со стенозом легочной артерии, аномалия Эбштейна, персистирующая легочная гипертензия Обструктивные поражения левых отделов сердца: критический аортальный стеноз, коарктация аорты или синдром гипоплазии левых отделов сердца. |
Нарушения дыхания | Верхние дыхательные пути: атрезия или стеноз хоан, трахеобронхоларингеальный стеноз, компрессионная обструкция (например, сосудистое кольцо, синдром отсутствия легочного клапана), трахеопищеводные аномалии (например, расщелины, свищ), последовательность Пьера Робена Нижние дыхательные пути: респираторный дистресс-синдром, транзиторное тахипноэ новорожденных, аспирация мекония, пневмония, пневмоторакс, врожденная диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких, кистозная мальформация легких, врожденный дефицит сурфактантного белка B или C |
Неврологические симптомы‡ | Внутричерепное кровоизлияние или гипертония, чрезмерная седация (младенца или матери), паралич диафрагмы, нервно-мышечные заболевания, эпилепсия |
Гематологические проявления | Метгемоглобинемия (уровень метгемоглобина > 40%), полицитемия, тяжелая анемия |
Различные | Гипогликемия, нарушения обмена веществ (например, кислотно-основные нарушения, гипераммониемия), гиповолемический шок, сепсис |
* При любом сердечном поражении, которое проявляется низким сердечным выбросом и ацидозом, также, вероятно, будет отмечаться респираторный дистресс, как часть первоначальных проявлений. | |
†При право-левом шунте с уменьшенным легочным потоком менее вероятно проявление значительных респираторных расстройств, чем при право-левом шунтировании или смешанном поражении с нормальным или увеличенным легочным потоком. | |
‡Неврологические отклонения скорее могут проявляться апноэ, а не выраженным респираторным дистрессом. | |
Pletcher BA, Turcios NL. Pulmonary Manifestations of Genetic Disorders in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):1-24. doi:10.1016/j.pcl.2020.09.010 | |
Физиология дыхательных расстройств в перинатальном периоде
Есть несколько существенных различий в физиологии дыхательной системы у новорожденных и младенцев по сравнению со старшими детьми и взрослыми. Эти различия включают:
Более податливую грудную стенку
Снижение эластичности легких у детей с дефицитом сурфактанта из-за недоношенности или генетических мутаций
Большую зависимость диафрагмальной экскурсии от межреберных мышц
Спадающиеся экстраторакальные воздухоносные пути
Кроме того, меньший калибр дыхательных путей у младенцев увеличивает их сопротивление, а отсутствие коллатеральной вентиляции увеличивает склонность к развитию ателектазов. Ателектаз также развивается у недоношенных детей с дефицитом сурфактанта, а также у доношенных и недоношенных новорождённых с врождённым дефицитом сурфактантных белков B или C. Другие принципы дыхания аналогичны у взрослых и детей.
Оценка дыхательных расстройств в перинатальном периоде
Оценку респираторного дистресса новорожденного начинают с тщательного сбора анамнеза и объективного обследования.
Сбор анамнеза у новорожденного фокусируется на материнском и пренатальном анамнезе, особенно важно уточнить гестационный возраст, наличие инфекций у матери или кровотечения, наличие окрашивания меконием околоплодных вод, маловодие или многоводие, а также семейный анамнез генетических расстройств и анамнез родных братьев и сестер или других членов семьи со значительными респираторными расстройствами или смертью в неонатальный период.
Физикальное обследование основывается на оценке сердечно-сосудистой системы и легких. Асимметричная грудная клетка или втянутый живот заставляют задуматься о диафрагмальной грыже. Рассеянные хрипы, снижение поступления воздуха или стонущее дыхание свидетельствуют о плохом альвеолярном растяжении, возникающем при дефиците сурфактанта. Асимметрия дыхательных шумов может указывать на пневмоторакс или пневмонию. Смещение левого верхушечного толчка может указывать на напряженный пневмоторакс или, если у новорожденного имеются другие признаки, такие как шум сердца, аномалии центрального или периферического пульса, или их комбинация, это может свидетельствовать о врожденном пороке сердца. Оценка артериального давления и пульса на бедренной артерии может выявить шунтирование (например, скачущий пульс при артериовенозных мальформациях или открытом артериальном протоке) или левожелудочковую дисфункцию, с врожденными аномалиями или без них. Недостаточное наполнения капилляров отражает нарушение микроциркуляции.
Как для новорожденных, так и для младенцев важна оценка оксигенации и ответа на кислородную терапию при помощи пульсоксиметрии или определения газового состава крови. Рекомендуется также проведение рентгенографии грудной клетки.
