Протеинурия – это наличие в моче белка, обычно альбумина. Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения состава мочи (например, гематурию). Изолированная протеинурия – это наличие в моче белка без других симптомов или нарушений состава мочи.
Патофизиология протеинурии
Хотя клубочковая базальная мембрана является высокоселективным барьером для крупных молекул (например, большинства белков плазмы, в первую очередь альбумина), небольшое количество белка проходит через базальные мембраны капилляров в первичную мочу. Некоторое количество этого отфильтрованного белка распадается и реабсорбируется проксимальными трубучками, но некоторое экскретируется в мочу. Верхней границей нормального уровня экскреции белка с мочой считается 150 мг/день, что может быть измерено при суточном сборе мочи или оценено по соотношению содержания белок/креатинин в случайной порции (значение > 0,3 считается ненормальным); для альбумина этот показатель составляет около 30 мг/день. Экскрецию альбумина 30–300 мг/день (20–200 мкг в минуту) расценивают как повышенную альбуминурию (микроальбуминурию), более высокие значения считают макроальбуминурией по новой терминологии.
По механизму протеинурию можно подразделить на:
Клубочковую
Тубулярную
Перегрузочную
Функциональную
Клубочковая протеинурия вызывается гломерулярной патологией, которая обычно сопровождается повышенной проницаемостью клубочков, эта проницаемость позволяет повышенному количеству белков плазмы (иногда очень большому количеству) проникать в первичную мочу.
Тубулярная протеинурия обуславливается тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, при которых нарушается реабсорбция белка в проксимальных канальцах, что вызывает протеинурию (в основном мелкомолекулярными белками, такими как легкоцепочечные иммуноглобулины, нежели альбуминами). Исходные расстройства часто сопровождаются другими нарушениями канальцевой функции (например, потерей бикарбонатов, глюкозурией, аминацидурией) и иногда гломерулярной патологией (которая тоже вносит свой вклад в развитие протеинурии).
Перегрузочная протеинурия наблюдается в тех случаях, когда избыточное количество мелкомолекулярных белков плазмы (например легкоцепочечных иммуноглобулинов, секретируемых при множественной миеломе) превосходит способность проксимальных канальцев к реабсорбции.
Функциональная протеинурия наблюдается, когда с увеличенным притоком крови (например, вследствие физической нагрузки, лихорадки, сердечной недостаточности с высоким выбросом) в почки доставляется повышенное количество белка, что приводит к увеличению его концентрации в моче (обычно < 1 г/день). Функциональная протеинурия исчезает, когда почечный кровоток возвращается в нормальное состояние.
Ортостатическая протеинурия является доброкачественным заболеванием (наиболее распространенным среди детей и подростков), при котором протеинурия наблюдается в основном, когда больной находится в вертикальном положении. Таким образом, большее количество белка в моче наблюдается в дневное время (когда люди больше времени находятся в горизонтальном положении), чем во время сна. Прогноз при ней очень хороший и она не требует специального лечения.
Последствия
Протеинурия вследствие заболеваний почек обычно постоянна (т.е., сохраняется при повторных исследованиях) и, будучи в нефротическом диапазоне, может приводить к существенной потере белка. Присутствие белка в моче токсично для почек и вызывает их повреждение.
Этиология протеинурии
Причины можно классифицировать по механизму. Наиболее частой причиной протеинурии является гломерулярная патология, обычно клинически проявляющаяся нефротическим синдромом (см. таблицу Причины протеинурии).
Наиболее распространенными причинами протеинурии (и нефротического синдрома) у взрослых являются:
Наиболее частыми причинами у детей являются:
Болезнь минимальных изменений (у маленьких детей)
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (у детей старшего возраста)
Обследование при протеинурии
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Анамнез настоящего заболевания может выявить симптомы гипергидратации или гипоальбуминемии, такие как отечность глаз и ног после пробуждения или вздутие живота. Сама протеинурия может привести к выраженному вспениванию мочи. Однако пациенты с протеинурией и без очевидной перегрузки жидкостью могут не сообщать о каких-либо симптомах.
При системном обследовании ищут симптомы, указывающие на причину, такие как красная или бурая окраска мочи (гломерулонефрит) или боль в костях (миелома). Пациентов спрашивают о существующих заболеваниях, которые могут вызвать протеинурию, включая недавно перенесенные тяжелые заболевания (особенно сопровождавшиеся лихорадкой), интенсивную физическую активность, известные заболевания почек, диабет, беременность, серповидно-клеточную анемию, системную красную волчанку (СКВ) и злокачественные опухоли (особенно миелому и сходные заболевания).
Физикальное обследование имеет ограниченную ценность, но необходимо оценивать основные показатели функционирования организма на предмет выявления повышенного артериального давления (АД), которая указывает на гломерулонефрит. При обследовании следует искать признаки периферических отеков и асцита, указывающие на гиперволемию или низкий уровень сывороточного альбумина.
Обследование
Анализ мочи при помощи полоски в первую очередь выявляет альбумин. При преципитационных методиках, таких как нагревание и использование тест-полосок с сульфосалициловой кислотой, определяют наличие всех белков. Таким образом, инцидентально обнаруженная изолированная протеинурия обычно является альбуминурией. Погружные тесты относительно нечувствительны для диагностики микроальбуминурии, поэтому положительный погружной тест обычно указывает на явную протеинурию. Также при использовании погружных тестов маловероятно определение экскреции мелкомолекулярных белков, характерно для канальцевой или перегрузочой протеинурии.
У пациентов с положительным результатом погружного теста (на наличие белка или другого патологического компонента) следует проводить обычное микроскопическое исследование (анализ) мочи. Патологические результаты анализа мочи (например, цилиндры и измененные эритроциты, указывающие на гломерулонефрит; глюкоза и/или кетоновые тела, указывающие на сахарный диабет) или заболевания, которые можно заподозрить на основании данных анамнеза и результатов физикального осмотра (например, периферические отеки, указывающие на гломерулярную патологию) требуют дальнейшего обследования.
Если другие показатели анализа мочи соответствуют норме, дальнейшие исследования могу быть отложены до повторного определения наличия белка в моче. Если протеинурия не выявляется при повторном исследовании, особенно у больных, у которых незадолго до исследования имели место интенсивная физическая нагрузка, лихорадка или декомпенсация сердечной недостаточности, вероятен ее функциональный характер. Сохраняющаяся протеинурия является признаком гломерулярной патологии и требует дополнительного обследования и направления больного к нефрологу. Дополнительное обследование включает общий анализ крови, измерение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы; определения СКФ (см. Оценка функции почек [Evaluating Kidney Function]); оценки количества выделяемого белка (путем суточного сбора или определения соотношения белок/креатинин в случайной порции); оценки размера почек (при ультразвуковом исследовании или КТ). У большинства больных с клубочковой патологией уровень протеинурии находится в нефротическом диапазоне (> 3,5 г/день или соотношение белок/креатинин > 3,5, обычно коррелирует с содержанием белка в суточной моче).
Для определения причины гломерулярного поражения обычно выполняются другие исследования, включая исследования липидного профиля, уровня комплемента и криоглобулинов, серологические исследования на гепатит В и С, исследования уровня антиядерных антител, электрофорез мочи и белков сыворотки, тестирование на ВИЧ, а также экспресс-тест реагинов плазмы на сифилис. Если эти неинвазивные тесты остаются диагностически неинформативными (как это часто бывает), требуется бипосия почки. Идиопатическая протеинурия и почечная недостаточность, особенно у пожилых пациентов, могут быть обусловлены миелодиспластическими нарушениями (например, множественной миеломой) или амилоидозом.
У больных моложе 30 лет следует иметь в виду возможную ортостатическую природу протеинурии. Для диагностики требуется сбор 2 образцов мочи, 1 из которых производят с 7 часов утра до 11 часов вечера (дневной образец), а другой – с 11 часов вечера до 7 часов утра (ночной образец). Диагноз подтверждается, если уровень мочевого белка превосходит нормальные значения в дневном образце (или если соотношениия белок/креатинин составляет > 0,3) и остается нормальным в ночном образце.
Лечение протеинурии
Лечение ориентировано на устранение причины заболевания.
