Гематурия – наличие эритроцитов в моче, а именно более 3 эритроцитов в поле зрения под большим увеличением при микроскопии осадка мочи. Моча может быть красной, кровянистой, цвета колы (макрогематурия с окислением крови, которая осталась в мочевом пузыре) или видимо неизмененной (микрогематурия). Изолированная гематурия – это наличие в моче эритроцитов без других патологических признаков (протеинурии, цилиндриурии и т.д.)
Покраснение мочи не всегда связано с наличием в ней эритроцитов. Красное или красно-коричневое окрашивание может вызываться следующими обстоятельствами:
Гемоглобин или миоглобин в моче
Порфириновую болезнь (большинство видов)
Потребление в пищу определенных продуктов (например, свеклы, ревеня, иногда пищевых красителей)
Прием лекарственных препаратов (наиболее часто феназопиридина, но иногда таких препаратов как каскара, дифенилгидантоин, метилдопа, фенацетин, фениндион, фенолфталеин, фенотиазин и сенна)
Патофизиология изолированной гематурии
Эритроциты (ККТ) могут попадать в мочу из любого отдела мочевых путей – из почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, предстательной железы, мочевого пузыря и уретры. У женщин нормальное или ненормальное маточное кровотечение может быть ошибочно диагностировано как гематурия.
Этиология изолированной гематурии
Большинство наблюдений включают микроскопическую гематурию, которая разрешается самостоятельно и остается идиопатической. Временная микрогематурия особенно часто встречается у детей и присутствует в почках 5% образцов мочи, направляемых на анализ. Существует множество специфических причин (см. таблицу Некоторые специфические причины гематурии).
Наиболее частые специфические причины несколько различаются в зависимости от возраста, но в целом наиболее частыми являются:
Врожденные или приобретенные анатомические аномалии
Рак
Энергичные упражнения могут вызвать кратковременную гематурию. Рак и заболевания простаты в основном должны рассматриваться у больных старше 50 лет, хотя и у молодых пациентов с факторами риска может развиться рак.
Гломерулярная патология может быть причиной микрогематурии у людей любого возраста. Гломерулярная патология может представлять собой первичное поражение почек (приобретенное или наследственное) или быть вторичной по отношению ко многим другим причинам, включая инфекции (например, инфекции, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А), патологии соединительной ткани и васкулит (например, системная красная волчанка у людей любого возраста, иммуноглобулин-А ассоциированный васкулит [болезнь Шенлейн-Геноха] у детей) и заболевания крови (например, смешанная криоглобулинемия, сывороточная болезнь). Во всем мире наиболее распространенной формой гломерулонефрита является IgA-нефропатия. Болезнь тонкой базальной мембраны и умеренная IgA-нефропатия могут вызвать изолированную гематурию; тем не менее большинство других гломерулярных причин гематурии сопровождается протеинурией.
Schistosoma haematobium, паразитическая нематода, вызывающая массовые вспышки заболевания в Африке (и в меньшей степени в Индии и в некоторых странах Ближнего Востока), может инвазировать в мочевые пути, вызывая гематурию. Шистосомоз подозревают только у людей, побывавших в эндемичных по заболеванию зонах. Mycobacterium tuberculosis может также инфицировать нижний или верхний отдел мочевыводящих путей и вызвать гематурию, иногда приводит к стриктурам уретры.
Другие причины гематурии включают:
Инструментальные вмешательства или процедуры на мочевыводящих путях (например, катетеризация Фолея, биопсия предстательной железы или почки, литотрипсия)
Лучевой цистит
Медикаментозно-индуцированный геморрагический цистит
Сосудистая этиология - которая встречается редко (например, инфаркт почки, эмболия почечной вены, артериовенозная мальформация почки)
Некоторые специфические причины гематурии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Инфекция | Ирритативная симптоматика мочевых путей, с лихорадкой или без нее | Анализ мочи и посев мочи на микрофлору |
Внезапно появившаяся, обычно коликообразная сильная боль в поясничной области или животе, иногда со рвотой | Нативная КТ органов брюшной полости или ультразвуковое исследование без контратсирования | |
Гломерулярная патология (различные формы) | У многих больных гипертензия, отеки или их сочетание Возможно красная или бурая (цвета колы) моча Иногда предшествующая инфекция, семейный анамнез заболеваний почек, или заболевания соединительной ткани Обычно протеинурия (за исключением случаев болезни тонкой базальной мембраны и IgA-нефропатии в легкой форме) | Общий анализ мочи Исследование осадка мочи на эритроцитарные цилиндры или измененные эиртроциты Серологические исследования |
Урогенитальный рак (мочевого пузыря, почки, простаты, мочеточников) | Главным образом, у больных старше 50 лет с факторами риска (курение, наследственность, химическое или лекарственное [например, фенацетин, циклофосфамид] воздействие) При раке мочевого пузыря - иногда нарушения мочеиспускания При почечно-клеточном раке - часто системные проявления | У всех пациентов без другой очевидной причины заболевания — цистоскопия и, возможно, биопсия мочевого пузыря; если подозревается рак предстательной железы — САП и, возможно, биопсия предстательной железы |
В основном у пациентов старше 50 лет Часто - обструктивная симптоматика Увеличенная предстательная железа при пальпации | ПСА Измерение объема остаточной мочи Ультразвуковое исследование органов таза | |
В основном у пациентов старше 50 лет Часто - обструктивная и ирритативная симптоматика Болезненная, чувствительная простата с острой инфекцией | Клиническая оценка Иногда трансректальное ультразвуковое исследование или цистоскопия | |
Хроническая боль в пояснице или в животе Увеличение почек | Ультразвуковое исследование или нативная КТ/магнитно-резонансная визуализация органов брюшной полости | |
Почечный папиллярный инфаркт или некроз | Часто у людей с серповидно-клеточной анемией или признаками (например, афро-американцы, чаще дети и молодые люди, часто с известной болезнью) Иногда применение наркотических анальгетиков (анальгетическая нефропатия) | Иногда наличие серповидных клеток и электрофорез Hb |
Гематурия, совпадающая по времени с месячными | Клиническая оценка | |
Травма (тупая или проникающая) | Обычно, проявления травмы, а не гематурии | КТ органов брюшной полости или таза |
Синдром боли в пояснице и гематурии | Боль в поясничной области Гематурия | Анализ мочи и КТ |
Синдром аорто-мезентериального пинцета | Гематурия Боль в левом яичке Варикоцеле | КТ ангиография |
* У всех пациентов трубется анализ мочи и исследование функции почек; пожилым могут потребоваться визуализационные исследования почек и органов малого таза. | ||
Hb = гемоглобин; ПСА = простат-специфический антиген; RBC = эритроциты (красные кровяные тельца). | ||
Обследования при изолированной гематурии
Анамнез
Сбор анамнеза настоящего заболевания включает получение информации о длительности гематурии или ее предшествующих эпизодах. Следует отметить наличие обструктивной (включая ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурию, затруднение в начале и конце мочеиспускания) и ирритативной симптоматики (резь, императивные позывы, поллакиурию, дизурию). Пациента следует спросить о наличии боли, ее локализации, степени тяжести, а также имеют ли они интенсивные физические нагрузки.
При осмотре органов и систем следует производить поиск возможных причин, включая боли в области суставов и сыпь (заболевания соединительной ткани) и тугоухость или глазные проявления (наследственный нефрит, также называемый синдромом Альпорта). Также следует отметить наличие лихорадки, ночной потливости, потери веса.
При сборе медицинского анамнеза следует задавать вопросы о недавно перенесенных инфекционных заболеваниях, особенно ангине, которая может указывать на инфицирование бета-гемолитическим стрептококком группы А. Необходимо выяснить состояния, которые могут вызвать кровотечение из мочевых путей (особенно почечные камни, серповидно-клеточная анемия или их признаки, а также гломерулярные патологии), а также наличие в анамнезе врожденных аномалий мочевых путей. Также необходимо выявлять заболевания, предрасполагающие к гломерулярным поражениям, таким как системные заболевания соединительной ткани (в особенности системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит), эндокардит, инфицированные сосудистые протезы, абсцессы органов брюшной полости. Необходимо определять наличие факторов риска рака органов мочеполовой системы, таких как курение (наиболее значимый), прием некоторых лекарств (например, циклофосфамида, фенацетина) и контакт с промышленными химикатами (например, нитратами, нитрилотриацетатами, нитритами, трихлорэтиленом).
При сборе наследственного анамнеза уточняют наличие в семье родственников с известным поликистозом почек, гломерулярной патологией или опухолями мочеполовой системы. Пациентов следует спросить о поездках в эндемичные по шистосомозу зоны, а также оценить факторы риска развития туберкулеза. При сборе лекарственного анамнеза следует отмечать использование антикоагулянтов и антиагрегантов (хотя контролируемая антикоагулянтная терапия сама по себе не вызывает гематурию), а также применение наркотических анальгетиков.
Объективное обследование
При оценке основных параметров жизнедеятельности следует обращать внимание на лихорадку и гипертензию.
Необходимо производить аускультацию сердца на предмет наличия шумов (указывающих на эндокардит).
Пальпацию живота следует производить на предмет обнаружения образований; область поясницы необходимо проперкутировать на предмет наличия болезненности над проекцией почек. У мужчин следует производить пальцевое ректальное исследование для выявления увеличения, уплотнения или болезненности предстательной железы.
При осмотре лица и конечностей обращают внимание на отеки (указывающие на гломерулярное поражение), при осмотре кожи – на сыпь (указывающую на васкулит, СКВ или иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Гематурия и сопутствующая протеинурия одновременно
Продолжающаяся микрогематурия, особенно у пожилых больных
Возраст > 50 лет
Системные симптомы (например, лихорадка, ночная потливость, потеря веса)
Интерпретация результатов
Клинические проявляения различных первичных заболеваний часто совпадают, поэтому необходимо проведение анализа мочи и крови. По их результатам могут быть сформированы показания к визуализирующим исследованиям. Однако некоторые клинические данные могут предоставить важную для постановки диагноза информацию (см. таблицу Причины гематурии).
Наличие в моче сгустков крови фактически исключает гломерулярный характер нарушений. Гломерулярная патология часто сопровождается отеками, гипертензией или их сочетанием; симптомам может предшествовать инфекция (особенно бета-гемолитическим стрептококком группы А у детей).
Камни мочевых путей могут впервые проявляться мучительной, коликообразной болью. Более интенсивные и продолжительные боли более вероятно связаны с инфекцией, раком, поликистозом почек, гломерулонефритом и синдромом боли в пояснице и гематурии.
Ирритативная симптоматика мочевых путей указывает на воспаление мочевого пузыря или простаты, но также может присутствовать при некоторых видах злокачественных опухолей (в основном мочевого пузыря и простаты).
Обструктивная симптоматика мочевых путей обычно указывает на заболевание простаты.
Пальпируемое образование в животе указывает на поликистоз почек или почечно-клеточный рак.
Наличие в наследственном анамнезе случаев гломерулонефрита, серповидноклеточной анемии или поликистоза почек заставляет заподозрить их в качестве причины гематурии.
Поездки в Африку, Индию или на Ближний Восток указывают на возможность шистосомоза.
Системные симптомы (например, лихорадка, ночная потливость, потеря веса) могут указывать на рак или подострую инфекцию (например, туберкулез) или аутоимунное заболевание (соединительной ткани).
С другой стороны, некоторые частые находки (например, увеличение предстательной железы, чрезмерный прием антикоагулянтов) хоть и являются потенциальной причиной гематурии, не должны окончательно расцениваться таковыми без дальнейшего обследования.
Обследование
Прежде чем проводить лабораторные и инструментальные исследования, истинную гематурию необходимо дифференцировать от ложного покраснения мочи путем проведения ее анализа. У женщин с возможностью влагалищного кровотечения образец мочи для исследования следует забирать путем прямой катетеризации мочевого пузыря с целью избежания загрязнения материала внемочевыми источниками кровотечения. Покраснение мочи в отсутствие эритроцитов (ККТ) указывает на миоглобинурию или гемоглобинурию, порфирию или прием определенных лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Как правило, наличие гематурии должно быть подтверждено путем исследования 2-го образца.
Присутствие цилиндром, белка и измененных эритроцитов (необычной формы, с шипами, складками или пузырями) указывает на гломерулярную патологию. Лейкоциты или бактерии указывают на инфекционную этиологию. Тем не менее, хотя у некоторых пациентов с циститом в анализе мочи выявляется преимущественно эритроцитурия, обычно проводят ее посев. Положительный результат посева оправдывает назначение антибиотиков. Если гематурия разрешается после лечения, и никаких других симптомов нет, дальнейшее обследование у пациентов моложе 50 лет, особенно женщин, не требуется.
Если у больных < 35 лет (включая детей) имеется лишь микрогематурия и отсутствуют другие признаки гломерулярной патологии, а также клинические проявления, указывающие на ее возможную причину, нет фактороа риска развития рака, и выявлены доброкачественные причины (например, инфекция, легкая травма), возможно наблюдать их с повторением анализа мочи каждые 6–12 месяцев. Если доброкачественная причина не очевидна или гематурия постоянна, рекомендуется обследование (1), начиная с УЗИ или КТ с контрастом, иногда с последующей цистоскопией.
У пациентов моложе 50 лет с макрогематурией или необъяснимыми системными симптомами требуется ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости и малого таза.
Если данные анализа мочи или клинического обследования указывают на гломерулярную патологию, оценивается почечная функция путем измерения уровней азота мочевины, креатинина и электролитов, выполняется анализ мочи и периодическое измерение соотношения содержания белка к креатинину в моче. Дальнейшее обследование по поводу гломерулярной патологии может потребовать выполнения серологических исследований и/или биопсии почки.
Для всех больных ≥ 35 лет обязательной является цистоскопия; также она необходима пациентам < 35 лет с факторами риска, например, случаями рака в семейном анамнезе или системными симптомами (1). У мужчин старше ≥50 лет требуется консультация для определения уровня простатспецифического антигена через совместное принятие решения; мужчинам с его повышением необходимо дальнейшее обследование на предмет рака простаты.
Общие справочные материалы
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Лечение изолированной гематурии
Лечение ориентировано на устранение причины заболевания.
Основные положения
Красное окрашивание мочи необходимо дифференцировать от истиной гематурии (присутствия в моче эритроцитов).
Анализ мочи и исследование мочевого осадка помогают в дифференциальной диагностике гломерулярного и негломерулярного происхождения эритроцитурии.
Риск серьезных заболеваний положительно коррелирует с возрастом больного, длительностью и степенью гематурии.
Цистоскопия и визуализационные исследования обычно требуются только у больных старше 35 лет или более молодых пациентов с системными симптомами или факторами риска развития рака.
