Нарушение памяти

1. 1. Roberts RO, Knopman DS, Mielke MM, et al: Higher risk of progression to dementia in mild cognitive impairment cases who revert to normal. Neurology 82 (4):317–325, 2014. doi: 10.1212/WNL.0000000000000055 Epub 2013 Dec 18.

По возможности, анамнез следует собирать по отдельности у пациента и у членов его семьи. Пациенты с когнитивными нарушениями не всегда могут сообщить подробные и точные сведения, а родственники могут испытывать сложности при беспристрастном изложении анамнеза в присутствии пациента.

Анамнез заболевания должен включать в себя описание конкретных типов нарушения памяти (например, забывание слов или имен, случаи, когда пациент терялся) и время их появления, степень тяжести и прогрессирование. Следует определить, насколько эти симптомы нарушают повседневную активность на работе и дома. Важно уточнить наличие изменений речи, приема пищи, сна и настроения. Клиницисты также должны оценить у пациента готовность к управлению транспортным средством, поскольку некоторые юрисдикции требуют от врачей сообщать о пациентах с нарушенной способностью к вождению в местные органы лицензирования.

При исследовании органов и систем необходимо выявлять неврологические симптомы и другие факторы, которые могут указывать на специфический тип деменции, они включают следующее:

• Симптома паркинсонизма и галлюцинации при деменции с тельцами Леви

• Очаговые неврологические изменения при сосудистой деменции

• Травма головы (например, вследствие недавнего падения), предполагающая субдуральную гематому

• Невозможность посмотреть вверх или вниз и сохранить равновесие с падением назад при прогрессирующем надъядерном параличе

• Хореиформные движения при болезни Хантингтона

• Нарушение походки и недержание мочи при нормотензивной гидроцефалии

• Усталость, сухость кожи и увеличение веса при гипотиреозе

• Проблемы с поддержанием равновесия и нарушения мелкой моторики при дефиците витамина B12

Медицинский анамнез должен включать в себя сведения о перенесенных заболеваниях и полную информацию о препаратах (как отпускаемых по рецепту, так и безрецептурных и наркотических), которые получал пациент.

Семейный и социальный анамнез должен включать в себя сведения об исходном уровне интеллекта пациента, его образовании, работе и социальном функционировании. Отмечается текущее и перенесенное ранее злоупотребление психоактивными веществами. Необходимо выяснить, имеется ли семейный анамнез деменции или ранних когнитивных нарушений. Социальный анамнез должен также включать необычные привычки питания.

Помимо общего физикального обследования проводится полный неврологический осмотр с подробной оценкой психического статуса.

Оценка психического статуса включает в себя выполнение пациентом определенных инструкций с целью проверить следующие аспекты:

• Ориентированность (пациента просят назвать свое имя, дату и место, в котором он находится)

• Внимание и собранность (например, пациента просят повторить несколько слов, сделать простые вычисления, произнести наоборот слово «земля»)

• Краткосрочная память (например, пациента просят запомнить и воспроизвести через 5, 10 и 30 минут список из нескольких слов)

• Долгосрочная память (например, ответить на вопросы о далеком прошлом)

• Речь (например, назвать обычные предметы)

• Праксис и исполнительные действия (например, выполнить действие, состоящее из нескольких этапов)

• Конструктивный праксис (например, скопировать рисунок или нарисовать часы)

• Чтение

• Расчеты

Для скрининга нарушений этих способностей можно использовать различные шкалы. Обычно для скрининга используется Монреальская шкала оценки когнитивных функций (1) или мини-тест оценки психического состояния Фольштейна (2). Для проведения этих тестов обычно требуется менее 10 минут.

У пациентов с потерей памяти особое беспокойство вызывают следующие симптомы:

• Нарушение повседневной активности

• Снижение внимания или измененное сознание

• Симптомы депрессии (например, снижение аппетита, заторможенность, суицидальные мысли)

• Скорость появления симптомов

Быстро развивающаяся потеря памяти может указывать на такие расстройства, как болезнь Крейтцфельда-Якоба или опухоль головного мозга

Наличие фактического снижения памяти и нарушение повседневной активности и других когнитивных функций позволяет отделить возрастные нарушения памяти от умеренных когнитивных нарушений и деменции.

Нарушения настроения выявляются у пациентов с депрессией, но также могут встречаться у пациентов с деменцией или умеренными когнитивными нарушениями. Таким образом, дифференцировать депрессию от деменции может быть сложной задачей до тех пор, пока нарушения памяти не станут более выраженными или не разовьются другие неврологические нарушения (например, афазия, агнозия, апраксия).

Снижение внимания позволяет отличить делирий от ранних стадий деменции. У большинства пациентов с делирием снижение памяти не является ведущим симптомом. Тем не менее, необходимо исключить делирий до постановки диагноза деменции.

Особенно полезной информацией является то, как пациент обратился за медицинской помощью. Если пациент просит о назначении медицинского обследования из-за того, что его стала беспокоить забывчивость, то возрастное снижение памяти - наиболее вероятная причина. Если член семьи инициирует медицинское обследование для пациента, который обеспокоен потерей памяти значительно меньше, чем его семья, то в таком случае деменция гораздо более вероятна, чем тогда, когда пациент сам инициирует обследование.

Диагноз потери памяти ставится в первую очередь на основании клинических данных. Тем не менее, на результаты любого краткого исследования психического статуса влияет уровень интеллекта и образования пациента, поэтому такие тесты не очень точны. Так, пациенты с высоким уровнем образования могут набрать завышенное количество баллов, а у лиц с низким уровнем образования оно может быть заниженными.

Если диагноз неясен, следует провести формальное нейропсихологическое тестирование, результаты которого обладают высокой диагностической точностью.

Если предполагаемой причиной является лекарственный препарат или какое-либо вещество, его можно отменить или заменить другим лекарством в качестве диагностической пробы.

У пациентов с депрессией лечение последней может облегчить дифференциальный диагноз между депрессией и умеренными когнитивными нарушениями.

Если у пациента имеется неврологическая симптоматика (например, парез, нарушение походки, непроизвольные движения), то необходимо провести МРТ или, если МРТ не доступно, КТ.

Для исключения потенциально обратимых причин нарушения памяти у большинства пациентов необходимы измерение сывороточных уровней витамина B12, полный метаболический анализ (включая определение уровня креатинина в сыворотке, функциональные печеночные тесты, уровни кальция, магния и глюкозы) и тесты на функцию щитовидной железы.

1. 1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x

2. 2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6

Для пациентов, которые беспокоятся о потере памяти, может быть рекомендовано следующее:

• Регулярные физические упражнения

• Здоровая диета с большим количеством фруктов и овощей

• Адекватный сон

• Не курить

• Минимизированное употребление алкоголя или других веществ (например, марихуаны)

• Участие в социальной и стимулирующей интеллект деятельности

• Регулярные объективные обследования

• Борьба со стрессом

• Предотвращение черепно-мозговых травм

Эти меры наряду с контролем артериального давления, уровня холестерина и уровня глюкозы в плазме крови также, как правило, снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что эти меры могут снизить риск развития деменции, но этот эффект не был доказан.

Некоторые эксперты рекомендуют

• Освоение нового навыка (например, нового языка, нового музыкального инструмента)

• Выполнение умственных упражнений (например, запоминание текстов; выполнение головоломок с поиском слов; игра в шахматы, бридж или другие игры, в которых используется стратегия)

• Чтение

• Работу на компьютере

• Рукоделие (например, вязание, вышивание)

Эти виды деятельности могут помочь сохранить или улучшить когнитивные функции, возможно, потому, что они укрепляют межнейронные связи и способствуют формированию новые связей.

Специалисты по реабилитации и физиотерапии могут оценить дом пациента с нарушением памяти на предмет безопасности с целью предотвратить падения и другие инциденты. Может потребоваться предпринять меры безопасности (например, спрятать ножи, отключить плиту, убрать автомобиль и ключи от него). Если пациенты не находят дорогу, можно использовать систему слежения или зарегистрировать их в программе "Безопасное возвращение". Информация предоставлена Ассоциацией по борьбе с болезнью Альцгеймера (Safe Return program).

Клиницисты должны быть осведомлены о своей роли в уведомлении местных органов лицензирования о пациентах с деменцией; в зависимости от штата (в США) и страны требования к отчетности варьируются.

В конце концов, может быть показано предоставление посторонней помощи (например, домработницы, оказание медико-социальной помощи на дому) или смена окружающей обстановки (например, жилое помещение без лестниц, дом престарелых, учреждение с квалифицированным сестринским уходом).

Природоохранные меры могут помочь пациентам с деменцией.

Пациенты с деменцией более комфортно чувствуют себя в привычном окружении, в обстановке, помогающей сориентироваться (наличие больших календарей и часов), в ярком и жизнерадостном окружении и при условии регулярной активности. Комната пациента должна содержать источники сенсорной стимуляции (например, радио, телевизор, ночник).

Медицинский персонал в учреждениях по уходу должен иметь большой бейдж с именем и повторно представляться пациенту при необходимости. Изменения в обстановке, заведенном порядке или окружении пациента необходимо тщательно и просто объяснить пациенту, избегая при этом лишних процедур.

Частые визиты медицинского персонала и знакомых людей поддерживают пациентов в социально адаптированном состоянии. Активность помогает пациентам лучше функционировать, она должна приносить удовольствие, поддерживаться определенной стимуляцией, но не вовлекать слишком много вариантов выбора и сложных задач. Упражнения для улучшения равновесия и поддержания тонуса сердечно-сосудистой системы также могут помочь уменьшить беспокойство, улучшить сон и контролировать поведение. Трудотерапия и музыкотерапия помогают поддерживать контроль мелкой моторики и обеспечивают невербальную стимуляцию. Групповая терапия (в том числе, реминисцентная терапия, социализирующая деятельность) может помочь сохранить разговорные и межличностные навыки.

Исключение из применения или ограничение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на центральную нервную систему (ЦНС), часто улучшает состояние пациента. Должны быть исключены седативные и антихолинергические препараты, имеющие тенденцию ухудшать течение деменции.

Ингибиторы холинэстеразы, такие как донепезил, ривастигмин и галантамин, до некоторой степени эффективны в улучшении когнитивных функций у больных с легкой или умеренной формой болезни Альцгеймера или деменцией с тельцами Леви и могут быть полезны при других формах деменции. Эффективность снижается с течением времени.

Мемантин, антагонист NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат), может применяться при умеренной и тяжелой формах деменции.

Донепезил может временно улучшать память у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, но преимущество от его применения остается умеренным (1). Тем не менее для улучшения когнитивных функций или памяти у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями ингибиторы холинэстеразы обычно не рекомендуются, потому что доказательств эффективности недостаточно и существует риск развития нежелательных явлений (в частности, со стороны желудочно-кишечного тракта [2]).

Адуканумаб – это моноклональные антитела, которые уменьшают бета-амилоидные бляшки, которые накапливаются в головном мозге у пациентов с болезнью Альцгеймера. Тем не менее накопленные данные не убедили многих экспертов, что адуканумаб предотвращает или уменьшает симптомы и/или замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера. Для лечения болезни Альцгеймера доступен адуканумаб, но у пациентов с легкими симптомами его применение должно быть ограничено. Для лечения болезни Альцгеймера используется леканемаб, в скором времени доступным может стать донанемаб; они также являются анти-амилоидными препаратами.

1. 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N  Engl J Med. 352 (23):2379–2388, 2005. doi: 10.1056/NEJMoa050151 Epub 2005 Apr 13.

2. 2. Russ TC, Morling JR: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012 (9): CD009132, 2012. Опубликовано онлайн 12 сентября 2012. https://doi.org/10.1002/14651858 CD009132.pub2

1. 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Guideline. Neurology 16;90 (3):126–135, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826 Epub 2017 Dec 27.