Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Кровохарканье

Авторы:

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Проверено/пересмотрено ноя 2023
Ресурсы по теме

Кровохарканье – это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение 600 мл крови в течение 24 часов.

Патофизиология кровохарканья

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям) и достигает легочного капиллярного русла, где происходит газообмен. Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь обычно поступает из бронхов, за исключением случаев повреждения легочных артерий в результате травмы, эрозии гранулематозного или кальцифицированного лимфатического узла или опухоли, высокого внутрисосудистого давления, вызванного высоким давлением в легочных венах, левом предсердии и/или левом желудочке, или, редко, в результате катетеризации легочной артерии или при воспалении легочных капилляров.

Этиология кровохаркания

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при инфекции верхних дыхательных путей и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий (см. таблицу ).

У взрослых причинами кровохарканья в 70-90% случаев являются:

Первичный рак легкого Обзор опухолей легких (Overview of Lung Tumors) Опухоли легких могут быть Первичный Результат метастазирования из других локализаций в организме Первичные опухоли легких могут быть: Злокачественными (смотрите таблицу ) Прочитайте дополнительные сведения является основной причиной у курильщиков 40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция (Aspergillus) с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

Массивное кровохарканье

Основные причины массивного кровохарканья отличаются в разных географических зонах, но включают следующие:

Таблица

Обследование при кровохаркании

Анамнез

История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), приблизительное количество крови при кровохарканье (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Ключевая цель состоит в том, чтобы отличить истинное кровохарканье от ложного – рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Исследование систем организма должно быть направлено на поиск признаков, которые указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы... Прочитайте дополнительные сведения ); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт... Прочитайте дополнительные сведения Легочная карцинома , туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения Туберкулез (ТБ) ); боль в груди и одышка (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) ); боль и отеки ног (тромбоэмболия легочной артерии); гематурия (синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Гудпасчера ); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз с полиангиитом Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом... Прочитайте дополнительные сведения Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) ).

Всех пациентов следует опросить на предмет факторов риска развития причин. К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) , использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тромбозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большие расстояния (тромбоэмболия легочной артерии).

Анамнез перенесенных заболеваний включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [хроническая обструктивная болезнь легких], бронхоэктазы Бронхоэктазы Бронхоэктазы представляют собой расширение и деструкцию крупных бронхов, вызванные хронической инфекцией и воспалением. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции... Прочитайте дополнительные сведения Бронхоэктазы , туберкулез, муковисцидоз Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость... Прочитайте дополнительные сведения Муковисцидоз ), рак, кровотечения, сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) , аневризма грудной аорты Аневризмы грудного отдела аорты Увеличение грудной аорты ≥ 50% от нормы обычно указывает на аневризму (нормальный диаметр варьирует в зависимости от местоположения). Большинство аневризм грудного отдела аорты не вызывает симптомов... Прочитайте дополнительные сведения Аневризмы грудного отдела аорты , легочно-почечные синдромы (синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Гудпасчера , гранулематоз с полиангиитом). Следует обратить внимание на контакт с туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование

При оценке жизненно важных функций следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ и низкой сатурации кислорода. Также имеют значение системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков (набухание шейных вен и отеки свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности). При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Массивное кровохарканье

  • Боль в спине

  • наличие катетера в легочной артерии или трахеостомии,

  • недомогание, снижение массы тела или усталость,

  • Длительный стаж курения

  • одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания

Интерпретация результатов

Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить диагноз и выбрать алгоритм действий (см. таблицу ).

Несмотря на многочисленные вариации, могут быть сделаны некоторые обобщения. При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (например, ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у таких пациентов зачастую имеется соответствующий анамнез. Кровохарканье не является начальным проявлением болезни.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания в отсутствие соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого у пациентов без иных симптомов.

Некоторые специфические симптомы являются важными:

Обследование

Перед взятием анализов пациенты с тяжелым кровохарканьем нуждаются в лечении и стабилизации состояния обычно в условиях отделения интенсивной терапии. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

При этом всегда проводится визуализация, обычно это рентгенография органов грудной клетки, хотя иногда (например, при имеющихся в анамнезе бронхоэктазах) первичным исследованием является КТ. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии. КТ-ангиография или, реже, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и/или ангиопульмонография позволяют подтвердить диагноз легочной эмболии. КТ и ангиография легких также могут выявить артериовенозные фистулы в легких.

Когда необходимо дифференцировать кровохарканье от рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани и дыхательных путей с помощью волоконной оптики, а также пищеводно-желудочная экндоскопия.

Проводятся также лабораторные исследования. Пациентам обычно проводят общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение ПВ (протромбинового времени) и АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени). Для выявления супратерапевтической антикоагуляции пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Xa. При подозрении на эти состояния следует провести серологические исследования на синдром Гудпасчера Диагностика Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения  Диагностика , гранулематоз с полиангиитом Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом... Прочитайте дополнительные сведения Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и системную красную волчанку Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) . Для определения признаков гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, цилиндры) выполняют общий анализ мочи. Реакция Манту и посев мокроты проводятся в качестве начальных тестов на выявление активного туберкулеза, однако отрицательные результаты не исключают необходимости индуцировать мокроту или провести бронхоскопию для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии, если альтернативный диагноз не выявлен.

Криптогенное кровохарканье

В 30–40% случаев причину кровохарканья установить не удается, но прогноз у пациентов с криптогенным кровохарканьем в целом благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 месяцев.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье

Лечение должно быть направлено на достижение двух целей:

  • профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии),

  • Профилактика кровопотери из-за продолжающегося кровотечения

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. После того, как идентифицируется сторона с кровотечением, план действий включает размещение пациента с кровотечением легких в лежачем положении и выборочное интубирование незатронутой части легких и/или бронхов, соединяющихся с кровоточащим легким.

Профилактика кровопотери заключается в лечении геморрагического диатеза и остановке кровотечения. Нарушения свертываемости крови устраняются введением свежезамороженной плазмы крови и определенных факторов свертывания или переливанием тромбоцитарной массы. Десмопрессин используется для купирования дисфункции тромбоцитов, связанной с уремией и заболеваниями почек. Транексамовая кислота - это антифибринолитический препарат, который все чаще используется для улучшения гемостаза. Лазерная терапия, прижигание или локальное введение адреналина или вазопрессина можно выполнить во время бронхоскопии.

Массивное кровохарканье – одно из немногих показаний для жесткой бронхоскопии Бронхоскопия Бронхоскопия – это введение эндоскопа в дыхательные пути. Гибкая фиброоптическая бронхоскопия (а не жесткая бронхоскопия) используется практически по всем диагностическим и большинству терапевтических... Прочитайте дополнительные сведения Бронхоскопия , которая обеспечивает контроль за дыхательными путями, дает больший обзор, позволяет выполнить аспирацию и подходит для лечебных вмешательств, например лазерной терапии.

Эмболизация с помощью ангиографии бронхиальной артерии является предпочтительным методом для остановки массивного кровохарканья, причем частота успешного вмешательства согласно данным составляет до 90% (1 Справочные материалы по лечению Кровохарканье – это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение ≥ 600 мл крови в течение 24 часов. Большая часть крови (95%) поступает... Прочитайте дополнительные сведения ). Экстренная операция показана при массивном кровотечении, которое не удается остановить при помощи жесткой бронхоскопии или эмболизации, и считается крайним средством.

Незначительное кровохарканье

Лечение незначительного кровохарканья направлено на устранение его причины.

Ранняя резекция применяется при бронхогенной аденоме или раке. Бронхолитиаз (эрозия кальцинированного лимфатического узла в смежный бронх) может потребовать резекции легкого, если эндобронхиальное удаление камня при жесткой бронхоскопии выполнить не удается. При вторичных кровотечениях на фоне сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) или митрального стеноза Митральный стеноз Митральный стеноз – сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек. Обычной причиной является ревматическая лихорадка. Частые осложнения: легочная... Прочитайте дополнительные сведения обычно эффективна специфическая терапия при сердечной недостаточности. В редких случаях, при жизнеугрожающем кровохарканье проводится экстренная митральная вальвулотомия.

Кровотечение при тромбэмболии легочной артерии редко бывает массивным и почти всегда останавливается спонтанно. Если эмболии рецидивируют и кровотечение сохраняется, антикоагулянтная терапия противопоказана и методом выбора является постановка кава-фильтра.

Поскольку кровотечение из бронхоэктазов обычно возникает при инфекции, необходима антибиотикотерапия и постуральный дренаж.

Справочные материалы по лечению

  • 1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001, 1999. doi: 10.1378/chest.115.4.996

  • 2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 58: 814–819, 2003. doi: 10.1136/thorax.58.9.814

  • 3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000. doi: 10.1097/00003246-200005000-00066

  • 4. Prutsky G, Domercq JP, Salazar CA, et al: Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD008711, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD008711.pub3

Основные положения

  • Кровохарканье следует дифференцировать со рвотой кровью и кровотечением из носо- или ротоглотки.

  • Основными причинами кровохарканья у взрослых являются: бронхит, бронхоэктазы, туберкулез, некротизирующая пневмония, абсцесс легкого.

  • Основными причинами кровохарканья у детей являются инфекции нижних дыхательных путей, аспирация инородного тела.

  • Прежде чем обследовать пациента с массивным кровохарканьем, необходимо стабилизировать его состояние.

  • При отсутствии информации об источнике массивного кровотечения пациента следует уложить на пораженную сторону.

  • Основным методом лечения массивного кровотечения является эмболизация бронхиальной артерии.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ