Стридор – это высокочастотный, преимущественно инспираторный звук. Его чаще всего связывают с острыми нарушениями, например при аспирации инородного тела, однако он встречается и при хронических заболеваниях, например при трахеомаляции.
Этиология стридора
В большинстве случаев причиной стридора становятся острые заболевания, однако у некоторых пациентов наблюдаются хроническое или рецидивирующее течение (см. таблицу ).
Острые причины – это, как правило, инфекции, за исключением инородного тела или аллергии.
К хроническим причинам обычно относят врожденные или приобретенные структурные аномалии верхних дыхательных путей.
Преходящий или перемежающийся стридор может возникать вследствие аспирации с острым ларингоспазмом или дисфункции голосовых складок.
Дети
Наиболее частые причины острого стридора у детей включают:
Частота развития эпиглоттита как причины стридора у детей снизилась после внедрения вакцины против Haemophilus influenzae типа B (HiB).
Рецидивирующий стридор у маленьких детей может быть обусловлен врожденными пороками развития верхних дыхательных путей.
Взрослые
Основные причины стридора у взрослых включают:
Дисфункцию голосовых связок (также называемая парадоксальным движением голосовых связок)
Отек гортани после экстубации
Отек голосовых складок или паралич голосовых складок
Опухоли гортани
Аллергические реакции
Дисфункция голосовых связок часто имитирует бронхиальную астму, поэтому многим пациентам с дисфункцией голосовых связок ошибочно назначают лекарства от астмы, но положительного эффекта они не приносят.
Эпиглоттит чаще встречается у взрослых, однако у взрослых с эпиглоттитом стридор наблюдается реже, чем у детей (1).
Причины стридора
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Острый стридор | ||
Аллергические реакции (тяжелые) | Внезапное начало после воздействия аллергена Сопровождается сухими хрипами, в некоторых случаях - отеком ротолицевой области Лихорадка и боль в горле отсутствуют; редко - кашель | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Часто отек лица, губ и/или языка Часто у людей из группы риска (например, воздействие аллергена, использование ингибиторов АПФ, личный или семейный анамнез наследственного ангионевротического отека) | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда непрямая ларингоскопия | |
Бактериальный трахеит (редко) | Лающий кашель, усиливающийся по ночам, фебрильная температура, дыхательная недостаточность Токсический вид (например, вялость, плохая перфузия) | Рентгенография шеи В некоторых случаях - прямая или непрямая ларингоскопия с забором материала |
Возраст 6-36 месяцев Лающий кашель, усиливающийся по ночам, симптомы инфекции верхних дыхательных путей, субфебрильная температура | Сбор анамнеза и физикальное обследование В некоторых случаях на рентгенограмме шеи в прямой проекции можно выявить подсвязочное сужение (симптом шпиля). | |
Чаще встречается у взрослых Острое начало: фебрильная температура, боль в горле, слюнотечение, дыхательная недостаточность, выраженное беспокойство Токсический вид (например, вялость, плохая перфузия) | При стабильном состоянии - рентгенография шеи в боковой проекции При наличии дыхательной недостаточности - осмотр в операционной | |
Острое начало у маленьких детей при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов У взрослых наличие инородного тела в дыхательных путях можно установить по данным анамнеза | Прямая или непрямая ларингоскопия или бронхоскопия | |
Ингаляционное повреждение (вдыхание паров чистящих средств, сигаретного дыма) | Клинически подтвержденное вдыхание токсических веществ в недавнем времени | Сбор анамнеза и физикальное обследование В некоторых случаях – бронхоскопия |
Ларингоспазм | Может возникнуть вследствие гастроэзофагеального рефлюкса или анестезии, либо после эндотрахеальной интубации. | Прямая или непрямая ларингоскопия |
Осложнения после экстубации (отек гортани, ларингоспазм, смещение черпаловидных хрящей) | Связь с интубацией и дыхательной недостаточностью | Сбор анамнеза и физикальное обследование В некоторых случаях - ларингоскопия |
В основном у детей < 4 лет Фебрильная температура, сильная боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания, в некоторых случаях - дыхательная недостаточность Отек глотки (видимый или нет) | Рентгенография шеи в боковой проекции В некоторых случаях - КТ шеи с контрастированием | |
Повторяющиеся эпизоды стридора неясной этиологии, сопровождающиеся часто охриплостью голоса, чувством сдавленности в горле, ощущением удушья, хрипами и/или кашлем. | Прямая ларингоскопия | |
Хронический стридор | ||
Двусторонний паралич голосовых связок или дисфункция | Недавняя травма (роды, операции на щитовидной железе или шеи, интубация, аспирация содержимого дыхательных путей) Различные нейродегенеративные или нейромышечные заболевания Хорошее качество голоса, но ограниченная интенсивность (т.е. громкость) | Прямая или непрямая ларингоскопия |
Врожденные пороки (различные; самый частый - ларингомаляция) | Как правило - у маленьких детей В некоторых случаях - другие врожденные пороки В некоторых случаях - нарушение питания или сна В некоторых случаях - ухудшение во время инфекции верхних дыхательных путей | КТ шеи и органов грудной клетки Прямая ларингоскопия Спирометрия с построением петель поток-объем |
Врожденая трахеомаляция | Хронический характер симптомов Стридор или лающий кашель во время кашля, плача, кормления Может усиливаться в горизонтальном положении | КТ или МРТ Спирометрия с построением петель поток-объем В некоторых случаях – бронхоскопия |
Сдавление извне | Рак головы и шеи, видимое образование, ночная потливость, снижение массы тела | Рентгенография шеи и органов грудной клетки КТ шеи и органов грудной клетки Прямая или непрямая ларингоскопия |
Опухоли гортани (плоскоклеточный рак, гемангиома, мелкоклеточный рак) | Инспираторный или двухфазный стридор, который усиливается по мере роста опухоли | Прямая или непрямая ларингоскопия Спирометрия с построением петель поток-объем |
АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Патофизиология стридора
Стридор возникает в результате быстрого, турбулентного потока воздуха через суженный или частично обтурированный участок, чаще всего внегрудных верхних дыхательных путей. Инспираторный стридор является наиболее распространенным типом стридора, при котором отрицательное внутрипросветное давление во время вдоха способствует динамическому коллапсу.
Связь стридора с фазами дыхания отражает анатомический уровень и механику обструкции (1):
Инспираторный стридор (при сужении надгортанника или голосовой щели)
Экспираторный стридор (при внутригрудной или трахеобронхиальной обструкции)
Двухфазный стридор (фиксированные поражения на уровне голосовых складок или в подскладочном пространстве)
Справочные материалы по патофизиологии
1. Pfleger A, Eber E: Assessment and causes of stridor. Paediatr Respir Rev 18:64–72, 2016. doi:10.1016/j.prrv.2015.10.003
Обследование при стридоре
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен прежде всего определить, являются ли симптомы острыми или хроническими, а затем — постоянными или периодическими. Если симптомы острые, следует заподозрить инфекции верхних дыхательных путей (ринорея, лихорадка, боль в горле) или аллергическую реакцию (зуд, чихание, сыпь, воздействие аллергенов). Недавняя интубация или операция на шее должны быть клинически очевидными. Если симптомы хронические, необходимо определить возраст их появления (с рождения, с детского возраста, с подросткового возраста) и продолжительность (постоянные или периодические). Если симптомы появляются периодически, следует установить провоцирующие факторы (положение тела, аллергены, холодный воздух, беспокойство, кормление, плач). Также следует обратить внимание на такие симптомы, как кашель, боль, слюнотечение, дыхательная недостаточность, цианоз, трудности при кормлении.
Другие симптомы включают изжогу или другие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ларингоспазм); ночную потливость, снижение массы тела, усталость (рак); изменение голоса, нарушение глотания, рецидивирующую аспирацию (неврологические заболевания).
История перенесенных заболеваний у детей должна включать перинатальный анамнез, в частности необходимость эндотрахеальной интубации, наличие известных врожденных аномалий и историю вакцинации. У взрослых следует выяснить наличие в анамнезе предшествующей эндотрахеальной интубации, трахеотомии, рецидивирующих респираторных инфекций, а также употребления табака и алкоголя.
Объективное обследование
Прежде всего необходимо установить наличие и выраженность дыхательной недостаточности путем оценки витальных показателей (в т. ч. с помощью пульсоксиметрии) и быстро провести осмотр. К признакам тяжелого дистресса относятся цианоз, снижение уровня сознания, гипоксия (т.е. насыщение кислородом < 90%), чувство нехватки воздуха, вовлечение в процесс дыхания вспомогательных дыхательных мышц и затруднение речи. Дети с эпиглоттитом сидят, упираясь руками в ноги и наклонившись вперед; отмечается переразгибание шеи, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот открыт. Дыхательная недостаточность средней степени тяжести проявляется тахипноэ, участием дополнительных мышц в акте дыхания, западением межреберных промежутков. При тяжелой дыхательной недостаточности обследование следует приостановить до тех пор, пока не будет готово все необходимое для оказания экстренной помощи.
Осмотр ротоглотки пациента (особенно ребенка) с эпиглоттитом может вызвать беспокойство, что приведет к дальнейшей функциональной обструкции и потере проходимости дыхательных путей. Таким образом, при подозрении на эпиглоттит в ротовую полость нельзя вводить языкодержатель или другие инструменты. Пациентам с низкой вероятностью диагноза и отсутствием значительного дистресса могут быть проведены визуализационные исследования; других же пациентов следует направить в операционную для проведения прямой ларингоскопии, которая должна осуществляться отоларингологом под наркозом.
При стабильном состоянии и отсутствии данных за эпиглоттит выполняют осмотр полости рта на предмет скопления выделений, гипертрофии миндалин, индурации, эритемы и инородного тела. Пальпацию шеи проводят на предмет объемных образований и девиации трахеи. Для определения локализации стридора проводят аускультацию носа, ротоглотки, шеи и грудной полости. Младенцев следует осматривать тщательно, уделяя особое внимание черепно-лицевым структурам (с целью выявления признаков врожденных пороков развития), проходимости носовых ходов и кожным аномалиям (таким как уртикарная сыпь или отек, которые могут развиваться при анафилаксии).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Слюнотечение (сопровождающееся возбуждением или без него)
вынужденное положение,
цианоз или гипоксемия по данным пульсоксиметрии,
Угнетение сознания
Интерпретация результатов
Необходимо дифференцировать острый и хронический стридор. Другие симптомы также играют важную роль (см. таблицу ).
Острые проявления свидетельствуют о жизнеугрожающем состоянии. При данных расстройствах лихорадка свидетельствует об инфекции. Лихорадка в сочетании с лающим кашлем свидетельствует о крупе, намного реже – о трахеите. При крупе наблюдаются более выраженные симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Лихорадка без кашля, в частности если она сопровождается болезненным внешним видом, болью в горле, нарушением глотания или дыхательной недостаточностью, но без признаков фарингита, указывает на эпиглоттит, а у маленьких детей – на заглоточный абсцесс (реже). Слюнотечение и вынужденное положение указывают на эпиглоттит, тогда как заглоточный абсцесс проявляется ригидностью мышц шеи.
При отсутствии лихорадки и симптомов инфекции верхних дыхательных путей может наблюдаться острая аллергическая реакция или аспирация инородного тела. Острые аллергические реакции, достаточно тяжелые, чтобы вызвать стридор, обычно сопровождаются другими проявлениями отека дыхательных путей (например, отеком полости рта или лица, свистящими хрипами) или анафилаксией (зуд, крапивница). Обструкция дыхательных путей инородным телом является острым состоянием, но у маленьких детей может быть скрытой. При аспирации инородного тела часто наблюдается кашель, тогда как для аллергической реакции он нехарактерен.
Хронический стридор, который начинается в раннем детстве и не имеет провоцирующего фактора, указывает на врожденный порок или опухоль верхних дыхательных путей. У взрослых курение и употребление алкоголя может указывать на рак гортани. Паралич голосовых связок обычно вызван операцией или интубацией или сопровождается другими неврологическими симптомами, например, мышечной слабостью. У пациентов с трахеомаляцией часто наблюдается продуктивный кашель и рецидивирующие инфекции в анамнезе.
Здравый смысл и предостережения
|
Обследование
Обследование должно включать пульсоксиметрию. См. оценку стридора, если предполагается, что его причиной является эпиглоттит.
Прямая ларингоскопия может выявить аномалии голосовых складок, структурные нарушения и опухоли, и может выполняться одновременно с обеспечением проходимости дыхательных путей. КТ шеи и грудной клетки проводится при подозрении на опухоль верхних дыхательных путей или трахео-маляцию. Петли "поток-объем", полученные в ходе исследования функции легких, могут быть полезны в случаях неэкстренного хронического и интермиттирующего стридора для выявления наличия обструкции верхних дыхательных путей. При отклонении показателей поток-объем от нормы выполняют КТ или ларингоскопию.
Лечение стридора
Основное лечение стридора должно быть направлено на лечение заболевания, которое стало причиной стридора.
В качестве временной меры у пациентов с тяжелым дистрессом при нарушениях функции крупных дыхательных путей, таких как отек гортани после экстубации, круп и опухоли гортани, применение смеси гелия и кислорода (гелиокс) улучшает воздушный поток и уменьшает стридор. Механизмом действия, судя по всему, является уменьшение турбулентности потока вследствие более низкой плотности гелия по сравнению с кислородом и азотом.
Рацемический раствор адреналина для небулайзера (например, 0,5–0,75 мл 2,25%-ого рацемического адреналина, растворенного в 2,5–3 мл физиологического раствора) и дексаметазон также могут быть полезны для тех пациентов, у которых причиной заболевания является отек дыхательных путей.
Эндотрахеальная интубация должна использоваться для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, угрозой потери проходимости дыхательных путей или снижением уровня сознания; если возможно, её следует проводить в операционной. При выраженном отеке, который не позволяет выполнить интубацию, проводится экстренная коникотомия или трахеостомия.
Здравый смысл и предостережения
|
Основные положения
Инспираторный стридор является неотложным состоянием.
На первом этапе проводится оценка витальных показателей и выраженности дыхательной недостаточности.
В некоторых случаях необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей до или во время осмотра.
У детей, вакцинированных против Haemophilus influenzae типа B, острый эпиглоттит встречается редко.
