Влагалищный зуд и выделения

У детей распространенной причиной неспецифического вульвовагинита является, как правило, инфицирование флорой желудочно-кишечного тракта. У девочек в возрасте от 2 до 6 лет причиной может стать недостаточная гигиена промежности (например, ее вытирание от ануса к промежности после дефекации, несоблюдение гигиены рук после дефекации).

Химические вещества, содержащиеся в пене или мыле, могут вызвать воспаление и зуд вульвы.

Инородные тела могут вызывать неспецифический вагинит, часто сопровождающийся кровомазанием.

Чаще всего вагинальные выделения у детей являются результатом сексуального насилия. Если подозревается жестокое обращение, должны быть приняты меры для обеспечения безопасности ребенка, должен также быть сделан отчет в государственные органы.

Вагинит также является частой причиной у женщин репродуктивного возраста. Самые распространенные типы:

• бактериальный вагиноз

• Кандидозный вульвовагинит

• трихомонадный вагиноз (обычно передается половым путем)

Иногда причиной выделений могут быть другие инфекции (например, гонорея, хламидийная инфекция). Эти инфекции также могут вызваттьвоспалительные заболевания органов малого таза.

Генитальный герпес иногда вызывает вагинальный зуд, покалывание или жжение. Первая вспышка обычно проявляется болью и изъязвлением.

Вагиниты также могут быть вызваны наличием инородных тел (забытый тампон).

Уженщин в постменопаузе, мочеполовой синдром менопаузы является распространенной причиной.

У женщин, страдающих недержанием или прикованных к постели, может развиться химический вульвит.

В любом возрасте свищ между кишечником и генитальным трактом может предрасполагать к вагинальной или вульварной инфекции. Это редкое заболевание, как правило, имеет акушерское происхождение (из-за родовой травмы влагалища или осложнения инфекции эпизиотомии), но фистулы иногда возникают в результате воспалительного заболевания кишечника, опухоли таза или тазовая хирургия (например, гистерэктомия, анальная хирургия).

Неинфекционный вульвит составляет до 30% случаев вульвовагинита. Он может возникнуть вследствие гиперчувствительности или реакции на различные вещества, в том числе гигиенические спреи или духи, прокладки, мыло, отбеливатели, смягчители ткани, а иногда и спермициды, вагинальные кремы или лубриканты, латексные презервативы, противозачаточные вагинальные кольца и диафрагмы.

История настоящего заболевания включает в себя симптомы (зуд, жжение, боль, выделения), их длительность и интенсивность. При наличии вагинальных выделений необходимо спросить пациентку о цвете и запахе выделений и о факторах, вызывающих усиление или ослабление вышеперечисленных симптомов (особенно связанных с менструацией и половым контактом). Также следует спросить об использовании гигиенических спреев или духов, спермицидов, вагинальных кремов или лубрикантов, латексных презервативов, противозачаточных вагинальных колец, диафрагм и пессариев.

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

• Лихорадка или озноб, абдоминальная боль или боль в надлобковой области: Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или цистит

• Полиурия и полидипсия: Впервые выявленный сахарный диабет

Прошлый медицинский анамнез должен включать информацию о факторах риска, связанных со следующими состояниями:

• Кандидозная инфекция (например, недавнее использование антибиотиков, диабет, ВИЧ-инфекция, другие иммунодепрессивные расстройства)

• Свищи (например, болезнь Крона, урогенитальный или желудочно-кишечный рак, тазовое или ректальное хирургическое вмешательство, разрывы во время родов)

• Инфекции, передающиеся половым путем (например, при незащищенном половом контакте, при наличии половых контактов с многочисленными партнерами)

При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). Оно помогает ребенку сообщать информацию о прошедших событиях и повышает качество получаемой информации.

Физикальное исследование сфокусировано на тазовой области.

Наружные половые органы осматривают на предмет эритем, ссадин и отеков. Для осмотра стенок влагалища на наличие эритемы, выделений и свищей используется увлажненное зеркало. Шейку матки исследуют на предмет наличия воспаления (например, трихомониаз) и выделений. Измеряют влагалищный рН и берут образцы выделений для анализа. Проводят бимануальное исследование, чтобы определить болезненность придатков или матки, а также шейки матки (что указывает на ВЗОТ) при смещении.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Повышение температуры и боли в тазовой полости

• Кровянистые выделения у женщин в постменопаузе

• Выделение кала (предполагают свищи, даже если они не видны)

• Трихомонадный вагинит у детей (предполагает сексуальное насилие)

История болезни и объективное обследование часто помогают поставить правильный диагноз (см. таблицу Некоторые причины вагинальных выделений и зуда [Some Causes of Vaginal Pruritus and Discharge]), хотя может быть много совпадений.

У детей вагинальные выделения могут свидетельствовать о наличии инородного тела во влагалище. В случае отсутствия инородных тел, вероятнее всего, причиной явилось сексуальное насилие. Если они имеют необъяснимые выделения из влагалища, цервицит, которые могут быть связаны с инфекциями, передающимися половым путем, должны быть рассмотрены, и должны быть сделаны посевы из шейки матки. Неспецифический вульвовагинит является диагнозом исключения.

У женщин репродуктивного возраста выделения при вагините следует отличать от нормальных выделений:

• Нормальные выделения из влагалища обычно белые или прозрачные, без запаха и не вызывают раздражения.

• При бактериальном вагинозе наблюдаются жидкие, серого цвета выделения с рыбным запахом.

• Трихомонадная инфекция вызывает появление пенистых желто-зеленых выделений из влагалища, часто с рыбным запахом, и вызывает вульвовагинальную болезненность.

• При кандидозном вагините наблюдаются белые выделения, которые могут напоминать творог.

Аллергические реакции вызывают значительное раздражение и воспаление при относительно незначительных выделениях.

Выделения из-за цервицита (из-за инфекционных заболеваний тазовых органов) могут быть похожими на выделения при вагините. Боли в животе, болезненность при смещении шейки, воспаление шейки матки предполагают инфекционные заболевания тазовых органов.

У женщин всех возрастов влагалищный зуд и выделения могут возникнуть в результате заболевания кожи (например, псориаз, склерозирующий лишай, красный плоский лишай), которые обычно несложно дифференцировать по анамнезу и осмотру кожного покрова.

Водянистые и кровяные выделения могут возникнуть в результате рака вульвы, рака влагалища или рака шейки матки; раковые заболевания можно отличить от вагинита с помощью исследований и биопсии.

При мочеполовом синдроме менопаузы выделения скудны и могут быть водянистыми, скудными или обильными, желтоватыми. Часто развивается диспареуния, а ткани влагалища становятся истонченными и сухими.

Все пациенты с влагалищным зудом или выделениями нуждаются в следующих кабинетных анализах:

• рН

• Приготовление влажного анатомического препарата

• Тест с гидроксидом калия (КОН)

Анализ на гонорею и хламидиоз выполняют, если неинфекционные причины (например, аллергия, инородное тело) неочевидны.

Влагалищное отделяемое анализируют с помощью индикаторной бумаги от 4,0 до 6,0 pH с интервалом 0,2 pH. Затем ватным тампоном помещают материал на 2 стекла; на одном стекле материал разбавляют 0,9% хлоридом натрия (влажный препарат в солевом растворе), на другом – 10% КОН (КОН-тест).

С помощью КОН-теста пытаются выявить «рыбный» запах, являющийся признаком наличия аминов, продуцируемых при трихомонадном вагините и бактериальном вагинозе. Препараты микроскопируют; КОН растворяет большинство клеточного материала, за исключением гифов дрожжей, что упрощает идентификацию.

Материал рассматривают в физиологическом растворе сразу же с помощью микроскопа с целью обнаружения ключевых клеток, подвижных трихомонад, которые быстро становятся неподвижными и трудно идентифицируемыми уже в течение нескольких минут после того, как был взят мазок.

Если клиническая картина и результаты анализа однозначны, влагалищные выделения могут быть культивированы на грибы и трихомонады.