Псориаз — это воспалительное заболевание кожи, которое чаще всего проявляется в виде четко очерченных эритематозных папул и бляшек, покрытых серебристыми чешуйками. В развитии заболевания играет роль ряд факторов, в т.ч. генетических. Часто встречающиеся провоцирующие факторы: травма, инфекционные заболевания и прием определенных лекарственных препаратов. Симптомы обычно минимально выражены, но может развиваться зуд различной степени тяжести, от слабо выраженного до тяжелого. Главной жалобой может быть косметический недостаток, причиняемый высыпаниями. Псориатический артрит развивается у до 30% пациентов. Диагноз устанавливается на основании данных клинической картины и локализации высыпаний. Лечение может включать препараты местного применения (например, глюкокортикоиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальциневрина, тазаротен, рофлумиласт, тапинароф), фототерапию и системные препараты (например, метотрексат, пероральные ретиноиды, циклоспорин, а также таргетные биологические препараты или пероральные низкомолекулярные соединения).
Псориаз вызывает гиперпролиферацию кератиноцитов эпидермиса в сочетании с воспалением эпидермиса и дермы. Это также хроническое воспалительное заболевание с возможным поражением многих органов.
Оценки распространенности псориаза сильно различаются в разных группах населения, и вполне вероятно, что данные о псориазе занижены среди людей с темной кожей по сравнению с людьми со светлой кожей (1). В одном систематическом обзоре глобальных эпидемиологических тенденций было установлено, что псориаз неравномерно распределён по географическим регионам (2, 3). Наиболее высокая заболеваемость псориазом отмечалась в Австралазии (1,99%), далее следовали Западная Европа (1,92%), Центральная Европа (1,83%) и Северная Америка (1,50%); более низкие показатели зарегистрированы в Южной Латинской Америке (1,10%), а самые низкие – в Восточной Азии (0,14%). Псориаз чаще диагностируется в странах с высоким уровнем ресурсов и в регионах с более пожилым населением. Взрослые, как правило, поражаются чаще, чем дети, но заболевание может возникнуть в любом возрасте. Некоторые данные свидетельствуют о росте ежегодных показателей заболеваемости, что может быть частично обусловлено изменением диагностических стандартов (4).
Общие справочные материалы
1. Kaufman BP, Alexis AF. Psoriasis in Skin of Color: Insights into the Epidemiology, Clinical Presentation, Genetics, Quality-of-Life Impact, and Treatment of Psoriasis in Non-White Racial/Ethnic Groups. Am J Clin Dermatol 19(3):405-423, 2018. doi: 10.1007/s40257-017-0332-7
2. Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020;369:m1590. doi:10.1136/bmj.m1590
3. Armstrong AW, Blauvelt A, Callis Duffin K, et al. Psoriasis. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):45. Published 2025 Jun 26. doi:10.1038/s41572-025-00630-5
4. Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol. 2009;60(3):394-401. doi:10.1016/j.jaad.2008.10.062
Патофизиология псориаза
Псориаз — это заболевание, характеризующееся гиперпролиферацией кератиноцитов, обусловленной воспалительными каскадами врожденного и адаптивного иммунитета. Нормальное созревание и обновление кератиноцитов занимает приблизительно 28 дней. Однако при псориазе этот процесс ускоряется до 3–5 дней из-за нарушения созревания кератиноцитов. Патогенез псориаза обусловлен сложным взаимодействием между генетической предрасположенностью, нарушением регуляции иммунных реакций и дополнительными факторами окружающей среды (1). Серьезным фактором риска является наличие псориаза в семейном анамнезе. С псориазом связаны определенные гены и антигены лейкоцитов человека (например, HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B17). Полногеномный анализ сцепления выявил множество локусов предрасположенности к псориазу; локус PSORS1, расположенный в главном комплексе гистосовместимости (MHC) на хромосоме 6p21, играет наибольшую роль в определении предрасположенности пациента к развитию псориаза. Генетические дефекты MHC связаны с широким спектром аутоиммунных заболеваний и первичных иммунодефицитов, включая псориаз.
Изменения как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа также влияют на патогенез заболевания. Центральный механизм (обычно генетически обусловленный) включает активацию дендритных клеток, которые секретируют интерлейкины (IL)-12 и IL-23, способствуя дифференцировке и пролиферации T-хелперных клеток (Th1, Th17 и Th22). Наиболее часто задействованы Th17-опосредованные пути, приводящие к продукции IL-17 и IL-22. Считается, что кератиноциты, продуцирующие ИЛ-36, и Th1-клетки, продуцирующие интерферон-γ и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), также участвуют в патогенезе, хотя и в меньшей степени. Считается, что провоцирующий фактор внешней среды вызывает дальнейшие воспалительные реакции и последующую гиперпролиферацию кератиноцитов (2).
К хорошо известным триггерам (факторам риска) относятся:
Травма (феноемн Кебнера)
Солнечный ожог
Инфекции (вирусные, такие как ВИЧ; бактериальные, такие как бета-гемолитические стрептококки, ассоциированные с каплевидным псориазом)
Лекарственные препараты (в особенности бета-блокаторы, хлорохин, литий, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, индометацин, тербинафин, интерферон-альфа, ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы фактора некроза опухоли [3])
Употребление алкоголя
Курение табака
Ожирение
Отмена системных глюкокортикоидов (особенно при эритродермических или генерализованных пустулезных подтипах)
Психологический стресс (4) ассоциируется с псориазом, но не считается окончательно установленным фактором риска.
Осложнения псориаза включают псориатический артрит и изменения ногтей (такие как точечные углубления, лейконихия, крошение ногтей, масляные пятна, подногтевой гиперкератоз и дистальный онихолизис (1)). Примерно у 30% пациентов в течение жизни развивается псориатический артрит, а поражения ногтей наблюдаются у большинства (до 90%) пациентов с псориатическим артритом. Считается, что ряд заболеваний сосуществует с псориазом (при этом имеющихся данных недостаточно для установления причинно-следственной связи) (5). К ним относятся повышенный риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний (например, инфаркт миокарда, инсульт, диабет, ожирение), тревожность и депрессия.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020;323(19):1945-1960. doi:10.1001/jama.2020.4006
2. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3
3. Grželj J, Sollner Dolenc M. The role of xenobiotics in triggering psoriasis. Arch Toxicol. 2020;94(12):3959-3982. doi:10.1007/s00204-020-02870-8
4. Snast I, Reiter O, Atzmony L, et al. Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;178(5):1044-1055. doi:10.1111/bjd.16116
5. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/S0140-6736(20)32549-6
Симптомы и признаки псориаза
Классическая морфология псориаза представлена четко очерченными эритематозными бляшками с серебристыми чешуйками. Очаги бывают бессимптомными или сопровождаются зудом и часто локализуются на коже головы, разгибательных поверхностях локтей и колен, крестце, ягодицах (чаще всего в ягодичной борозде) и половых органах. Ногти и брови также могут подвергаться поражению.
Бляшки могут выглядеть фиолетовыми у пациентов с темной кожей и розовыми или красными у пациентов со светлой кожей, но ключевые признаки, такие как шелушение и распределение (например, на разгибательных локтях, туловище, ногах и периумбиликальной области), одинаковы для всех тонов кожи.
Инверсный псориаз (также называемый сгибательным псориазом) возникает в интертригинозных областях, включая подмышечные, пупочную, подгрудные и перианальную области.
Высыпания могут носить распространенный характер, сливаться с образованием очагов поражения, охватывающих целые анатомические области и участки кожи между ними.
Псориаз является одним из наиболее частых дерматозов, лежащих в основе развития эритродермии (клинического синдрома, характеризующегося распространённой эритемой и шелушением, обычно с поражением более 75% поверхности кожи), в частности в форме эритродермического псориаза. Эритродермический псориаз — редкий и потенциально угрожающий жизни вариант псориаза, проявляющийся почти тотальным (75–90% площади поверхности тела) генерализованным покраснением и шелушением. Распространённое воспаление может вызывать такие симптомы, как лихорадка, озноб, недомогание, а также последствия значительных незаметных потерь жидкости через поверхность кожи.
Морфология варьирует в зависимости от подтипа псориаза.
Псориаз, как правило, проявляется в виде бляшек, покрытых толстыми, серебристыми, блестящими чешуйками. Псориатические бляшки — возвышающиеся над поверхностью кожи, пальпируемые очаги > 10 мм в диаметре.
Псориаз, как правило, проявляется в виде бляшек, покрытых толстыми, серебристыми, блестящими чешуйками. Псориатические
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На этом изображении показаны псориатические бляшки. У пациентов с более темным оттенком кожи бляшки могут выглядеть фиолетовыми, но ключевые особенности, такие как шелушение и характер распределения (например, на внешней стороне локтей, туловище, ногах и области вокруг пупка), одинаковы для всех оттенков кожи.
На этом изображении показаны псориатические бляшки. У пациентов с более темным оттенком кожи бляшки могут выглядеть фио
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности л
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображены пятна чешуйчатой эритематозной кожи с утолщенными участками, а также обесцвеченные ломкие ногтевые пластины.
На этой фотографии изображены пятна чешуйчатой эритематозной кожи с утолщенными участками, а также обесцвеченные ломкие
DR. HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта фотография показывает беспорядочно расположенные точечные углубления и участки желто-коричневого цвета ("масляные пятна") у пациента с псориазом.
Эта фотография показывает беспорядочно расположенные точечные углубления и участки желто-коричневого цвета ("масляные п
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии слева изображено утолщение и разрушение ногтевой пластины на большом пальце ноги. На руке (справа) видны точковидные вдавления и онихолиз, что позволяет предположить псориаз ногтей.
На этой фотографии слева изображено утолщение и разрушение ногтевой пластины на большом пальце ноги. На руке (справа) в
© Springer Science+Business Media
На этом снимке показаны распространенные пустулы на подошвах пациента с эритродермическим пустулезным псориазом.
На этом снимке показаны распространенные пустулы на подошвах пациента с эритродермическим пустулезным псориазом.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны пустулезные поражения на кончике пальца у пациента со стойким акродерматитом Аллопо (локализованной формой пустулезного псориаза).
На этой фотографии показаны пустулезные поражения на кончике пальца у пациента со стойким акродерматитом Аллопо (локали
© Springer Science+Business Media
При обратном псориазе красные блестящие пятна (иногда без чешуек) образуются в опрелых участках, таких как инфрамаммарная складка.
При обратном псориазе красные блестящие пятна (иногда без чешуек) образуются в опрелых участках, таких как инфрамаммарн
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображены многочисленные бляшки на туловище 22-летнего мужчины с каплевидным псориазом.
На этой фотографии изображены многочисленные бляшки на туловище 22-летнего мужчины с каплевидным псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показана диффузная эритематозная сыпь на туловище пациента с эритродермическим псориазом.
На данной фотографии показана диффузная эритематозная сыпь на туловище пациента с эритродермическим псориазом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на ладони пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на ладони пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на подошве пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на подошве пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны эритематозные макулы и пустулы на стопе пациента с пустулезным псориазом.
На этой фотографии показаны эритематозные макулы и пустулы на стопе пациента с пустулезным псориазом.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Псориаз, как правило, проявляется в виде бляшек, покрытых толстыми, серебристыми, блестящими чешуйками. Псориатические бляшки — возвышающиеся над поверхностью кожи, пальпируемые очаги > 10 мм в диаметре.
Псориаз, как правило, проявляется в виде бляшек, покрытых толстыми, серебристыми, блестящими чешуйками. Псориатические
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На этом изображении показаны псориатические бляшки. У пациентов с более темным оттенком кожи бляшки могут выглядеть фиолетовыми, но ключевые особенности, такие как шелушение и характер распределения (например, на внешней стороне локтей, туловище, ногах и области вокруг пупка), одинаковы для всех оттенков кожи.
На этом изображении показаны псориатические бляшки. У пациентов с более темным оттенком кожи бляшки могут выглядеть фио
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности л
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображены пятна чешуйчатой эритематозной кожи с утолщенными участками, а также обесцвеченные ломкие ногтевые пластины.
На этой фотографии изображены пятна чешуйчатой эритематозной кожи с утолщенными участками, а также обесцвеченные ломкие
DR. HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта фотография показывает беспорядочно расположенные точечные углубления и участки желто-коричневого цвета ("масляные пятна") у пациента с псориазом.
Эта фотография показывает беспорядочно расположенные точечные углубления и участки желто-коричневого цвета ("масляные п
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии слева изображено утолщение и разрушение ногтевой пластины на большом пальце ноги. На руке (справа) видны точковидные вдавления и онихолиз, что позволяет предположить псориаз ногтей.
На этой фотографии слева изображено утолщение и разрушение ногтевой пластины на большом пальце ноги. На руке (справа) в
© Springer Science+Business Media
На этом снимке показаны распространенные пустулы на подошвах пациента с эритродермическим пустулезным псориазом.
На этом снимке показаны распространенные пустулы на подошвах пациента с эритродермическим пустулезным псориазом.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны пустулезные поражения на кончике пальца у пациента со стойким акродерматитом Аллопо (локализованной формой пустулезного псориаза).
На этой фотографии показаны пустулезные поражения на кончике пальца у пациента со стойким акродерматитом Аллопо (локали
© Springer Science+Business Media
При обратном псориазе красные блестящие пятна (иногда без чешуек) образуются в опрелых участках, таких как инфрамаммарная складка.
При обратном псориазе красные блестящие пятна (иногда без чешуек) образуются в опрелых участках, таких как инфрамаммарн
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображены многочисленные бляшки на туловище 22-летнего мужчины с каплевидным псориазом.
На этой фотографии изображены многочисленные бляшки на туловище 22-летнего мужчины с каплевидным псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показана диффузная эритематозная сыпь на туловище пациента с эритродермическим псориазом.
На данной фотографии показана диффузная эритематозная сыпь на туловище пациента с эритродермическим псориазом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на ладони пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на ладони пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на подошве пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на подошве пациента с ладонно-подошвенным псориазом.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны эритематозные макулы и пустулы на стопе пациента с пустулезным псориазом.
На этой фотографии показаны эритематозные макулы и пустулы на стопе пациента с пустулезным псориазом.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Среди различных подтипов псориаза (см. таблицу ) бляшечный псориаз (обыкновенный псориаз или хронический бляшечный псориаз) составляет около 90%; поражения представляют собой отдельные эритематозные папулы или бляшки, покрытые толстыми серебристыми блестящими чешуйками. Высыпания появляются постепенно, ремиссии и обострения развиваются спонтанно или соответственно воздействию провоцирующих факторов.
Псориатический артрит может привести к инвалидности (псориатический артрит). В конечном итоге может произойти деструкция суставов.
Псориаз редко угрожает жизни, но может нарушать представление пациента о самом себе. Помимо внешнего вида пациента, на качество жизни может негативно влиять огромное количество времени, необходимое для лечения обширных поражений кожи или волосистой части головы местными препаратами, а также для ухода за одеждой и постельным бельем.
Подвиды псориаза
Класс | Описание | Лечение и прогноз |
|---|---|---|
Пустулезный стойкий акродерматит Аллопо | Пустулезный псориаз ограничивается поражением дистальных фаланг пальцев рук или ног, иногда только на одном пальце При разрешении процесса происходит шелушение кожи и образуется корочка | Лечение: системные ретиноиды, аналоги витамина D3 (например, кальципотриол), топические глюкокортикоиды, системные иммунодепрессанты (например, биологические препараты, малые молекулы) Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы |
Эритродермический псориаз | Постепенное или внезапное диффузное покраснение, как правило, у пациентов с бляшечным псориазом (может быть первым проявлением эритродермического псориаза); типичные псориатические бляшки менее выражены или отсутствуют Чаще всего вызывается ненадлежащим использованием глюкокортикоидов местного или системного применения или световой терапии | Лечение: системные иммунодепрессанты (например, метотрексат, циклоспорин, биологические препараты, малые молекулы) или интенсивная местная терапия, иногда в качестве стационарной терапии Смолы, антралин и фототерапия могут усугубить состояние Прогноз: хороший, если устранить триггерные факторы |
Генерализованный пустулезный псориаз | Бурное начало в виде обширной эритемы со стерильными пустулами | Лечение: системные иммунодепрессанты (например, биологические препараты, циклоспорин) Прогноз: если не лечить, может привести к летальному исходу из-за гиперсистолической сердечной недостаточности |
Каплевидный псориаз | Внезапное появление многочисленных бляшек 0,5-1,5 см в диаметре; обычно на туловище у детей и молодых людей после стрептококкового фарингита. | Лечение: при необходимости антибиотики для лечения основной стрептококковой инфекции Возможно местное и/или системное лечение после антибиотиков Прогноз: отличный, часто со стойким выздоровлением Может прогрессировать до бляшечного псориаза |
Обратный псориаз | Псориаз в местах естественных складок кожи (паховых, ягодичных, подмышечных, подгрудных, задних ушных складках и на головке необрезанного половога члена) Возможно образование трещин или борозд в центре или по краям пораженных участков кожи Шелушение кожи может отсутстовать | Лечение: глюкокортикоиды местного применения минимальной эффективной силы, с аналогами витамина D3 или без них (например, кальципотриол) Можно использовать 0,1% мазь такролимуса в случаях, которые не поддаются стандартному лечению Смолы (деготь) и антралин могут вызывать раздражение Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы |
Псориаз ногтей | Точечные углубления (симптом наперстка) и бороздки на ногтях, расщепление края, обесцвечивание (симптом масляного пятна) и утолщение ногтей, с/без отслоения ногтевой пластины (онихолизис) Может напоминать грибковую инфекцию ногтей Проявляется у 30-50% пациентов с другими формами псориаза | Лечение: лучше всего отвечает на системную терапию иммунодепрессантами (например, биопрепараты, малые молекулы) Для смелых или стойких пациентов возможно внутриочаговое введение глюкокортикоидов в ногтевые валики. Prognosis: Often unresponsive to treatment |
Ладонно-подошвенный псориаз | Гиперкератозные, дискретные бляшки на ладонях и/или подошвах, которые часто сливаются | Лечение: системные ретиноиды, топические глюкокортикоиды, аналоги витамина D3 (например, кальципотриол), системные иммунодепрессанты (например, метотрексат, циклоспорин, биологические препараты, малые молекулы) Прогноз: Периодические ремиссии и рецидивы Редко излечивается полностью, несмотря на лечение |
Бляшковидный псориаз | Постепенное появление дискретных, эритематозных папул или бляшек, покрытых плотными, серебристыми, блестящими чешуйками Высыпания могут исчезать и появляться спонтанно или соответственно воздействию провоцирующих факторов | Лечение: глюкокортикоиды местного применения минимальной эффективной силы, с аналогами витамина D3 или без них (например, кальципотриол) Системные иммунодепрессанты (например, метотрексат, циклоспорин, биологические препараты, малые молекулы) Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы |
Ладонно-ладонный пустулез (пустулезный псориаз ладоней и подошв) | Постепенное появление глубоких пустул на поверхности ладоней и подошв Обострения могут быть болезненными и приводить к инвалидизации Типичные псориатические поражения могут отсутствовать | Лечение: системные ретиноиды или терапия псораленом с облучением ультрафиолетом А (ПУВА-терапия) Прогноз: периодические ремиссии и рецидивы |
Диагностика псориаза
В первую очередь физикальное обследование
Редко требуется биопсия
Диагноз на псориаз часто устанавливают на основании клинической картины и локализации высыпаний.
Дифференциальная диагностика включает:
Дерматофитоз (необходимо исследовать влажный препарат с гидроксидом калия при каких-либо чешуйчатых бляшках, особенно, если они не имеют классического внешнего вида экземы или псориаза)
Плоскоклеточный рак in situ (болезнь Боуэна, особенно при расположении на туловище; этот диагноз следует рассматривать при отдельных бляшках, которые не реагируют на обычную терапию)
Биопсия редко бывает необходимой и может не иметь диагностической ценности; однако ее можно рассмотреть в случаях, когда клинические проявления не являются типичными или пациент не отвечает на стандартную терапию, как ожидалось.
Классически заболевание подразделяется на легкую, среднетяжелую или тяжелую форму в зависимости от площади пораженной поверхности тела и того, как поражения влияют на качество жизни пациента. При определении показаний к местной терапии по сравнению с фототерапией или системным лечением тяжесть псориаза оценивается не только по площади поражения кожного покрова, но и с учетом вовлечения функционально значимых участков тела (например, лица, кистей).
Лечение псориаза
Местное лечение
Фототерапия [терапия ультрафиолетовым (УФ) излучением]
Методы системной терапии
Варианты лечения обширны и варьируют от топических средств (например, глюкокортикоидов, аналогов витамина D3, ингибиторов кальциневрина, тазаротена, рофлумиласта, тапинарофа, смягчающих средств, салициловой кислоты, каменноугольного дегтя) до фототерапии (например, терапии УФ излучением) и системной терапии (например, метотрексат, пероральные ретиноиды, циклоспорин, биологические препараты, малые молекулы).
Основным фактором при клиническом принятии решений, определяющим первоначальный выбор терапии, является наличие у пациента с псориазом сопутствующего псориатического артрита, при котором следует рассматривать назначение системной терапии. При отсутствии псориатического артрита решения о лечении принимаются индивидуально с учетом таких факторов, как площадь поверхности тела, поражение значимых зон, предпочтения пациента, качество жизни, предшествующий ответ на местные препараты и наличие других сопутствующих заболеваний.
Выбор терапии
Выбор определенных препаратов и их комбинаций требует тесного сотрудничества с пациентом, при этом всегда необходимо помнить о побочных эффектах. Не существует единственной идеальной комбинации или последовательности применения методов терапии, но терапия должна быть максимально простой. Предпочтительна монотерапия, но комбинированная терапия также широко используется.
Ротационной терапией называют замену одного метода лечения другим через 1–2 года для уменьшения нежелательных явлений, вызванных постоянным использованием препарата, и предотвращения развития резистентности заболевания. Последовательной терапией называют использование сильных препаратов вначале (например, циклоспорина) для быстрого достижения улучшения с последующим переходом на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Иммунодепрессанты помагают достичь исчезновения или почти полного исчезновения поражений чаще, чем метотрексат или узкополосная УФВ терапия.
Легкая форма бляшечного псориаза может лечиться с помощью смягчающих средств, кератолитиков, дегтя, топических глюкокортикоидов, топических средств, не содержащих глюкокортикоиды (например, ингибиторов кальциневрина, ингибиторов ФДЭ-4, тапинарофа), аналогов витамина D3 или антралина, как отдельно, так и в комбинации. Умеренная инсоляция может оказать положительный эффект, но солнечный ожог может спровоцировать обострение.
Бляшечный псориаз средней и тяжелой степени следует лечить наружными средствами и либо фототерапией, либо системными препаратами. Иммуносупрессанты используются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, резистентных к другим методам терапии.
Бляшки на волосистой части головы часто трудно поддаются лечению из-за физических сложностей, связанных с нанесением топических средств и защитой кожи от УФ излучения. Поражение кожи головы может быть особенно обременительным для пациентов. Многочисленные лекарственные формы, более удобные для нанесения на кожу головы, включают спиртовые или водные растворы и жидкости, пенки, шампуни, гели и, в более резистентных случаях, масла (которые наносятся на ночь и смываются утром). Систематический обзор рандомизированных исследований показал, что несколько ингибиторов ИЛ-17, включая бродалумаб, секукинумаб и иксекизумаб (в подгруппе пациентов с тяжелым псориазом), демонстрируют высокую эффективность в лечении псориаза волосистой части головы средней и тяжелой степени, при этом при использовании бродалумаба и иксекизумаба терапевтический ответ развивается быстро (1). Гуселькумаб (ингибитор ИЛ-23) превосходит по эффективности адалимумаб (ингибитор ФНО), а иксекизумаб превосходит этанерцепт (ингибитор ФНО). Апремиласт обеспечивает долгосрочную эффективность.
При умеренных и тяжелых формах псориаза волосистой части головы может быть эффективно лечение системными иммунодепрессантами (например, биологическими препаратами, малыми молекулами).
Специальная необходимость в лечении для разных подвидов псориаза описана выше.
При псориатическом артрите важно рассмотреть возможность применения системной терапии, чтобы предотвратить разрушение суставов, уменьшить боль и улучшить или сохранить функцию суставов.
(См. также Клиническое руководство по псориазу Американской академии ассоциации дерматологов).
Местное лечение
Глюкокортикоиды обычно используются топически, но могут вводиться инъекционно в небольшие или резистентные бляшки. (ВНИМАНИЕ: системные глюкокортикоиды могут вызвать обострение или развитие пустулезного псориаза и не должны использоваться для лечения псориаза.) Топические глюкокортикоиды являются основой лечения псориаза легкой и умеренно-легкой степени тяжести, при этом их активность и лекарственная форма подбираются соответственно локализации и степени поражения. Топические глюкокортикоиды применяются два раза в день. Глюкокортикоиды наиболее эффективны при ночном применении под окклюзионными полиэтиленовыми повязками или в составе лейкопластыря; днем глюкокортикоидный крем наносится без окклюзии. Активность глюкокортикоидов подбирают в зависимости от распространенности патологического процесса. Применение топических глюкокортикоидов может быть ограничено логистическими факторами (например, стоимостью, неудобством при обработке обширных участков) и возможностью возникновения побочных эффектов. Длительное применение глюкокортикоидов наружного действия на больших участках тела также может вызывать системные эффекты и, парадоксально, усугублять псориаз.
По мере уменьшения площади поражения глюкокортикоид следует применять реже или использовать препарат меньшей активности, чтобы минимизировать развитие атрофии кожи, образование стрий и телеангиэктазий. В идеале, примерно через 2–3 недели глюкокортикоиды следует заменить на препарат, позволяющий снизить их использование.
Для хронической или поддерживающей терапии рекомендуются схемы (например, применение два раза в неделю) как с топическими глюкокортикоидами, так и с альтернативами, позволяющими снизить использование глюкокортикоидов (глюкокортикоид-сберегающими альтернативами), такими как топический тапинароф или рофлумиласт, чтобы снизить риск атрофии кожи и поддерживать ремиссию. Альтернативой являются аналоги витамина D. Также следует рассмотреть возможность применения фототерапии и системных средств. Если альтернативные методы лечения, позволяющие снизить потребность в глюкокортикостероидах (ГКС), оказываются эффективными в качестве самостоятельной терапии, допустима монотерапия, особенно при поражении участков, более чувствительных к побочным эффектам, индуцированным глюкокортикостероидами. Такая замена ограничивает экспозицию топических глюкокортикостероидов (ГКС) и снижает риск нежелательных явлений (например, атрофии кожи, телеангиэктазий, лёгкого образования гематом, стрий). При небольших, плотных, локализованных или резистентных очагах используются сильнодействующие глюкокортикоиды в сочетании с окклюзионной повязкой или лентой с флурандренолидом; эти повязки оставляют на ночь и меняют утром. Рецидивы после прекращения местной терапии глюкокортикоидами часто возникают быстрее, чем при применении других средств.
Аналоги витамина D3 (например, кальципотриол [кальципотриен], кальцитриол) — это лекарственные препараты для наружного применения, которые индуцируют нормальную пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов. Их можно использовать как отдельно, так и в сочетании с местными глюкокортикоидами. Некоторые специалисты рекомендуют пациентам наносить кальципотриол в будние дни, а глюкокортикостероиды — на выходных.
Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, пимекролимус) существуют в форме препаратов для наружного применения и в целом хорошо переносятся. Они не так эффективны, как глюкокортикоиды, но могут позволить избежать осложнений, связанных с применением глюкокортикоидов, при лечении псориаза лица и интертригинозных областей. Данные крупных когортных исследований и метаанализов, оценивающих риск лимфомы, связанный с применением местных ингибиторов кальциневрина, противоречивы. В некоторых исследованиях сообщалось о небольшом, но статистически значимом увеличении риска лимфомы (2), в то время как в других повышенный риск не был обнаружен (3). Кроме того, совокупные данные не подтверждают повышение риска рака кожи.
Тазаротен – это наружный ретиноид. В качестве монотерапии он менее эффективен, чем глюкокортикоиды, но является полезным дополнением благодаря своему кератолитическому эффекту. Обычно его используют при более крупных псориатических бляшках, которые могут появляться на туловище и конечностях, но также его можно наносить на лицо.
Рофлумиласт является местным ингибитором фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). Он оказывает противовоспалительное и противозудное действие, подавляя провоспалительные цитокины и нормализуя функцию кератиноцитов. Препарат доступен в виде крема и пены. Крем рофлумиласт особенно полезен в качестве средства, позволяющего уменьшить использование глюкокортикоидов (глюкокортикоид-сберегающая терапия) для чувствительных зон лица и интертригинозных областей (например, ягодиц, паха, подмышечных впадин). Пенообразная лекарственная форма удобна для проникновения в очаги поражения на волосистой части головы и/или других волосистых участках кожи. Наиболее распространенным побочным эффектом применения топического рофлумиласта является головная боль.
Тапинароф — агонист арилуглеводородного рецептора (AhR) для наружного применения, используемый в виде монотерапии или в комбинации с топическими глюкокортикоидами либо фототерапией для лечения псориаза лёгкой и средней степени тяжести. Он также полезен при лечении кожи лица и интертригинозных зон в качестве терапии, позволяющей сократить использование глюкокортикоидов. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты включают эритему раздражения, жжение и зуд в месте нанесения, особенно при применении в кожных складках; также сообщалось о возникновении акне и фолликулита.
Другие вспомогательные препараты для местной терапии включают эмоленты, салициловую кислоту, деготь и антралин:
К эмолентам относятся смягчающие кремы, мази, вазелин, парафин и даже гидрогенизированные растительные масла (например, кокосовое). Они уменьшают шелушение и наиболее эффективны при применении 2 раза в сутки и сразу после мытья. Высыпания могут казаться более красными по мере отторжения чешуек или если чешуйки становятся прозрачными. Эмоленты безопасны и обычно должны использоваться в качестве вспомогательного средства при бляшечном псориазе легкой и средней степени тяжести. Хотя эмолентные кремы и мази не модифицируют течение заболевания, они способствуют восстановлению барьерной функции кожи и уменьшают шелушение и/или сухость, что может улучшать внешний вид и комфорт кожи. Более густые смягчающие средства (такие как вазелин) могут усиливать проникновение местных активных веществ, а минеральное масло может усиливать проникновение УФ-излучения при совместном применении с фототерапией.
Салициловая кислота – это кератолитик, смягчающий чешуйки, ускоряющий их отторжение и увеличивающий всасывание других наружных препаратов. Она особенно эффективна в качестве компонента при лечении высыпаний на коже волосистой части головы; чешуйки на коже волосистой части головы могут быть достаточно толстыми.
Каменноугольный деготь оказывает противовоспалительный эффект и снижает избыточную пролиферацию кератиноцитов по неизвестному механизму. Обычно мази или растворы наносятся на ночь и смываются утром. Препараты на основе каменноугольного дегтя можно применять в сочетании с местными глюкокортикоидами или с воздействием естественного или искусственного широкополосного УФ-излучения спектра В (280–320 нм) с постепенным увеличением дозы (схема Гёкермана). Шампуни следует наносить на 5–10 минут и затем смывать.
Антралин (дитранол) – это топический антипролиферативный, противовоспалительный препарат, который не является предпочтительным методом лечения в географических регионах, где доступны другие средства. Механизм его действия неизвестен. Эффективно применение крема или мази 0,1% с повышением концентрации до 1% по мере переносимости. Антралин может оказывать раздражающий эффект и поэтому в интертригинозных областях его следует использовать с осторожностью; препарат также окрашивает кожу и предметы. Раздражение и окрашивание можно предотвратить путем смывания антралина через 20–30 минут после нанесения. Использование инкапсулированной в липосомы формы также позволяет избежать некоторых неудобств, связанных с применением антралина.
Учитывая доступность и удобство использования других препаратов, каменноугольный деготь и антралин применяются реже в странах с развитыми ресурсами, где доступны альтернативные методы лечения.
Фототерапия
Фототерапия УФ-излучением обычно применяется у пациентов с обширным псориазом, однако ее использование сокращается из-за появления эффективных альтернативных системных методов лечения. Механизм действия изучен недостаточно, однако известно, что УФ-излучение спектра В снижает синтез ДНК и может вызывать легкую системную иммуносупрессию. Узкополосное УФ-В излучение (311–312 нм), которое используется без псораленов, сравнимо по эффективности с псорален плюс ультрафиолет A (ПУВА). Однако в условиях, где доступна узкополосная УФВ-терапия, она клинически предпочтительнее ПУВА-терапии. В одном исследовании показано, что домашняя фототерапия узкополосным УФБ при бляшечном или каплевидном псориазе столь же эффективна и менее обременительна по сравнению с амбулаторным лечением (4).
При проведении ПУВА-терапии после приема внутрь фотосенсибилизатора метоксипсоралена проводится облучение длинноволновым УФ-А излучением (330–360 нм). ПУВА оказывает антипролиферативный эффект и помогает нормализовать дифференциацию кератиноцитов. Облучение начинают с низких доз, которые затем повышаются с учетом переносимости. Однако побочные эффекты ограничивают его применение. При слишком высокой дозе препарата или облучения могут развиваться тяжелые ожоги.
Хотя терапия менее трудоемка и некомфортна, чем наружная терапия, повторные сеансы терапии могут повышать заболеваемость УФ-индуцированным раком кожи и меланомой. Меньшая доза УФ-облучения требуется при приеме ретиноидов (так называемая ре-ПУВА-терапия). Терапия эксимерным лазером является вариантом фототерапии, основанным на применении лазерного излучения с длиной волны 308 нм в области псориатических бляшек.
Методы системной терапии
Метотрексат при пероральном применении является умеренно эффективным средством лечения псориаза средней и тяжёлой степени, при этом данные об эффективности при псориатическом артрите остаются неоднозначными. Метотрексат также может применяться в некоторых случаях пустулёзного псориаза и ладонно-подошвенной формы заболевания, не поддающихся лечению местными препаратами или фототерапии (узкополосное UVB-облучение). Следует контролировать функцию почек, печени и показатели крови. Метотрексат назначается в различных дозах, поэтому только врачи, имеющие опыт лечения псориаза метотрексатом, должны проводить эту терапию.
Циклоспорин можно использовать при тяжелом псориазе. Продолжительность лечения этим препаратом должна ограничиваться несколькими месяцами (редко до 1 года) и следует чередовать прием циклоспорина с другими методами терапии. Его влияние на почки и потенциально долгосрочные эффекты в отношении иммунной системы исключают более свободное применение препарата.
Системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин) могут быть эффективны при тяжелых и трудноизлечимых случаях псориаза обыкновенного, пустулярного псориаза (при котором изотретиноин может быть предпочтительнее или нет) и гиперкератотического ладонно-подошвенного псориаза. Из-за тератогенного потенциала и длительного сохранения ацитретина в организме, его не следует применять у беременных пациенток или женщин детородного возраста; таким пациенткам также следует рекомендовать избегать беременности в течение как минимум 3 лет после окончания лечения. Беременность также запрещена при приеме изотретиноина, но это вещество сохраняется в организме не больше месяца. Длительная терапия может быть ассоциирована с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом (ДИСГ).
Несколько классов биологических препаратов (терапевтических моноклональных антител) показали эффективность при лечении бляшечного псориаза от умеренной до тяжелой степени (5, 6):
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО): этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб (только для псориатического артрита) и цертолизумаба пэгол (не проникает через плаценту).
Ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-23: тилдракизумаб, ризанкизумаб, гуселькумаб и устекинумаб (нацелены как на ИЛ-12, так и на ИЛ-23)
Ингибиторы ИЛ-17: секукинумаб, иксекизумаб, бимекизумаб и бродалумаб
Апремиласт, ингибитор ФДЭ-4 — пероральный низкомолекулярный препарат для лечения бляшечного псориаза. Однако данные указывают на то, что он менее эффективен, чем биологические препараты (7).
Деукравацитиниб — это низкомолекулярный препарат для перорального применения, ингибирующий тирозинкиназу 2, который показал эффективность при лечении псориаза (8, 9).
Ингибиторы янус-киназ (например, тофацитиниб, упадацитиниб) используются для лечения псориатического артрита и также, по-видимому, эффективны при псориазе (10); однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем их можно будет рутинно применять по этому показанию.
Спесолимаб — ингибитор ИЛ-36, который применяется для лечения генерализованного пустулезного псориаза.
Для многих из указанных выше классов биологических препаратов доступны либо разрабатываются биосимилярные лекарственные препараты (11). Эти препараты обладают очень схожей эффективностью и профилем побочных эффектов с эталонными препаратами; незначительные различия в составе, по-видимому, не имеют клинического значения.
Другие иммунодепрессанты (например, гидроксимочевина, 6-тиогуанин) характеризуются узким диапазоном безопасных доз и применяются при тяжелом, резистентном псориазе. Эфализумаб недоступен в Соединенных Штатах и Канаде из-за повышенного риска развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Новые терапевтические средства для лечения псориаза включают таргетные пероральные пептиды. Икотрокинра, являющийся ингибитором ИЛ-23, продемонстрировал эффективность и приемлемый профиль безопасности в рандомизированных исследованиях у взрослых с псориазом средней и тяжелой степени тяжести (12, 13).
Эфиры фумаровой кислоты (например, диметилфумарат, моноэтилфумарат) – это соединения с иммуномодулирующими свойствами, иногда используемые для лечения бляшечного псориаза средней и тяжелой степени, особенно в Европе, где они являются распространенными средствами системной терапии первой линии (14).
Справочные материалы по лечению
1. Alsenaid A, Ezmerli M, Srour J, et al. Biologics and small molecules in patients with scalp psoriasis: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):473-482. doi:10.1080/09546634.2020.1770167
2. Lam M, Zhu JW, Tadrous M, Drucker AM. Association Between Topical Calcineurin Inhibitor Use and Risk of Cancer, Including Lymphoma, Keratinocyte Carcinoma, and Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2021;157(5):549-558. doi:10.1001/jamadermatol.2021.0345
3. Arana A, Pottegård A, Kuiper JG, et al. Long-Term Risk of Skin Cancer and Lymphoma in Users of Topical Tacrolimus and Pimecrolimus: Final Results from the Extension of the Cohort Study Protopic Joint European Longitudinal Lymphoma and Skin Cancer Evaluation (JOELLE). Clin Epidemiol. 2021;13:1141-1153. Published 2021 Dec 29. doi:10.2147/CLEP.S331287
4. Gelfand JM, Armstrong AW, Lim HW, et al. Home- vs Office-Based Narrowband UV-B Phototherapy for Patients With Psoriasis: The LITE Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024;160(12):1320-1328. doi:10.1001/jamadermatol.2024.3897
5. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2
6. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006
7. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029
8. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002
9. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program for Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061
10. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9
11. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR. Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569
12. Bissonnette R, Pinter A, Ferris LK, et al. An Oral Interleukin-23-Receptor Antagonist Peptide for Plaque Psoriasis. N Engl J Med. 2024;390(6):510-521. doi:10.1056/NEJMoa2308713
13. Ferris LK, Bagel J, Huang YH, et al. FRONTIER-2: A phase 2b, long-term extension, dose-ranging study of oral JNJ-77242113 for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(3):495-502. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.076
14. Landeck L, Asadullah K, Amasuno A, et al. Dimethyl fumarate (DMF) vs. monoethyl fumarate (MEF) salts for the treatment of plaque psoriasis: a review of clinical data. Arch Dermatol Res. 2018;310(6):475-483. doi:10.1007/s00403-018-1825-9
Рекомендации по псориазу
Ниже приведены клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ или государственных органов по данному медицинскому вопросу; это не исчерпывающий список:
American Academy of Dermatology Association: Psoriasis Clinical Guideline; Joint guideline from the American Academy of Dermatology and the National Psoriasis Foundation
National Psoriasis Foundation Treatment Guidelines: National Psoriasis Foundation and the American College of Rheumatology joint treatment guideline for psoriatic arthritis
PsOPsA Hub: Updated Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines for psoriatic arthritis
Основные положения
Псориаз — это распространенное воспалительное заболевание, поражающее кожу, которое имеет генетический компонент и может развиваться под влиянием некоторых факторов окружающей среды (например, травмы, инфекции, некоторых лекарственных препаратов).
Наиболее частые высыпания на коже при бляшечном псориазе обычно представлены эритематозными папулами и бляшками с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности, однако поражения различаются между другими менее распространенными подтипами псориаза.
Псориатический артрит развивается у 5–30% пациентов и может вызывать деструкцию суставов и инвалидность.
Диагноз основывается на данных клинической картины и локализации высыпаний.
Местное лечение (например, эмоленты, салициловая кислота, препараты дегтя, антралин, глюкокортикоиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы ФДЭ-4, тапинароф, тазаротен) рекомендуется при легких формах заболевания.
При псориазе средней и тяжелой степени *рассматриваются* системные методы лечения, такие как ретиноиды, метотрексат, циклоспорин, биологические препараты (например, ингибиторы фактора некроза опухоли) и низкомолекулярные препараты (например, деукравацитиниб, апремиласт).
Терапия ультрафиолетовым (УФ) излучением может быть альтернативой для пациентов, желающих избежать системной иммуносупрессии.
