Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Ожирение

Авторы:

Shauna M. Levy

, MD, MS, Tulane University School of Medicine;


Michelle Nessen

, MD, Tulane University School of Medicine

Проверено/пересмотрено ноя 2023
Ресурсы по теме

Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания (в особенности у людей с избытком абдоминального жира), сахарный диабет, определенные злокачественные новообразования, желчнокаменную болезнь, стеатотическую болезнь печени, связанную с метаболической дисфункцией, цирроз, остеоартрит, нарушения со стороны репродуктивной системы у мужчин и женщин, психологические расстройства и, у людей с ИМТ ≥ 35, преждевременную смерть. Постановка диагноза основана на определении ИМТ. Лечение включает в себя модификацию образа жизни (например, диета, физическая активность, поведение), прием препаратов против ожирения и бариатрическую операцию (снижение веса).

Распространенность ожирения в США высока во всех возрастных группах (см. таблицу ) и она почти удвоилась с начала эпидемии ожирения в конце 1970-х годов. В 2017–2018 гг. 42,4% взрослых имели ожирение: распространенность была самой высокой среди мужчин и женщин в возрасте от 40 до 59 лет (1 Справочные материалы Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). Распространенность была самой низкой среди неиспаноязычных взрослых азиатского происхождения (17,4%) по сравнению с неиспаноязычными взрослыми чернокожими (49,6%), испаноязычными (44,8%) и неиспаноязычными белыми взрослыми (42,2%). Существенных различий по распространенности у мужчин и женщин среди неиспаноязычных белых взрослых, неиспаноязычных взрослых азиатского происхождения или испаноязычных взрослых не было; тем не менее распространенность среди неиспаноязычных чернокожих женщин была выше, чем во всех других группах (56,9%).

В США ожирение и связанные с ним осложнения становятся причиной 300 000 преждевременных смер­тельных исходов ежегодно, уступая лидерство только курению среди предотвратимых причин смерти. Кроме того, ожирение связано с большей частотой пропусков на работе, потерей производительности и более высокими расходами на здравоохранение. Ежегодные расходы на здравоохранение в США, связанные с ожирением, оцениваются в 150 млрд долларов.

Американский совет по медицине ожирения (American Board of Obesity Medicine, ABOM) был основан в 2011 году с целью обучения клиницистов и стандартизации методов лечения ожирения. Дипломанты АБОМ имеют различные специальности, включая внутреннюю медицину, семейную медицину, педиатрию, хирургию и акушерство и гинекологию. Дипломанты ставят перед собой цель обеспечить сострадательную, индивидуализированную и научно обоснованную помощь и улучшить общее состояние здоровья населения. ABOM подчеркивает, что ожирение следует рассматривать как хроническое заболевание, которое требует пожизненного лечения и последующего наблюдения.

Таблица

Справочные материалы

  • 1. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, et al: Prevalence of obesity and severe obesity among adults: United States, 2017–2018. NCHS Data Brief, no 360. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2020.

  • 2. The State of Obesity 2022. Trust for America's Health, 2022. По состоянию на 30.10.2023.

Этиология ожирения

Причины развития ожирения являются многофакторными и включают генетическую предрасположенность и поведенческие, метаболические и гормональные влияния. В конечном итоге, ожирение обусловлено продолжительным нарушением баланса между поступлением энергии в организм и ее расходом, в том числе использование энергии на поддержание основных процессов метаболизма и расход энергии на физическую активность. Однако многие другие факторы, по-видимому, повышают предрасположенность к ожирению, включая эндокринные разрушители (например, бисфенол А [BPA]), состав кишечного микробиома, циклы сна/бодрствования и факторы внешней среды.

Генетические факторы

Наследуемость ИМТ высока в разных возрастных группах и составляет от 40 до 60% (1 Справочные материалы по этиологии Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы по этиологии Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). За редкими исключениями, ожирение не следует простой менделевской модели наследования, а представляет собой сложное взаимодействие нескольких локусов. Генетические факторы могут влиять на многие сигнальные молекулы и рецепторы, используемые структурами гипоталамуса и желудочно-кишечного тракта для регулирования потребления пищи (см. боковую колонку ). Исследования генома помогли определить сигнальные пути, участвующие в предрасположенности к ожирению. Различия в экспрессии сигнальных молекул в пределах пути лептин-меланокортин (например, рецептор меланокортина-4) связаны, в частности, с центральным контролем аппетита. Генетические факторы могут быть как наследственными, так и проявляться в результате влияния условий, сложившихся в период внутриутробного развития (так называемый генетический импринтинг). Условия окружающей среды, такие как питание, режим сна и употребление алкоголя, эпигенетически изменяют экспрессию генов в различных метаболических путях; этот эффект предполагает возможную обратимость факторов окружающей среды и доработку терапевтических целей.

Пути регулирования потребления пищи

Предабсорбционные и постабсорбционные сигналы от желудочно-кишечного тракта и изменение уровня питательных веществ в плазме обеспечивают кратковременную и долговременную обратную связь для регуляции потребления пищи:

  • Гормоны желудочно-кишечного тракта (например, глюкагоноподобный пептид 1 [ГПП-1], холецистокинин [ХЦК], пептид YY [PYY]) уменьшают потребление пищи.

  • Грелин, сектерируемый в первую очередь желудком, увеличивает потребление пищи.

  • Лептин, выделяемый жировыми клетками, подает в головной мозг сигналы о том, сколько жира накоплено в теле. У людей с нормальным весом лептин подавляет аппетит, но высокие уровни лептина коррелируют с повышенным содержанием жира в теле. Уровни лептина могут уменьшаться при снижении веса тела, а затем посылать сигнал голода в головной мозг.

Гипоталамус интегрирует различные сигналы, участвующие в регуляции энергетического баланса, а затем активирует метаболические пути, которые увеличивают или уменьшают потребление пищи:

  • Нейропептид Y (НПY), агути-подобный белок (АПБ), альфа-меланоцитстимулирующий гормон (альфа-МСГ), кокаин- и амфетамин- регулируемые транскрипты (СART), орексин и меланинконцентрирующий гормон (MКГ) способствуют увеличению потребления пищи.

  • Кортикотропный гормон (КРГ) и урокортин уменьшают потребление пищи.

Лимбическая система (миндалевидное тело, гиппокамп и префронтальная кора) опосредует гедонистический путь приема пищи, включая тягу, привычку и вознаграждение. Желание поесть может преобладать над путями гомеостаза, потому что, как было показано, эмоции и стресс оказывают влияние на регуляторные пептиды, такие как грелин. Эти эффекты опосредованы допамином.

Генетические факторы также регулируют расход энергии, в т.ч. уровень основного обмена, термогенез, вызывае­мый потреблением пищи, и непроизволь­ный термогенез, обусловленный физи­ческой активностью. Генетические факторы могут оказывать большее влияние на распределение жира в организме, особенно абдоминального (вследствие чего увеличивается риск метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения ), чем на количество жира в организме.

Факторы образа жизни и поведения

Избыточная масса тела является чаще следствием избыточного поступле­ния калорий, чем замедленного метабо­лизма. Важные факторы, определяющие потребление энергии, включают:

  • Размеры порций

  • Энергетическую ценность пищи

Системные движущие силы образа жизни и поведенческие факторы коренятся в культуре сообщества и экономических системах. В сообществах, не имеющих доступа к свежим фруктам и овощам и не потребляющих воду в качестве основной потребляемой жидкости, отмечается более высокий уровень ожирения. Прибавке веса тела способствуют высококалорийная энергетическая пища (например, пищевые продукты, подвергшиеся технологической обработке), рацион с высоким содержанием рафинированных углеводов, а также употребление безалкогольных напитков, фруктовых соков, алкоголя.

Доступ к безопасным местам отдыха (например, пешеходная и велосипедная инфраструктура, парки) и доступность общественного транспорта могут стимулировать физическую активность и защищать от риска возникновения ожирения.

Регулирующие факторы

Пренатальное материнское ожирение, пренатальное курение матери Бытовые и запрещенные наркотические вещества во время беременности Курение сигарет является наиболее распространенной вредной привычкой среди беременных женщин. Окись углерода и никотин в сигаретах вызывают гипоксию и вазоконстрикцию, увеличивая риск следующего... Прочитайте дополнительные сведения , чрезмерная прибавка в весе во время беременности (см. таблицу ) и задержка внутриутробного развития плода Маленькие для своего гестационного возраста (АГА) младенцы Младенцы, чей вес составляет < 10-го процентиля для гестационного возраста, классифицируются как маленькие для гестационного возраста. Осложнения включают перинатальную асфиксию, аспирацию... Прочитайте дополнительные сведения могут нарушать регуляцию веса и способствовать увеличению веса в детстве и в более поздний период. Ожирение, сохраняющееся с раннего детства, значительно затрудняет снижение массы тела в дальнейшей жизни.

Состав кишечного микробиома также, по-видимому, является важным фактором; применение антибиотиков в раннем возрасте и другие факторы, изменяющие его состав, могут привести к увеличению веса и ожирению в дальнейшем (3 Справочные материалы по этиологии Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Предрасположенность к раннему ожирению, воздействие химических веществ, разрушающих эндокринную систему (например, сигаретного дыма, бисфенола А, загрязнения воздуха, антипиренов, фталатов, полихлорированных дифенилов), может изменить метаболические установки посредством эпигенетической или ядерной активации, увеличивая предрасположенность к развитию ожирения (4 Регулирующие факторы ).

Неблагоприятные события в детстве или жестокое обращение с ребенком увеличивают риск возникновения некоторых заболеваний, включая ожирение. Исследование неблагоприятных событий детства, проведенное Центром по контролю и профилактике заболеваний, показало, что имевшее место в прошлом словесное, физическое или сексуальное насилие приводило к увеличению риска повышения ИМТ ≥ 30 на 8% и ИМТ ≥ 40 – на 17,3%. Определенные типы жестокого обращения несут наибольший риск. Например, частое словесное насилие имело наибольшее увеличение риска (88%) для ИМТ > 40. Получение частых ударов и травм увеличивают риск повышения ИМТ > 30 на 71% (5 Справочные материалы по этиологии Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). Приводимые механизмы связи между насилием и ожирением включают нейробиологические и эпигенетические явления (6 Справочные материалы по этиологии Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Недостаток сна (обычно менее 6 - 8 часов в сутки) может привести к увеличению веса путем изменения уровня гормонов насыщения, что приводит к активации чувства голода. В исследовании Wisconsin Sleep Cohort Study с участием 1024 здоровых взрослых снижение длительности сна было пропорционально увеличению ИМТ. У взрослых ИМТ увеличился на 3,6%, когда среднее время сна снизилось с 8 часов до 5 часов (7 Справочные материалы по этиологии Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения )

Отказ от курения связан с увеличением веса и может удержать пациентов от отказа от курения.

Прием лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, препаратов лития, традиционных антидепрессантов (трициклической, тетрациклической структуры, ингибиторов моноаминоксидазы [ИМАО]), бензодиазепинов, антиконвульсивных препаратов, тиазолидиндионов, бета-блокаторов и антипсихотических препаратов могут привести к увеличению массы тела.

В редких случаях, увеличение массы тела может быть вызвано одним из следующих нарушений:

Расстройства пищевого поведения

По крайней мере 2 патологические привычки питания могут быть связаны с ожирением:

Аналогичные, но менее экстремальные модели поведения, вероятно, способствуют появлению избыточного веса у многих людей. Например, прием пищи после ужина способствует увеличению избыточной массы тела у многих людей, не страдающих синдромом ночного питания.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Mahmoud AM: An overview of epigenetics in obesity: The role of lifestyle and therapeutic interventions. Int J Mol Sci 23 (3):1341. 2022. doi: 10.3390/ijms23031341

  • 2. Nan C, Guo B, Claire Warner C, et al: Heritability of body mass index in pre-adolescence, young adulthood and late adulthood. Eur J Epidemiol 27 (4):247–253, 2012. doi: 10.1007/s10654-012-9678-6 Epub 2012 Mar 18.

  • 3. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

  • 4. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

  • 5. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord 26 (8):1075–1082, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

  • 6. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256 (3):174–186, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

  • 7. Taheri S, Lin L, Austin D, et al: Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1 (3):e62, 2004. doi: 10.1371/journal.pmed.0010062 Epub 2004 Dec 7.

Осложнения при ожирения

Осложнения ожирения могут затрагивать практически каждую систему органов, они включают в себя:

Патогенез связанной с ожирением гипертонии обусловлен в основном активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы через лептин и ангиотензин, непосредственно высвобождаемые из висцеральных адипоцитов. Увеличение активности симпатической нервной системы усиливает вазоконстрикцию.

Могут развиться инсулинорезистентность Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , дислипидемии Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Дислипидемия и гипертония Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия (метаболический синдром), часто приводящие к сахарному диабету Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения и ишемической болезни сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) . Эти осложнения более вероятны у пациентов с абдоминальным типом скопления жира (висцеральным жиром), высоким уровнем сывороточных триглицеридов, семейным анамнезом сахарного диабета 2-го типа или ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями, или комбинации этих факторов риска.

Синдром обструктивного апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как... Прочитайте дополнительные сведения может возникнуть, если лишний жир в области шеи сжимает нарушает проходимость дыхательных путей во время сна. Дыхание останавливается на мгновение сотни раз за ночь. Это расстройство, часто не диагностируемое, может вызвать громкий храп и чрезмерную дневную сонливость и увеличивает риск развития гипертонии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , сердечных аритмий Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий и метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения .

Ожирение может привести к синдрому гиповентиляции вследствие ожирения (синдром Пиквика). Нарушение дыхания приводит к развитию гиперкапнии, снижению чувствительности к углекислому газу при стимуляции дыхания, гипоксии, развитию легочного сердца Легочное сердце Легочное сердце – дилатация правого желудочка, вторичная по отношению к заболеваниям легких, которые сопровождаются развитием гипертензии легочной артерии. Развивается недостаточность правого... Прочитайте дополнительные сведения Легочное сердце и риску преждевременной смерти. Этот синдром может возникать самостоятельно или вторично по отношению к синдрому обструктивного апноэ сна.

Типичны поражения кожи – увеличенные потоотделения и кожные секреция, попавшие в толстые складки кожи, способствуют росту грибов и бактерий, что делает инфекции, вызванные опрелостями, особенно распространенным явлением.

Избыточный вес, вероятно, предрасполагает к развитию подагры Подагра Подагра – заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови > 6,8 мг/дл [> 0,4 ммоль/л]), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов,... Прочитайте дополнительные сведения Подагра , тромбоза глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и лёгочной эмболии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) .

Ожирение приводит к социальным, экономическим и психологическим проблемам в результате предрассудков, дискриминации, плохого собственного имиджа, и низкой самооценки. Например, люди могут иметь неполную занятость или быть безработными.

Диагностика ожирения

  • Индекс массы тела (ИМТ)

  • Окружность талии

  • Анализкомпозиции тела

У взрослых индекс массы тела, который определяется отношением массы тела (кг) к квадрату роста (м2), используется для выявления избыточной массы тела или ожирения:

  • Избыточный вес = 25-29,9 кг/м2

  • Ожирение І класса = 30–34,9 кг/м²

  • Ожирение ІІ класса = 35–39,9 кг/м²

  • Ожирение III класса = ≥ 40 кг/м²

ИМТ является часто используемым инструментом, который может быть легко рассчитан и коррелирует с метаболическими заболеваниями и ожирением в популяционных исследованиях людей. Тем не менее, ИМТ является показателем первичного скрининга и имеет ограничения во многих подгруппах. Он имеет тенденцию к гипердиагностике избыточного веса и ожирения у пациентов с развитой мышечной массой и их недодиагностике у пациентов с саркопенией. Некоторые эксперты считают, что пределы ИМТ должны варьироваться в зависимости от этнической принадлежности, пола и возраста. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная федерация диабета предлагают более низкие пороговые значения для лиц азиатского происхождения по сравнению с людьми других этнических групп (1 Справочные материалы по диагностике Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Превышение показателей окружности талии и наличие метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения кажутся более корректными показателями риска развития метаболических и сердечно-сосудистых осложнений, чем ИМТ (2 Справочные материалы по диагностике Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). Окружность талии, которая увеличивает риск осложнений, связанных с ожирением, меняется в зависимости от этнической группы и пола (3 Справочные материалы по диагностике Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Анализкомпозиции тела

Состав тела – процент жира и мышц – также учитывается при диагностике ожирения. Хотя, вероятно, будучи ненужным в повседневной клинической практике, анализ состава тела может быть полезен, если врачи задаются вопросом о том, чем вызван повышенный индекс массы тела – за счет мышц или излишнего жира.

Мужчины, как считается, имеют ожирение, когда уровень жира в организме > 25%. У женщин пороговое значение составляет > 32%.

Процент жира в организме может быть рассчитан путем измерения толщины кожной складки (обычно над трицепсом) или определением площади мышц в средней трети плеча Объективное обследование .

Биоимпедансный анализ состава тела (БИА) позволяет оценить процент жира в организме простым и неинвазивным методом. Она прямо определяет процент общей жидкости в организме; процент жира в организме определяется косвенно. БИА является самым надежным методом для здоровых людей и у людей, только с несколькими хроническими заболеваниями, которые не изменяют процент общей жидкости в организме (например, умеренное ожирение, сахарный диабет). Остается не ясно вызывает ли БИА риск у людей с имплантированными дефибрилляторами.

Подводное (гидростатическое) взвешивание является наиболее точным методом измерения процента жира в организме. Будучи дорогостоящим и трудоемким, оно используется чаще, в исследованиях, чем в клинической работе. Для того чтобы точно взвесить человека при погружении, он должен заранее полностью выдохнуть.

Методы диагностической визуализации, включающие КТ, МРТ и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), также позволяют оценить процент и распределение жира в организме, но, как правило, они применяются только в исследовательских целях.

Другие виды исследований

Пациенты с избыточным весом должны быть обследованы на распространенные сопутствующие заболевания, такие как обструктивное апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как... Прочитайте дополнительные сведения , диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , дислипидемия Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Дислипидемия , артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , стеатотическая болезнь печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения и депрессия Диагностика Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна... Прочитайте дополнительные сведения . Информативны и скрининговые исследования; например, при синдроме обструктивного апноэ сна клиницисты могут применять такой метод, как опросник STOP-BANG (см. таблицу ) и часто – индекс апноэ-гипопноэ Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как... Прочитайте дополнительные сведения (общее количество эпизодов апноэ или гипопноэ за один час сна). Обструктивное апноэ сна зачастую диагностируется редко, а ожирение увеличивает риск его возникновения.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. WHO Expert Consultation: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 363 (9403):157–163, 2004. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15268-3 Erratum in Lancet 363 (9412):902, 2004.

  • 3. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al: Waist circumference as a vital sign in clinical practice: A Consensus Statement from the IAS [International Atherosclerosis Society] and ICCR [International Chair on Cardiometabolic Risk] Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol16 (3):177–189, 2020. doi: 10.1038/s41574-019-0310-7 Epub 2020 Feb 4.

  • 3. Luo J, Hendryx M, Laddu D, et al: Racial and ethnic differences in anthropometric measures as risk factors for diabetes. Diabetes Care 2019 42 (1):126–133. 2019. doi: 10.2337/dc18-1413 Epub 2018 Oct 23.

Лечение ожирения

  • Диетотерапия

  • Физическая активность

  • Поведенческая терапия

  • Препараты против ожирения

  • Бариатрическая хирургия

Потеря веса, даже на 5–10%, улучшает общее самочувствие, помогает снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертонии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , дислипидемии Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Дислипидемия , инсулинорезистентности Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ) и помогает уменьшить их тяжесть (1 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ), а также может снизить тяжесть других осложнений и сопутствующих заболеваний, таких как обструктивное апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как... Прочитайте дополнительные сведения , стеатотическая болезнь печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения , бесплодие Обзор бесплодия (Overview of Infertility) Бесплодие обычно определяется как неспособность забеременеть после 1 года регулярного, незащищенного полового акта. Согласно Всемирной организации здравоохранения, бесплодие считается заболеванием... Прочитайте дополнительные сведения и депрессия Депрессивные расстройства Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна... Прочитайте дополнительные сведения .

Поддержка со стороны специалистов в сфере здравоохранения, коллег и членов семьи и различные структурированные программы могут помочь с потерей веса и с поддержанием массы тела. Упор на ожирение как на хроническое заболевание, а не на косметическую проблему, вызванную отсутствием самоконтроля, помогает пациентам искать стабильную помощь, а врачам – оказывать такую помощь. Использование речевых оборотов, ориентированных на людей, таких как "люди с ожирением", а не "тучные люди", помогает избежать маркировки пациентов по их заболеванию и борется со стигматизацией таких людей.

Диета

Сбалансированное питание является важным для потери веса и обеспечения жизнедеятельности.

Стратегии включают в себя:

  • Прием пищи небольшими порциями, избегая или тщательно выбирая еду для перекусов

  • Употребление свежих фруктов, овощей и салатов вместо рафинированных углеводов и продуктов питания, подвергшихся технологической обработке

  • Употребление воды вместо безалкогольных напитков или соков

  • Ограничение потребления алкоголя до умеренного уровня

  • В том числе употребление молочных продуктов, обезжиренных или с низким содержанием жиров, являющихся компонентом здоровой диеты и помогающих обеспечить поступление достаточного количества витамина D

Низкокалорийные диеты и диеты с высоким содержанием клетчатки, умеренно ограниченные по калорийности (на 600 ккал/день) и имеющие в своем составе "постные" протеины, ведут, по-видимому, к наиболее стойкому результату. Пищевые продукты с низким гликемическим индексом (см. таблицу ) и содержащие жир морских рыб или мононенасыщенные жиры, полученные из растений (например, оливковое масло), снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения .

Использование заменителей пищи доказало свою эффективность; поэтому такие продукты могут использоваться как регулярно, так и периодически.

Чрезмерно ограничительные диеты вряд ли способны сохранять общее здоровое состояние организма, или же не приведут к долгосрочной потере веса. Диеты, согласно которым потребление калорий ограничивается до менее, чем 50% от основных энерготрат Энерготраты Многие истощенные больные нуждаются в нутритивной поддержке, направленной на увеличение массы тела. Пероральное кормление может быть затруднительным для некоторых больных, страдающих анорексией... Прочитайте дополнительные сведения , называются очень низкокалорийными, их калорийность может составлять лишь 800 ккал/день.

Расход энергии и скорость метаболизма зависят от пищевого рациона и физической активности. Ограничительная диета может привести к кратковременной умеренной потере веса; однако уровни гормонов, таких как лептин, инсулин, желудочный ингибиторный полипептид (ГИП) и грелин, начинают изменяться, чтобы способствовать восстановлению веса. В долгосрочном анализе низкокалорийных диет, от одной трети до двух третей сидящих на диете людей восстановили массу тела в большей степени, чем они потеряли первоначально (2 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Физическая активность

Физические упражнения увеличивают расход энергии, основной обмен веществ и индуцированный диетой термогенез. Упражнения также регулируют аппетит для более точного поддержания потребности в калориях. Другими преимуществами, связанными с физической активностью, являются:

  • Повышенная чувствительности к инсулину

  • Улучшение липидного профиля

  • Cнизить артериальное давление

  • Лучшее аэробное соответствие

  • Улучшение психологического состояния

  • Снижение риска развития онкозаболеваний молочной железы и толстой кишки

  • Ожидаемое увеличение продолжительности жизни

Упражнения, в том числе укрепляющие (на сопротивление), увеличивают мышечную массу. Поскольку мышечная ткань сжигает больше калорий в состоянии покоя, чем жировая ткань, увеличение мышечной массы производит долгосрочное увеличение общего обмена веществ. Упражнение, которое является интересным и приятным, скорее всего, будут выполнять. Сочетание аэробных и силовых упражнений лучше, чем каждый вид по отдельности. Рекомендовано соблюдать физическую активность 150 минут в неделю для улучшения состояния здоровья и 300 - 360 минут в неделю для снижения веса и поддержания здорового состояния организма. Поддержание физически активного образа жизни может быть полезным при снижении веса и обеспечении здорового состояния организма пациента.

Поведенческая терапия

  • Поддержка

  • Самоконтроль

  • Борьба со стрессом

  • Ситуационное воздействие

  • Способности решения проблем

  • Стимульный контроль

Поддержка может быть оказана со стороны группы, друзей или членов семьи. Участие в группе поддержки может улучшить приверженность к изменению образа жизни, и, следовательно, способствовать потере веса. Чем чаще люди посещают групповые встречи, тем больше поддержки, мотивации и контроля они получают, и тем сильнее повышается их индивидуальная ответственность, что в итоге приводит к большей потере веса. Пациенты могут получить поддержку, используя социальные сети для связи друг с другом и врачами.

Самоконтроль может включать в себя ведение журнала приема пищи (в том числе регистрацию количества калорий в продуктах питания), регулярные взвешивания, наблюдения и записи моделей поведения. Другой полезной информацией, нуждающейся в записи, является время и место приема пищи, наличие или отсутствие других людей, а также настроение пациента. Медицинские сотрудники могут поддерживать обратную связь с пациентом для изменения в лучшую сторону его пищевых привычек.

Борьба со стрессом включает в себя обучение пациентов выявлению стрессовых ситуаций и выработку стратегий борьбы со стрессами, не связанными с приемом пищи (например, прогулки, медитация, глубокое дыхание).

Ситуационное воздействие состоит в получении ощутимых наград за достижение положительного результата (например, за увеличение времени, затрачиваемого на ходьбу, или за снижение количества потребления некоторых продуктов питания). Награды могут быть предоставлены со стороны других людей (например, членов группы поддержки или работников сферы здравоохранения), или же самого пациента (например, покупка новой одежды или билетов на концерт). Также могут быть полезны устные награды (похвалы).

Решение проблемсостоит в определении и перспективном планировании ситуаций, увеличивающих риск нездорового питания (например, во время путешествия или выходы в гости или в ресторан) или уменьшающих возможность физической активности (например, долговременное вождение автомобиля).

Стимульная регуляция поведения состоит в определении препятствий для здорового питания и активного образа жизни и разработку стратегий по их преодолению. Например, люди могут избегать походов в рестораны быстрого питания или могут не держать дома сладости. Для поддержания более активного образа жизни они могут заняться активным хобби (например, садоводством), участвовать в запланированных групповых мероприятиях (например, групповые занятия, спортивные команды), больше ходить пешком, внести в привычку подниматься по лестнице вместо использования лифта и парковать машину на дальнем конце автостоянки (в результате чего будет обеспечена длительная пешая прогулка).

Технологические ресурсы, такие как мобильные приложения и другие технологические устройства также могут быть полезными в приверженности к изменению образа жизни и потере веса. Мобильные приложения могут помочь пациентам определить цели при снижении веса, отслеживать свой прогресс, контролировать потребление пищи и регистрировать физическую активность.

Препараты против ожирения

Фармакотерапия для лечения ожирения должна рассматриваться для людей с ИМТ > 27 кг/м² и сопутствующими заболеваниями, или 30 кг/м² без сопутствующих заболеваний (4 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). Перед назначением лекарственных препаратов врачи должны определить сопутствующие заболевания, на которые может повлиять прием лекарств (например, диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , судорожные расстройства Судорожные припадки Эпилептический приступ – это патологичеcкая неконтролируемая электрическая активность в клетках серого вещества коры головного мозга, приводящая к временному нарушению его нормальной работы... Прочитайте дополнительные сведения , расстройство, вызванное употреблением опиоидов Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, и реабилитация «Опиоид» – это термин для ряда природных веществ (первоначально получаемых из опийного мака) и их полусинтетических и синтетических аналогов, которые связываются со специфическими опиоидными... Прочитайте дополнительные сведения ), и сопутствующие препараты, которые могут способствовать увеличению веса.

Большинство препаратов против ожирения относятся к одному из следующих классов:

  • Стимуляторы ЦНС или анорексанты (например, фентермин, лоркасерин)

  • Антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата дофамина или антагонисты опиоидов (например, бупропион, налтрексон)

  • Желудочно-кишечные агенты (например, орлистат, агонисты глюкагоноподобного пептида 1 [ГПП-1])

  • Другие препараты (например, топирамат, метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа [SGLT2])

Степень потери веса, влияние на сопутствующие заболевания и характеристики побочных эффектов значительно различаются между препаратами.

Пациенты должны быть предупреждены о том, что прекращение приема долгосрочных препаратов против ожирения может привести к восстановлению веса.

К специфическим препаратам относятся:

  • Орлистат

  • Фентермин

  • Фентермин/топирамат

  • Лоркасерин

  • Налтрексон/бупропион

  • Лираглутид

  • Семаглутид

  • Tirzepatide

Орлистат подавляет панкреатическую липазу, снижающую кишечную абсорбцию жиров и улучшающую показатели глюкозы и липидов в крови. Поскольку орлистат не всасывается, системное воздействие наблюдается редко. Вздутие, жидкий стул и диарея общее явление, но, как правило, они проходят в течение 2-го года лечения. Его следует принимать 3 раза в день во время еды, содержащей жир. Как минимум за 2 часа до или после приема орлистата следует принимать витаминную добавку. Противопоказания – нарушение всасывания и холестаз; синдром раздраженного кишечника и другие расстройства желудочно-кишечного тракта могут сделать применение орлистата трудновыполнимым. Орлистат является безрецептурным препаратом.

Фентермин является средством центрального действия для подавления аппетита и предназначен для кратковременного применения (≤ 3 месяцев). В число наиболее частых побочных эффектов входят повышение артериального давления и пульса, бессонница, чувство тревожности и запоры. Фентермин не должен использоваться пациентами с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, плохо контролируемой гипертонией, гипертиреозом, или с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ в анамнезе. Дозировка с применением препарата 2 раза в день способствует лучшему контролю аппетита в течение всего дня.

Сочетание фентермина и топирамата (используется для лечения судорожных расстройств и мигрени) одобрено для долгосрочного использования. Данное сочетание препаратов в течение 2-х лет приводит к потере веса. Поскольку врожденные дефекты являются риском, такое сочетание препаратов должно быть предписано женщинам репродуктивного возраста только в случае, если они используют средства контрацепции и ежемесячно проходят тест на беременность. Прочими потенциальными побочными эффектами являются проблемы со сном, когнитивные нарушения и учащение пульса. Долгосрочные воздействия на сердечно-сосудистую систему неизвестны, постмаркетинговые исследования продолжаются (5 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Лоркасерин (не доступен в США) подавляет аппетит путем селективного агонизма серотонина 2C (5-HT2C) рецепторов головного мозга. В отличие от серотонинергических препаратов, которые ранее использовались для снижения веса, лоркасерин селективно нацелен на 5-HT2С рецепторы в гипоталамусе, активация которых приводит к гипофагии; препарат не стимулирует 5-HT2В рецепторы на клапанах сердца. В клинических исследованиях не наблюдалось достоверного увеличения частоты клапанных патологий у пациентов, принимавших лоркасерин, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Наиболее распространенные побочные эффекты у не имеющих диабет пациентов: головная боль, тошнота, головокружение, утомляемость, сухость во рту, запоры; эти эффекты, как правило, самокупируемые. Лоркасерин не следует принимать с серотонинергическими препаратами, такими, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСиН) или ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), поскольку при этом повышается риск развития серотонинового синдрома Серотониновый синдром Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в результате повышеной серотонинергическая активности центральной нервной системы, которое обычно связано с лекарственной зависимостью... Прочитайте дополнительные сведения . Лоркасерин был изъят из рынка США после того, как в постмаркетинговом исследовании был выявлен повышенный риск развития рака (6 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Налтрексон/бупропион пролонгированного действия могут быть использованы в качестве дополнения в терапии для снижения веса. Налтрексон (используется при синдроме отмены алкоголя) является антагонистом опиоидных рецепторов и, как полагают, может блокировать отрицательную обратную связь в участках мозга, отвечающих за насыщение. Бупропион (используется для лечения депрессии и назначается при синдроме отмены курения) может вызвать гипофагию адренергической и дофаминергической активностью в гипоталамусе. К наиболее распространенным побочным эффектам бупропиона относятся тошнота, рвота, головная боль и легкое повышение систолического и диастолического артериального давления. Противопоказаниями к бупропиону являются неконтролируемая гипертония и судороги в анамнезе или риск их развития, поскольку бупропион снижает порог судорожной активности.

Лираглутид является агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), первоначально используемого при лечении сахарного диабета 2 типа (7 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). Он стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы, способствуя повышению гликемического контроля, лираглутид также стимулирует чувство насыщения и уменьшает потребление пищи. Лираглутид вводится ежедневно, доза титруется в течение курса приема 5 недель. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту; прием лираглутида имеет противопоказания для острого панкреатита и при риске развития опухоли С-клеток щитовидной железы.

Семаглутид является агонистом рецептора GLP-1, одобренным для лечения диабета 2 типа. Семаглутид усиливает опосредованное глюкозой высвобождение инсулина, снижает аппетит и потребление энергии посредством воздействия на центры аппетита в гипоталамусе. Прием семаглутида в дозировке 2,4 мг подкожно через 68 недель привел к средней потере веса тела на 14,9% против 2,4% у пациентов, получавших плацебо (8 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ). Притом у получавших семаглутид пациентов отмечались значительные улучшения по кардиоваскулярным факторам риска, также как и улучшения физического состояния по оценкам самих пациентов. Как и у лираглутида, наиболее распространенными побочными эффектами семаглутида являются тошнота и диарея, которые, как правило, преходящие и легкой или средней степени тяжести. Особые предостережения при использовании семаглутида включают опухоли щитовидной железы и панкреатит.

Тирзепатид является новым желудочным ингибиторным полипептидом (ГИП) и агонистом ГПП-1, используемым для лечения сахарного диабета 2 типа. В фазе 3 исследования его прием привел к существенному и устойчивому снижению массы тела у пациентов без диабета. Также наблюдалось улучшение при кардиометаболической болезни. Он может вызвать панкреатит, гипогликемию и С-клеточные опухоли щитовидной железы и противопоказан пациентам с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2 типа (9 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Все агонисты ГПП-1 связаны с побочными эффектами, такими как тошнота, рвота и задержка опорожнения желудка, что может увеличить риск аспирации. Рабочая группа предоперационной подготовки натощак Американского общества анестезиологов рекомендует прием агонистов ГПП-1 в ежедневной дозировке в день операции и в еженедельной дозировке в течение 1 недели до операции (10 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Исследования показали, что препараты против ожирения могут быть безопасными и эффективными для снижения веса после бариатрической операции, если вес набирается вновь. Исследование использования препаратов против ожирения (например, агонистов рецепторов ГПП-1) в качестве промежуточного звена между терапией и метаболической и бариатрической хирургией Метаболическое и бариатрическое хирургическое вмешательство Метаболическая и бариатрическая хирургия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или их обоих с целью вызывать потерю веса у пациентов с вызванными ожирением метаболическими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения продолжается (11 Справочные материалы по лечению Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Некоторые лекарственные средства, такие как метформин, топирамат и универсальные комбинации налтрексона/бупропиона и фентермина/топирамата, использовались для лечения ожирения не по назначению.

Прием препаратов против ожирения следует прекратить или заменить, если у пациентов не зафиксирована потеря веса после 12 недель лечения.

Прием большинства безрецептурных препаратов для снижения веса не рекомендуется, поскольку они не продемонстрировали свою эффективность. Примерами таких препаратов для лечения являются гарциния камбоджийская, L-карнитин, хитозан, пектин, экстракт виноградных косточек, конский каштан, пиколинат хрома, фукус пузырчатый и концентрат листьев гинкго билоба. Некоторые из них (например, кофеин, эфедрин, гуарана, фенилпропаноламин) оказывают нежелательные эффекты, превышающие их пользу. Также некоторые из этих препаратов являются поддельными или содержат вредные вещества, запрещенные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (например, такие растения, как эфедра и горький апельсин, вещество сибутрамин).

Хирургическое лечение

Справочные материалы по лечению

  • 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert, MA, et al: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 140 (11):e596-e646, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678 Epub 2019 Mar 17.

  • 2. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, et al: Medicare's search for effective obesity treatments: Diets are not the answer. Am Psychol 62 (3):220–233, 2007. doi: 10.1037/0003-066X.62.3.220

  • 3. US Preventive Services Task Force: Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults. JAMA 320 (11):1163–1171, 2018, 2018. doi: 10.1001/jama.2018.13022

  • 4. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et alAmerican Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22 Suppl 3:1–203, 2016. doi: 10.4158/EP161365.GL Epub 2016 May 24.

  • 5. Jordan J, Astrup A, Engeli S, et al: Cardiovascular effects of phentermine and topiramate: A new drug combination for the treatment of obesity. J Hypertens 32 (6): 1178–1188, 2014. doi: 10.1097/HJH.0000000000000145 Published online 2014 Apr 30.

  • 6. Mahase EM: Weight loss pill praised as "holy grail" is withdrawn from US market over cancer link. BMJ 20;368:m705, 2020. doi: 10.1136/bmj.m705 PMID: 32079611.

  • 7. Mehta A, Marso SP, Neeland, IJ: Liraglutide for weight management: A critical review of the evidence. Obes Sci Pract 3 (1):3–14, 2017. doi: 10.1002/osp4.84 Epub 2016 Dec 19.

  • 8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al: Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 18;384(11):989, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032183

  • 9. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al: Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 21;387 (3):205–216, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2206038 Epub 2022 Jun 4.

  • 10. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al: American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. American Society of Anesthesiologists 2023. По состоянию на 16.10.2023.

  • 11. Mok J, Mariam OA, Brown A, et al: Safety and efficacy of liraglutide, 3.0 mg, once daily vs placebo in patients with poor weight loss following metabolic surgery: The BARI-OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA Surg 158 (10):1003–1011, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.2930

Особые группы населения, страдающие ожирением

Ожирение у детей и пожилых людей является предметом особой озабоченности.

Дети

Ожирение у детей определяется как ИМТ, превышающий 95-й процентиль. У детей с ожирением вероятность развития осложнений выше, поскольку продолжительность заболевания больше. Более 25% детей и подростков соответствуют критериям избыточной массы тела или ожирения. (См. также Ожирение у подростков (Obesity in Adolescents) Ожирение у подростков На сегодняшний день ожирение у подростков встречается в два раза чаще, чем 30 лет назад и оно является одной из наиболее частых причин для обращения в подростковую клинику. Несмотря на то, что... Прочитайте дополнительные сведения ). Как и у взрослых, осложнения, связанные с ожирением у детей, включают гипертонию, дислипидемию, диабет и проблемы с суставами.

Факторы риска при ожирении у младенцев – это низкий вес (1 Особые группы населения Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ) при рождении и материнское ожирение Масса тела матери Факторы риска осложнений при беременности включают: Ранее присутствующие заболевания беременной Физические характеристики и социальные условия (например, возраст) Проблемы при предыдущих беременностях... Прочитайте дополнительные сведения  Масса тела матери , сахарный диабет Сахарный диабет Факторы риска осложнений при беременности включают: Ранее присутствующие заболевания беременной Физические характеристики и социальные условия (например, возраст) Проблемы при предыдущих беременностях... Прочитайте дополнительные сведения  Сахарный диабет и курение Курение и другие виды употребления табака Употребление табака является большой проблемой индивидуального и общественного здоровья. Зависимость развивается быстро. Основными последствиями становятся преждевременная смерть и повышение... Прочитайте дополнительные сведения .

После полового созревания, потребление пищи увеличивается; у мальчиков лишние калории используются для увеличения депонирования белка, а у девочек увеличивается накопление жира.

У детей, страдающих ожирением, на ранней стадии могут развиться психологические осложнения (например, низкая самооценка, социальные трудности, депрессия) и осложнения опорно-двигательного аппарата. Некоторые осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как смещение эпифиза бедренной кости Эпифизеолиз головки бедренной кости (SCFE) Эпифизеолиз головки бедренной кости – это смещение шейки бедра вверх и вперед относительно эпифиза бедра. Диагноз ставится на основании рентгенографии обоих бедер; иногда требуется дополнительная... Прочитайте дополнительные сведения Эпифизеолиз головки бедренной кости (SCFE) (эпифизиолиз головки бедренной кости), специфичны для детей. Другие ранние осложнения могут включать синдром обструктивного апноэ сна Обструктивное апноэ сна у детей Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания. К симптомам заболевания относится... Прочитайте дополнительные сведения , инсулинорезистентность Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , гиперлипидемию и неалкогольный стеатогепатит Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения . Риск возникновения сердечно-сосудистых, дыхательных, метаболических и других осложнений, связанных с ожирением, возрастет, когда эти дети станут взрослыми.

Риск ожирения сохраняется в зрелом возрасте и зависит отчасти от того, когда впервые начало развиваться ожирение. В мета-анализе нескольких обширных когортных исследований у 55% детей с ожирением продолжалось ожирение в подростковом возрасте, а у 70% продолжалось ожирение в возрасте старше 30 лет (2 Особые группы населения Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Лечение ожирения у детей и подростков включает изменение образа жизни и, для детей с тяжелым ожирением, метаболическую и бариатрическую хирургию Метаболическое и бариатрическое хирургическое вмешательство Метаболическая и бариатрическая хирургия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или их обоих с целью вызывать потерю веса у пациентов с вызванными ожирением метаболическими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения . Физически активный образ жизни в детстве может способствовать сохранению активности на протяжении всей жизни. Также может быть полезным ограничение малоподвижной деятельности (например, просмотр телевизора, использование компьютера или портативных устройств). Можно избежать приема лекарств и операций, но если осложнения ожирения являются опасными для жизни, то эти меры могут быть оправданны.

Меры, позволяющие контролировать вес и осуществлять профилактику ожирения у детей, могут внести огромный вклад в улучшение общественного здоровья. Такие меры следует реализовать в семьях, школах и при оказании первичной помощи. Тем не менее изменение образа жизни часто не приводит к постоянной потере веса.

Обновленные рекомендации Американской академии педиатрии (AAP) от 2023 года рекомендуют лечить детей и подростков с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 40 или ИМТ > 35 со значительными осложнениями, связанными с ожирением) с помощью метаболической и бариатрической хирургии Метаболическое и бариатрическое хирургическое вмешательство Метаболическая и бариатрическая хирургия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или их обоих с целью вызывать потерю веса у пациентов с вызванными ожирением метаболическими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения , при этом лечение должно осуществляться с помощью мультидисциплинарной команды. Основные общества по метаболической и бариатрической хирургии имеют аналогичные рекомендации; однако метаболическая и бариатрическая хирургия не часто используется у детей и подростков. К барьерам относятся предвзятость в отношении применения бариатрической хирургии в этой группе населения и отсутствие доступных центров и врачей, обученных оказывать помощь детям и подросткам с ожирением (3 Особые группы населения Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Пожилые

В США растет процент пожилых людей, страдающих ожирением.

С возрастом количество жировой ткани увеличивается и перераспределяется в область живота, а количество мышечной ткани уменьшается по причине отсутствия физической активности; также может оказывать влияние понижение количества андрогенов и гормонов роста (являющихся анаболиками) и воспалительные цитокины, продуцируемые при ожирении.

Риск осложнений зависит от:

  • Распределения жировой ткани в организме (увеличивающегося преимущественно в области брюшины)

  • Продолжительности и тяжести ожирения

  • Причин, связанных с саркопенией

Увеличение окружности талии, предполагающее распределение жира в брюшной полости, прогнозирует заболеваемость (например, артериальной гипертонией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , сахарным диабетом 2-го типа Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , ишемической болезнью сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) ) и риск смертности в пожилом возрасте выше, чем выше ИМТ. С возрастом, жир в большей степени накапливается в области талии.

Для пожилых людей врачи могут рекомендовать сокращение потребления калорий и увеличение физической активности. Однако, если пациенты пожилого возраста желают существенно уменьшить потребление калорий, их диета должна проходить под наблюдением врача. Физическая активность улучшает мышечную силу, выносливость и общее самочувствие, а также снижает риск развития хронических заболеваний, таких как диабет. Активность должна включать общеукрепляющие упражнения и упражнения на выносливость.

У пожилых пациентов метаболическая и бариатрическая хирургия Метаболическое и бариатрическое хирургическое вмешательство Метаболическая и бариатрическая хирургия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или их обоих с целью вызывать потерю веса у пациентов с вызванными ожирением метаболическими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения исторически используется реже. В большом ретроспективном исследовании сравнивались исходы у пациентов < 65 лет с таковыми у пациентов ≥ 65 лет, перенесших рукавную резекцию желудка Рукавная резекция желудка Метаболическая и бариатрическая хирургия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или их обоих с целью вызывать потерю веса у пациентов с вызванными ожирением метаболическими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения или желудочное шунтирование Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру Метаболическая и бариатрическая хирургия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или их обоих с целью вызывать потерю веса у пациентов с вызванными ожирением метаболическими заболеваниями... Прочитайте дополнительные сведения , частота осложнений между группами была схожей. Хотя пациенты пожилого возраста имели тенденцию иметь более высокие баллы по оценкам Американского общества анестезиологов (ASA) и больше сопутствующих заболеваний на исходном уровне, заболеваемость и смертность после операции не отличались между группами. В группе ≥ 65 лет положительный эффект бариатрической хирургии на потерю веса и ассоциированные с ожирением сопутствующие заболевания присутствовал, но менее выраженный, чем в группе < 65 лет. В целом, данные свидетельствуют о том, что возраст сам по себе не должен рассматриваться как противопоказание для метаболической и бариатрической хирургии (4 Особые группы населения Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Особые группы населения

  • 1. Jornayvaz FR, Vollenweider P, Bochud M, et al: Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: The CoLaus study. Cardiovasc Diabetol 15:73, 2016. doi: 10.1186/s12933-016-0389-2

  • 2. Simmonds M, Llewellyn A, Owen ACG, Woolacott N: Predicting adult obesity from childhood obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 17 (2):95–107, 2016. doi: 10.1111/obr.12334 Epub 2015 Dec 23.

  • 3. Elkhoury D, Elkhoury C, Gorantla VR. Improving access to child and adolescent weight loss surgery: A review of updated National and International Practice Guidelines. Cureus 15 (4):e38117, 2023. doi: 10.7759/cureus.38117

  • 4. Iranmanesh P, Boudreau V, Ramji K, et al: Outcomes of bariatric surgery in elderly patients: A registry-based cohort study with 3-year follow-up. Int J Obes (Lond) 46 (3), 574–580 2022. https://doi.org/10.1038/s41366-021-01031-]]

Прогноз при ожирении

Если не проводится лечение, ожирение имеет тенденцию прогрессировать. Вероятность и тяжесть осложнений пропорциональна:

  • Абсолютному количеству жира

  • Распределению жира

  • Абсолютной мышечной массе

После потери массы тела, большинство людей в течение 5 лет возвращается к своему весу до начала лечения, и, соответственно, ожирение требует пожизненной программы управления, аналогичной для любого другого хронического заболевания. Кроме того, при отмене препаратов против ожирения пациенты, как правило, вновь набирают вес.

Профилактика ожирения

Регулярная физическая активность и здоровое питание улучшают общее физическое состояние, могут контролировать массу тела и помогают предотвратить возникновение сахарного диабета Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения и ожирения. Даже без потери массы тела, физические упражнения снижают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Пищевые волокна снижают риск возникновения рака толстой кишки и сердечно-сосудистых заболеваний.

Также важен достаточный и полноценный сон, умение справляться со стрессом, и умеренное потребление алкоголя. Тем не менее многие биологические и социально-экономические факторы находятся вне контроля человека.

Если это возможно, пациентам следует избегать приема препаратов, связанных с набором веса. Распространенные препараты, способствующие набору веса, включают некоторые нейролептики (например, рисперидон, литий, кветиапин, оланзапин), антидепрессанты (например, циталопрам, дулоксетин), снотворные препараты (например, золпидем, тразодон), противосудорожные препараты (например, габапентин) и кортикостероиды.

Основные положения

  • Ожирение увеличивает риск возникновения многих общих проблем, связанных со здоровьем, а также вызывает до 300 000 случаев преждевременных смер­тельных исходов ежегодно в США, ставя их на второе место после такой причины смер­ти, как курение.

  • Избыточное потребление калорий и недостаточная физическая активность в большей степени способствуют развитию ожирения, но генетическая предрасположенность и различные расстройства (в том числе расстройства пищевого поведения) могут также способствовать этому.

  • При наличии анализа состава тела проведите осмотр пациентов, применяя ИМТ и измеряя окружность талии, а также измерьте толщину кожной складки или проведите биоимпедансометрию.

  • Пациентам с ожирением следует провести скрининг на наличие сопутствующих заболеваний, таких как обструктивное апноэ во сне, диабет, дислипидемия, гипертония, стеатотическая болезнь печени и депрессия.

  • Стимулируйте пациентов к потере хотя бы 5-10% массы тела, путем изменения их диеты, увеличения физической активности и использования поведенческих вмешательств в случаях, когда это возможно.

  • Если ИМТ ≥ 30 или если ИМТ ≥ 27 с осложнениями (например, гипертензия, инсулинорезистентность), следует рассмотреть препараты против ожирения; однако при тяжелом ожирении наиболее эффективным является хирургическое вмешательство.

  • Стимулируйте всех пациентов к занятию спортом, правильному питанию, достаточному количеству сна и борьбе со стрессом.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ