Приступ панической атаки является внезапным дискретным, кратким периодом интенсивного дискомфорта, тревоги или страха, сопровождающийся соматическими и/или когнитивными симптомами. Паническое расстройство проявляется в виде возникновения повторных панических приступов, как правило, сопровождается опасениями по поводу будущих приступов или изменениями в поведении, чтобы избежать ситуаций, которые могут предрасполагать к приступам. Диагноз основывается на клинических критериях. Изолированные приступы паники могут не требовать лечения. Паническое расстройство лечат с помощью фармакотерапии, психотерапии (например, экспозиционной терапии, когнитивно-поведенческой терапии или их сочетанием).
Панические атаки широко распространены: по имеющимся оценкам, показатель их распространенности в течение жизни колеблется в пределах от 8 до 23% (1, 2). Большинство людей выздоравливают без лечения; у некоторых развивается паническое расстройство. Панические атаки также могут возникать у лиц с другими тревожными расстройствами, депрессией или развиваться на фоне специфических фобий.
Паническое расстройство отмечается у 2–3% населения в течение года (3). Оно обычно начинается в позднем подростковом или раннем зрелом возрасте и отмечается у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Общие справочные материалы
1. Olaya B, Moneta MV, Miret M, Ayuso-Mateos JL, Haro JM. Epidemiology of panic attacks, panic disorder and the moderating role of age: Results from a population-based study. J Affect Disord. 2018;241:627-633. doi:10.1016/j.jad.2018.08.069
2. Kessler RC,WT Chiu, Jin R, et al. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 63(4):415-424, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.415
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed,Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Симптомы и признаки панических атак и панического расстройства
Паническая атака характеризуется приступом внезапного сильного страха или дискомфорта, сопровождающимся как минимум 4-мя симптомами из 13, перечисленных в таблице . Панические симптомы могут длиться от нескольких минут до часа. Панические приступы не опасны для жизни с медицинской точки зрения.
Симптомы приступа атаки
Когнитивные |
Страх смерти Страх сойти с ума или потерять контроль за поведением Чувство нереальности, странности (дереализация) или отчуждения от самого себя (деперсонализация) |
Соматические |
Боль или дискомфорт в груди Головокружение, неустойчивость чувств, или недомогание Ощущение удушья Приливы или озноб Тошнота или желудочное расстройство Онемение или покалывание в конечностях Сердцебиение или ускоренный сердечный ритм Ощущения одышки или удушения Повышенное потоотделение Дрожь или локальный тремор |
Паника может включать в себя эмоциональный, когнитивный и соматический компоненты. Подобная комплексность может усложнять диагностику. Например, наряду с тревогой пациент может испытывать боль в грудной клетке, одышку, гипергидроз и тремор. Подобный комплекс симптомов может и зачастую должен служить основанием для проведения общего медицинского обследования, особенно у лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями или у тех, кто ранее не проходил обследование по поводу данного симптомокомплекса.
Панические атаки могут возникать при любом психическом расстройстве, обычно в ситуациях, связанных с основными особенностями расстройства (например, человек с фобие змей может запаниковать, увидев змею). Такие панические атаки называются "ожидаемыми". "Неожиданными" называются такие панические атаки, которые возникают спонтанно, без какой-либо видимой причины.
Большинство людей с паническим расстройством предвидят очередной приступ и избегают мест или ситуаций, в которых они ранее паниковали. Люди с паническим расстройством часто беспокоятся о том, что у них опасное сердечно-легочное или неврологическое заболевание, и неоднократно обращаются за помощью к семейному врачу или в отделение неотложной помощи. К сожалению, в этих условиях внимание часто сосредоточено на общих медицинских симптомах, а правильный диагноз не ставится.
Паническое расстройство часто сопровождается как минимум одним другим сопутствующим заболеванием. Другие тревожные расстройства, большая депрессия, биполярное расстройство и алкоголизм в легкой степени являются наиболее распространенными сопутствующими психиатрическими патологиями. К распространенным сопутствующим заболеваниям относятся сердечные аритмии, гипертиреоз, астма, и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Диагностика панических атак и панического расстройства
Психиатрическая оценка
Общее медицинское обследование для исключения физиологических эффектов вещества или соматического заболевания
Паническое расстройство диагностируется после исключения соматических заболеваний, которые могут имитировать или вызывать тревогу, и при соответствии симптомов диагностическим критериям, изложенным в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR) (1):
У пациентов отмечаются повторные и неожиданные панические атаки (частота не уточняется). Должно присутствовать не менее 4 из следующих симптомов:
Выраженное сердцебиение
Диафорез
Тремор
Ощущение нехватки воздуха
Ощущение удушья
Тошнота или боль в животе
Головокружение
Озноб или жар
Парестезии
Дереализация или деперсонализация
Страх утраты контроля
Страх смерти
Кроме того, после≥ 1 приступа в течение≥ 1 месяца наблюдалось одно или оба из следующих явлений (1):
Стойкое беспокойство о повторении панических атак или об их последствиях (например, страх потерять контроль или сойти с ума) и/или
Дезадаптивные поведенческие реакции на панические атаки (например, стремление избежать пребывания в обществе других людей, будь то при занятиях спортом таких как физические упражнения или на светских мероприятиях, чтобы попытаться предотвратить повторение атак)
Наконец, симптомы не должны быть более убедительно объяснены соматическим заболеванием (таким как гипертиреоз или острый коронарный синдром), употреблением психоактивных веществ или синдромом отмены, а также иным психическим расстройством; возникновение данных симптомов не должно ограничиваться рамками обстоятельств, характерных для другого психического расстройства (например, специфической фобии).
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Лечение панических атак и панического расстройства
Антидепрессанты, бензодиазепины или их комбинация
Психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, включая экспозиционную терапию и интерперсональную психотерапию)
Некоторые пациенты выздоравливают без лечения, особенно если они продолжают подвергаться воздействию ситуаций, в которых произошли приступы. У других пациентов, особенно при отсутствии лечения, паническое расстройство имеет хроническое течение с колеблющейся интенсивностью симптомов.
Пациенты должны быть проинформированы о том, что лечение обычно помогает контролировать симптомы. Если поведение избегания не сложилось, то уверенность, информация о тревоге и поощрение продолжать возвращаться в места, где панические приступы произошли, оказывают хорошее терапевтическое действие. Однако при длительном расстройстве, которое включает в себя частые приступы и избегающее поведение, лечение, вероятно, потребует фармакотерапии в сочетании с более интенсивной психотерапией.
Фармакотерапия
Многие препараты могут предотвратить или значительно уменьшить тревогу ожидания, фобическое избегание, а также количество и интенсивность приступов паники (1):
Антидепрессанты: Различные классы — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs), серотонин-модуляторы, трициклические (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) — все эффективны (2). Однако преимуществом СИОЗС и СИОЗСН является меньшее количество потенциальных побочных эффектов по сравнению с другими антидепрессантами.
Бензодиазепины: эти анксиолитики действуют быстрее, чем антидепрессанты, но чаще вызывают физическую зависимость и побочные эффекты (сонливость, атаксия и проблемы с памятью). Для некоторых пациентов длительное применение бензодиазепинов оказывается успешным без значительных побочных эффектов.
Антидепрессанты в комбинации с бензодиазепинами: в начале курса эти препараты иногда используются в сочетании; когда антидепрессант дает эффект, дозу бензодиазепина медленно снижают (хотя некоторые пациенты реагируют только на комбинированную терапию).
Панические атаки часто повторяются при прекращении приема препаратов.
Психотерапия
Большинство психотерапевтических процедур, направленных на лечение тревожных расстройств, включая паническое расстройство, включают в себя обучение методам, способствующим расслаблению. Эти стратегии являются важным компонентом терапии, поскольку как уменьшают тревожность, так и позволяют продолжать психотерапию, которая может провоцировать тревожность. Релаксационные стратегии включают в себя осознанность, медитацию, гипноз, физические упражнения и медленное равномерное дыхание.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это общий термин, который относится к разговорным методам терапии, которые фокусируются на дисфункциональном мышлении (когнитивное мышление) и/или дисфункциональном поведении. КПТ, как было показано, эффективна при паническом расстройстве (3). Интероцептивная экспозиция — это метод терапии, который заключается в контролируемом воспроизведении специфических соматических симптомов панических атак, таких как одышка и ощущение сердцебиения, с целью последующего снижения чувствительности (десенсибилизации) к ним (4).
Пациенты могут иметь свой собственный, но при этом дисфункциональный цикл мышления, который может вызывать тревожность и/или панику. Например, у человека могут возникнуть опасения относительно наличия сердечного приступа, и он может тратить много времени на изучение своего организма на наличие в нем признаков сердечного приступа. Если такие пациенты чувствуют острую боль в груди, у них может начаться цикл, который быстро приводит к панической ошибочной уверенности в том, что они скоро умрут. КПТ предполагает уточнение этих циклов, а затем обучение пациентов распознавать и контролировать свое искаженное мышление и ложные убеждения. В этом случае они в большей степени готовы изменить свое поведение, чтобы оно стало более адаптивным. Кроме того, лечение поощряет их постепенно подвергать себя воздействию ситуаций, которые, вероятно, могут вызвать панику, тем самым уменьшая их предполагаемые ассоциации между сложившимися условиями и симптомами.
Справочные материалы по лечению
1. Quagliato LA, Freire RC, Nardi AE. Risks and benefits of medications for panic disorder: A comparison of SSRIs and benzodiazepines. Expert Opin Drug Saf.17(3):315-324, 2018. doi: 10.1080/14740338.2018.1429403
2. Guaiana G, Meader N, Barbui C, et al. Pharmacological treatments in panic disorder in adults: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD012729. Published 2023 Nov 28. doi:10.1002/14651858.CD012729.pub3
3. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 221(3):507-519, 2022. doi: 10.1192/bjp.2021.148
4. Ito LM, de Araujo LA, Tess VL, de Barros-Neto TP, Asbahr FR, Marks I. Self-exposure therapy for panic disorder with agoraphobia: randomised controlled study of external v. interoceptive self-exposure. Br J Psychiatry. 2001;178:331-336. doi:10.1192/bjp.178.4.331
