К визуализационным исследованиям органов грудной клетки относятся:
Ядерное сканирование, включая позитронную эмисионную томографию (ПЭТ)
В настоящее время абсолютных противопоказаний для проведения подобных неинвазивных диагностических процедур не выявлено (за исключением МРТ).
Наличие металлических объектов в ткани глаза или мозговой ткани пациента исключает возможность проведения МРТ. Наличие постоянного кардиостимулятора или внутреннего кардиовертера-дефибриллятора является относительным противопоказанием (см. MRI Safety). Кроме того, гадолиний, используемый в качестве контрастного агента для МРТ, повышает риск нефрогенного системного фиброза у пациентов с 4 или 5 стадией хронического заболевания почек или находящихся на диализе. Гадолиний может быть вредным для плода и его обычно избегают во время беременности.
(См. также Принципы рентгеновской визуализации).
Стандартные методы проведения рентгенографии грудной клетки
Традиционные рентгенологические методы, которые используются для визуализации грудной клетки и окружающих структур, включают
Рентгенография
Рентгеноскопия
Рентгенография грудной клетки
Проведение простой рентгенографии грудной клетки предоставляет изображения структур внутри и за пределами грудной клетки и считается самым эффективным методом идентификации заболеваний сердца, паренхимы легких, плевры, костного каркаса грудной стенки, диафрагмы, средостения и корней легких. При обследовании легких прежде всего проводится простая рентгенография.
Стандартное рентгенологические исследование грудной клетки проводится от задней к передней поверхности (заднепередняя проекция), чтобы свести к минимуму рассеивание рентгеновских лучей, которое может искусственно увеличить силуэт сердца, а также сбоку грудной клетки (боковая проекция).
Для обследования легочных узелков или для уточнения отклонений, которые могут быть обусловлены вышерасположенными структурами, могут быть получены лордотические проекции или проекции под непрямым углом, хотя КТ грудной клетки предоставляет больше информации и в значительной степени вытеснила процедуры с вышеназванными проекциями.
Рентгенография в положении лежа на боку проводится с целью дифференциальной диагностики свободной жидкости в плевральной полости от осумкованного плеврального выпота, однако более информативными методами являются КТ грудной клетки и ультразвуковое исследование.
Снимки в конце выдоха могут быть использованы для обнаружения незначительного пневмоторакса.
Рентгенограмма грудной клетки, сделанная с помощью портативных аппаратов (как правило, в переднезадней проекции) почти всегда недостаточно информативна и должна использоваться только тогда, когда транспортировка пациентов в рентгенологическое отделение вследствие их тяжелого состояния не может быть проведена.
Скрининговая рентгенография грудной клетки проводится достаточно часто, но почти никогда не назначается; единственным исключением для ее назначения являются положительные кожные туберкулиновые тесты у пациентов без клинических симптомов заболевания, у которых для принятия решений в отношении дополнительных диагностических исследований и/или лечения туберкулеза легких используется единственный снимок грудной клетки в заднепередней проекции без наличия снимков в боковой проекции.
Рентгеноскопия органов грудной клетки
Рентгеноскопия органов грудной клетки – использование непрерывного рентгеновского излучения, который позволяет оценить особенности структур грудной клетки в движении. Она применяется при подозрении на односторонний паралич диафрагмы. Во время проведения исследования пациента просят сделать глубокий вдох через нос, при этом парализованная половина диафрагмы начнет парадоксально двигаться вниз (краниально), в то время как здоровая половина диафрагмы в другую сторону (каудально).
Некоторые вспомогательные процедуры, такие как бронхоскопия, могут быть проведены под флюороскопическим контролем.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости
КТ позволяет более детально визуализировать структуры грудной клетки и их патологию, чем рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
Компьютерная томография грудной клетки обычно делается при полном вдохе. Аэрация легких во время рентгенографии обеспечивает лучшее изображение легочной паренхимы, дыхательных путей и сосудистого русла, а также аномальных данных, касающихся массы органа, инфильтратов или фиброзной ткани.
Изображения, полученные у пациента в положении лежа на животе, могут помочь дифференцировать зависимый ателектаз (который меняется с изменением положения тела) от заболеваний легких, которые вызывают уменьшение прозрачности легких по типу "матового стекла" в зависимых задних отделах легких; эти изменения сохраняются несмотря на изменения положения пациента (например, фиброз вследствие идиопатического легочного фиброза, асбестоза или системного склероза).
КТ ангиография
КТ-ангиография использует болюсное внутривенное введение рентгенконтрастного агента для контрастирования легочной артерии, что позволяет установить диагноз легочной эмболии.
Нагрузка контрастным веществом сравнима с таковой при обычной ангиографии, но исследование является более быстрым и менее инвазивным. Компьютерная томографическая ангиография обеспечивает достаточную точность для обнаружения эмболии легочной артерии, поэтому она в значительной степени заменила обычную легочную ангиографию и, за исключением тех случаев, когда больные не переносят контрастные агенты, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.
Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки
МРТ играет ограниченную роль в визуализации легких, но является более предпочтительным, чем КТ в определенных ситуациях, таких как оценка
опухолей верхней борозды
возможных кист
поражений, примыкающих к стенке грудной клетки
МРТ/МРА грудной клетки также можно использовать для диагностики расслоения аорты.
У пациентов с подозрением на легочную эмболию, у которых не могут быть использованы внутривенные контрастные вещества, МРТ иногда может идентифицировать множественные проксимальные эмболы, но, как правило, ее применение ограничено при данной патологии.
Преимущества данного метода включают отсутствие лучевой нагрузки, высокое качество визуализации сосудов, отсутствие артефактов от костей и контрастирование мягких тканей.
К недостаткам можно отнести влияние дыхательных и сердечных движений, время, необходимое для выполнения процедуры, стоимость МРТ и единичные случаи противопоказаний, к которым относятся многие имплантированные устройства, наличие металлических инородных тел и беременность. Гадолиниевый контраст может быть вредным для плода, поэтому при беременности обычно избегают использования контраста.
Ультрасонография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование является методом выбора для обеспечения лучшей визуализации при проведении пункции плевральной полости (торакоцентеза) и установке центрального венозного катетера.
Для оценки наличия и размера плеврального выпота также очень эффективно УЗИ. Его часто применяют у кровати больного для проведения торакоцентеза. Ультрасонография у постели больного может быть использована для диагностики пневмотораксов и становится все более широко используемой для расширенного физикального обследования. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ультрасонография легких более чувствительна и специфична, чем обычная рентгенография грудной клетки, для диагностики плеврального выпота, пневмонии и пневмоторакса, и может быть полезна в диагностике отека легких (1, 2, 3).
Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) более широко используется в сочетании с гибкой бронхоскопией, что помогает установить локализацию опухолей и увеличенных лимфатических узлов. Диагностическая выгода трансбронхиальной аспирации лимфоузлов выше при использовании эндобронхиального ультразвукового исследования (ЭБУС), чем традиционных неконтролируемых методов.
Справочные материалы по УЗИ
1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.
2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006
Радионуклидное сканирование легких
Радионуклидное сканирование, используемое для получения снимков грудной клетки, включает
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
При проведении вентялиционно-перфузионной сцинтиграфии для оценки вентиляции используются ингаляционные радионуклиды, для оценки перфузии – внутривенные радионуклиды. С помощью 6–8 снимков можно выявить зоны вентиляции без перфузии, зоны перфузии без вентиляции, увеличение или уменьшение обоих параметров.
Вентялиционно-перфузионная сцинтиграфия в основном используется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, но в настоящее время она в значительной степени заменена на КТ-ангиографию. Тем не менее, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия по-прежнему используется в диагностической оценке хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
Для определения последствий размещения эндобронхиальных клапанов и влияния долевой резекции или резекции легкого на функцию легких используется радионуклидная вентиляционная сцинтиграфия, при которой можно количественно оценить степень вентиляции для каждой доли.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) легких
ПЭТ проводится с использованием радиоактивно маркированной глюкозы (фтордезоксиглюкозы) для измерения метаболической активности в тканях. Этот метод используется в клинике легочных заболеваний с целью определения
Являются ли узлы в легких опухолью или есть ли метастазы опухоли в медиастинальные лимфатические узлы (метаболическое определение стадии)
Наличия рецидивирующей опухоли в предварительно подвергшихся лучевой терапии, рубцовых тканях легкого
ПЭТ превосходит КТ для определения стадии медиастинальной опухоли, потому что ПЭТ может идентифицировать опухоль в лимфатических узлах нормальных размеров, а также внелегочной локализации, тем самым уменьшая необходимость в проведении инвазивных методов исследования, включая медиастиноскопию и пункционную биопсию.
Пространственная разрешающая способность ПЭТ составляет от 7 до 8 мм; таким образом, исследование не является информативным для выявления патологии размером < 1 см.
ПЭТ выявляет метастазы у менее чем 20% пациентов, у которых они не были бы заподозрены (1). Чувствительность ПЭТ, которая составляет 80–95%, сопоставима с гистологическим исследованием (2) Ложноположительные результаты могут возникать при наличии воспалительных поражений, таких как гранулемы. При наличии медленнорастущих опухолей (например, бронхоальвеолярная карцинома, карциноид, некоторые метастатические раки) результаты исследования могут быть ложноотрицательными.
Для диагностики и стадирования рака легких обычно используются более комбинированные КТ-ПЭТ-сканеры.
Справочные материалы по ядерному сканированию легких
1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
