Хроническая венозная недостаточность – нарушение венозного оттока, иногда вызывающее дискомфорт, отек и изменения кожных покровов нижних конечностей. Посттромботический (постфлебитический) синдром — хроническая венозная недостаточность, которая сопровождается клинической симптоматикой и является следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ). Причинами хронической венозной недостаточности являются нарушения, приводящие к венозной гипертензии, обычно вследствие поражения вен или развития несостоятельности венозных клапанов, что (к примеру) встречается после перенесенного тромбоза глубоких вен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, объективного обследования и ультразвукового дуплексного сканирования. Лечение включает компрессию, местную обработку ран и редко хирургическое вмешательство. Для профилактики необходимо адекватное лечение ТГВ и ношение компрессионных чулков.
Показатели распространенности хронической венозной недостаточности широко варьируют, отражая различия в исследуемых популяциях (1). Посттромботический синдром может поражать до 50% пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и оказывает существенное влияние на качество жизни. Посттромботический синдром может варьировать по степени тяжести от умеренного отека ног до истощающих венозных язв нижних конечностей; у 20–35% пациентов развивается заболевание от средней до тяжелой степени. Посттромботический синдром чаще встречается у пациентов с более обширным ТГВ, например, с вовлечением общих бедренных и/или подвздошно-бедренных вен (2).
Общие справочные материалы
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Этиология хронической венозной недостаточности
Венозный отток от нижних конечностей осуществляется при сокращении мышц голени, необходимом для проталкивания крови от внутримышечных синусов (синусов камбаловидной мышцы) и икроножных вен и через глубокие вены. Венозные клапаны направляют кровь проксимально к сердцу. Хроническая венозная недостаточность встречается, когда венозная обструкция (например, при ТГВ), венозная клапанная недостаточность или сниженная сократительная активность мышц, окружающих вены (например, из-за неподвижности), снижают венозный поток и увеличивают венозное давление (венозная гипертензия).
Накопление жидкости в нижних конечностях (например, при правожелудочковой недостаточности) также может участвовать в возникновении венозной гипертензии. Длительная венозная гипертензия вызывает отек тканей, воспаление и гипоксию, приводя к развитию симптоматики. Давление может передаваться на поверхностные вены, если клапаны в перфорантных венах, соединяющих глубокие и поверхностные вены, неэффективны.
Самый частый известный фактор риска возникновения хронической венозной недостаточности
Тромбоз глубоких вен
Другие факторы риска включают в себя:
Травму
Пожилой возраст
Сидение или стояние в течение длительного времени
Беременность
Идиопатические случаи часто приписывают перенесенному «немому» ГВТ.
Посттромботический синдром — хроническая венозная недостаточность, являющаяся следствием ТГВ и сопровождающаяся клинической симптоматикой. К факторам риска развития посттромботического синдрома у пациентов с ТГВ относятся тромбоз в проксимальных отделах, повторный ипсилатеральный ТГВ и индекс массы тела (ИМТ) ≥ 22 кг/м2. Возраст, женский пол и эстрогеновая терапия также связаны с синдромом.
Симптомы и признаки хронической венозной недостаточности
Клинически выраженная хроническая венозная недостаточность может не вызывать никаких симптомов, но всегда имеет характерные проявления; посттромботический синдром всегда сопровождается симптоматикой. Оба эти заболевания достаточно проблемны, т.к. их проявления могут симулировать признаки острого ТГВ, и оба они способны привести к существенному ограничению физической активности и снижению качества жизни.
Симптомы включают ощущение переполнения, тяжести, боли, судорог, усталости и парестезий в ногах; эти симптомы усиливаются в положении стоя или при ходьбе и уменьшаются в покое и при подъеме ног. Изменения кожных покровов могут сопровождаться зудом. Клиническая симптоматика постепенно нарастает: от отсутствия изменений варикозно расширенных вен (редко) до отека и далее к застойному дерматиту голеней и лодыжек с образованием язв или без них (см. таблицу Клиническая классификация хронической венозной недостаточности). Пальпация голеней может быть болезненной.
Венозный застойный дерматит проявляется эритемой, гиперпигментацией, индурацией, венозной эктазией, липодерматосклерозом (фиброзирующим подкожным панникулитом), лихенификацией и язвами венозного застоя. Эритема может быть трудно различима на темной коже.
Венозные трофические язвы могут развиваться спонтанно или после того, как измененная кожа поцарапана или повреждена. Обычно они локализуются в области медиальной лодыжки, бывают мелкими и мокнущими, могут быть зловонными (особенно при плохом уходе) или болезненными. Они не проникают в глубокие слои. Напротив, язвы, возникающие вследствие поражения периферических артерий, в конечном счете обнажают сухожилия или кость.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Отек ноги чаще бывает односторонним или асимметричным; двусторонний симметричный отек с большей вероятностью свидетельствует о системном заболевании (например, сердечной недостаточности, гипоальбуминемии) или применении некоторых лекарственных препаратов (например, блокаторов кальциевых каналов).
В целом при отсутствии адекватного лечения у больных с любыми проявлениями хронической венозной недостаточности или постфлебитического синдрома есть риск перехода заболевания в более тяжелую форму.
Диагностика хронической венозной недостаточности
Клиническая оценка
Ультразвуковое исследование для исключения ТГВ
Диагноз обычно устанавливается на основании изучения анамнеза и физикального обследования. Клиническая система балльной оценки, учитывающая 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) и 6 признаков (отек, гиперпигментация, индурация, расширение вен, краснота, боль при сжатии голени), располагается в диапазоне от 0 (отсутствие или минимальная выраженность) до 3 (тяжелая степень); эту систему все чаще признают стандартным диагностическим методом (1). Количество баллов 5–14 при 2 осмотрах, выполненных с интервалом более 6 месяцев, указывает на легкую или среднюю степени тяжести, а значения ≥ 15 – на тяжелое заболевание.
Дуплексное ультразвуковое сканирование нижних конечности помогает исключить или подтвердить диагноз ТГВ. Отсутствие отеков и сниженный лодыжечно-брахиальный индекс указывают на патологию периферических артерий, а не на хроническую венозную недостаточность и посттромботический синдром.
Справочные материалы по диагностике
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
Лечение хронической венозной недостаточности
Возвышенное положение
Компрессия с использованием бинтов, чулок и/или пневматических устройств
Местное лечение
Лечение вторичной инфекции при ее наличии
Некоторые специалисты полагают, что снижение массы тела, регулярные физические упражнения и сокращение потребления с пищей натрия могут принести пользу пациентам с двусторонней хронической венозной недостаточностью. Однако все эти мероприятия трудноосуществимы для многих пациентов.
Подъем ноги выше уровня правого предсердия уменьшает венозную гипертензию и отек, что подходит для всех больных (это необходимо выполнять как минимум 3 раза/день на 30 минут или более). Однако большинство пациентов не могут четко придерживаться такого графика в течение дня.
Компрессия рекомендуется для лечения и профилактики последствий хронической венозной недостаточности (т. е. отеков, венозных язв) и показана всем пациентам. Хотя данные неоднозначны относительно того, предотвращают ли компрессионные чулки посттромботический синдром, они полезны для уменьшения симптомов отека, боли и сдавленности, которые могут возникнуть после тромбоза глубоких вен (1).
Вначале используют эластическое бинтование, пока отек и язвы не исчезнут, а размер ноги не стабилизируется; после этого применяются готовые компрессионные чулки. Чулки, обеспечивающие 20–30 мм рт. ст. дистального кругового давления, показаны при небольших варикозных венах и легкой хронической венозной недостаточности; 30–40 мм рт. ст. показаны при больших варикозных венах и умеренной или тяжелой форме заболевания. В редких случаях можно использовать более высокое компрессионное давление (например, > 40 мм рт. ст.), но оно может оказаться непереносимым при длительном использовании.
Чулки должны обеспечивать максимальное давление в области голеностопных суставов и постепенно уменьшать давление проксимально. Приверженность пациентов такому лечению варьирует; многие пациенты считают чулки раздражающими, ограничивающими или косметически нежелательными; многие пациенты испытывают трудности с их надеванием.
Для прерывистой пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически наполняющий и выкачивающий воздух из полых пластмассовых гетр. ППК обеспечивает внешнее сжатие и отток крови и жидкости из нижней части ног. ППК эффективна при тяжелом посттромботическом синдроме и венозных трофических язвах, однако по терапевтическому действию может оказаться не более эффективной, чем компрессионные чулки, и гораздо менее практична для пациентов, чтобы применять ее на постоянной основе.
При лечении венозных трофических язв очень важен местный уход за раной. Почти все язвы заживают после наложения повязки «Unna boot» (пропитанной оксидом цинка), покрываемой компрессионным бандажом и еженедельно сменяемой. Окклюзионные повязки (например, гидроколлоиды, такие как хлорид алюминия) обеспечивают влажную среду для заживления раны и способствуют росту новых тканей; их можно использовать при язвах с легким или умеренным экссудатом, но они, вероятно, мало что добавляют к простой повязке Унна. Сухие повязки обладают абсорбирующими свойствами, что делает их наиболее подходящими при обильном экссудате.
Лекарственные препараты не играют никакой роли в рутинном лечении хронической венозной недостаточности, хотя многим больным назначают аспирин, кортикостероиды для наружного применения, мочегонные средства для устранения отеков или антибиотики.
Хирургическое лечение (например, лигирование вены, ее удаление, реконструкция клапана) также в целом неэффективно. Трансплантация аутологичной кожи или кожи, созданной из эпидермальных кератиноцитов или дермальных фибробластов, может быть вариантом для пациентов с сварикозными язвами, не поддающимися всем другим методам лечения (2); однако существует риск, что трансплантат может тоже изъязвляться, особенно при продолжающейся венозной гипертензии.
Справочные материалы по лечению
1. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
2. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(1):CD001737. Опубликовано 31 января 2013 г. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Профилактика хронической венозной недостаточности
Первичная профилактика хронической венозной недостаточности включает в себя адекватную антикоагулянтную терапию после ТГВ и использование компрессионных чулок в течение 2 лет после ТГВ или повреждений вен нижних конечностей. Тем не менее мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивающих компрессионные чулки с плацебо (т. е. без компрессии или с фиктивной компрессией), не показал существенного снижения частоты развития посттромботического синдрома (1).
Изменение образа жизни (например, снижение массы тела, регулярные физические упражнения, сокращение потребления поваренной соли) может уменьшать риск путем снижения венозного давления в нижних конечностях.
Справочные материалы по профилактике
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Основные положения
Изменения кожных покровов могут происходить в широком диапазоне: от неизмененной кожи и умеренно расширенных вен до застойного дерматита и язвообразования.
Симптомы чаще встречаются при посттромботическом синдроме и включают тяжесть в ногах, боли и парестезии.
Диагноз устанавливается на основании физикального исследования, однако необходимо выполнение ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования для исключения тромбоза глубоких вен.
Лечебными мероприятиями являются возвышенное положение конечности и компрессия; медикаментозное и хирургическое лечение обычно неэффективно.
