Шистосомоз – инвазия, вызываемая трематодами рода Schistosoma, которые проникают в организм чрескожно при контакте с пресной водой, в которой находятся церкарии этих гельминтов. Возбудители поражают сосудистую сеть желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы. Острые симптомы – дерматит, с развивающейся в последующем через несколько недель лихорадкой, ознобом, тошнотой, болью в животе, диареей, недомоганием и миалгией. Признаки хронического поражения зависят от разновидностей паразита, но, как правило, включают геморрагический понос (например, при инвазии S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum и S. japonicum) или гематурию (например, при инвазии S. haematobium). Диагноз устанавливается по обнаружению яиц в кале, моче или образцах биопсии. Серологические тесты могут использоваться, но не коррелируют со степенью развития процесса или выраженностью клинических проявлений. Лечение – празиквантел.
Сосальщики представляют собой паразитических плоских червей, которые заражают различные части тела (например, кровеносные сосуды, желудочно-кишечный тракт, легкие, печень), в зависимости от вида.
Этиология шистосомоза
Шистосомоз – безусловно, самая актуальная инфекция, вызываемая трематодами. Schistosoma единственная трематода, которая попадает через кожу; все другие трематоды заражают только через прием пищи. Во всем мире инфицировано более 200 миллионов человек (1). Шистосомоз представляет собой серьёзную глобальную проблему общественного здравоохранения: по оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2021 году профилактическое лечение требовалось как минимум 251,4 миллионам человек, из которых более 75,3 миллиона получили его (2). Смертность от шистосомоза оценивается примерно в 11 792 случая в год по всему миру, хотя это число, вероятно, занижено (2).
Семь разновидностей шистосомы заражают людей; у всех похожие жизненные циклы, в которых промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски (улитки). Наибольшее клиническое значение имеют три вида: S. mansoni, S. haematobium и S. japonicum. S. mekongi, S. malayensis, S. intercalatum и S. guineensis значительно реже вызывают заболевания у человека. S. haematobium вызывает заболевания мочевыделительной системы; другие виды Schistosoma вызывают заболевания кишечника.
Географическое распространение шистосом, поражающих человека, отличается в зависимости от вида:
S. haematobium: широко распространена по африканскому континенту с меньшими очагами на Ближнем Востоке, в Турции и Индии
S. mansoni: широко распространена в Африке, очаги присутствуют на Ближнем Востоке, является единственным видом в Западном полушарии в регионах Южной Америки и некоторых островах Карибского моря
S. japonicum: присутствует в Азии, в основном в Китае, Филиппинах, Таиланде и Индонезии
S. mekongi и S. malayensis: встречаются в Юго-Восточной Азии
S. intercalatum и S. guineensis: встречаются в Центральной и Западной Африке
Люди являются первичным окончательным хозяином инфекции. Собаки, кошки, грызуны, свиньи, лошади, козы являются резервуарами вида S. japonicum, собаки - резервуары вида S. mekongi. В США (включая Пуэрто-Рико) и в Канаде заражение этими видами не происходит, но болезнь может присутствовать у людей, которые посещали или жили в эндемичных областях.
Заражение обычно происходит в сельских районах, где обитают пресноводные моллюски. Промежуточными хозяевами являются моллюски родов Biomphalaria (для S. mansoni), Oncomelania (для S. japonicum) и Bulinus (для S. haematobium, S. intercalatum, S. guineensis). Моллюски рода Robertsiella идентифицированы как промежуточные хозяева для S. malayensis. Единственным известным промежуточным хозяином для S. mekongi является Neotricula aperta. В некоторых регионах наблюдаются случаи коинфекции, вызванной более чем одним видом возбудителя (3).
Зарегистрированы случаи инфицирования гибридными формами S. haematobium × S. bovis и S. haematobium × S. mattheei, однако их роль в заболеваниях человека остаётся неясной (4).
Справочные материалы по этиологии
1. Centers for Disease Control and Prevention: Schistosomiasis: Clinical Overview of Schistosomiasis. March 11, 2024. Accessed July 2, 2025.
2. World Health Organization: Schistosomiasis. February 1, 2023. Accessed July 2, 2025.
3. Meurs L, Mbow M, Vereecken K, Menten J, Mboup S, Polman K: Epidemiology of mixed Schistosoma mansoni and Schistosoma haematobium infections in northern Senegal. Int J Parasitol 2012;42(3):305-311. doi:10.1016/j.ijpara.2012.02.002
4. Straily A, Secor WE: Schistosomiasis. In CDC Yellow Book: Health Information for International Travel. April 23, 2025. Accessed July 2, 2025.
Патофизиология шистосомоза
Взрослые черви Schistosoma обитают и спариваются в венулах мочевого пузыря (обычно S. haematobium) или в венулах брыжейки (другие виды). Некоторые яйца проникают через слизистую оболочку кишечника или мочевого пузыря и выводятся наружу с фекалиями или мочой, другие яйца остаются в пределах органа хозяина или транспортируются через портальную систему к печени, а иногда к другим тканям и органам (например, легкие, центральная нервная система, спинной мозг). Из выделенных яиц в пресной воде вылупляются мирацидии (первая личиночная стадия), которые затем проникают в улиток. После размножения внутри улиток высвобождаются тысячи свободноплавающих церкарий с раздвоенными хвостами.
Церкарии проникают в кожу человека в течение нескольких минут после контакта. После проникновения через кожу они теряют свой раздвоенный хвост и превращаются в шистосомул, которые мигрируют через кровоток в печень, где созревают до взрослых особей. Взрослые особи затем мигрируют в их окончательное место обитания в венах кишечника или венозном сплетении мочеполового тракта, в зависимости от вида, вызывающего инфекцию.
Яйца обнаруживаются в кале или моче через 1–3 месяца после заражения.
Оценки продолжительности жизни взрослого червя колеблются от 3 до 7 лет. Женская особь варьирует в размере от 7 до 20 мм; мужская – немного меньше.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки шистосомоза
Острый шистосомный дерматит
Большинство инфекций протекает бессимптомно. Зудящие уртикарные или папулезные высыпания (церкариальный дерматит) могут развиваться там, где церкарии проникают в кожу. У людей, купающихся в пресной воде, также может развиваться локализованный дерматит (так называемый «зуд купальщика»).
Острый шистосомоз
Острый шистосомоз (иногда называемый лихорадкой Катаяма) является системной реакцией гиперчувствительности, которая может возникнуть с началом откладки яиц через 14–84 дней после интенсивного воздействия (1). Симптомы включают в себя лихорадку, озноб, кашель, тошноту, боль в животе, недомогание, миалгию, уртикарную сыпь и отмечается эозинофилию, напоминающая отчасти сывороточную болезнь. Клинические проявления более выражены и чаще обнаруживаются у приезжих по сравнению с жителями местных областей; симптомы обычно длятся в течение нескольких недель.
Хронический шистосомоз
Хроническая инфекция чаще всего обусловлена повторным заражением в эндемичных районах, но может также произойти и после кратковременного заражения, например, у путешественников. Хронический шистосомоз обусловлен не самими трематодами, а прежде всего гранулематозной реакцией хозяина на яйца, откладываемые в тканях. У пациентов с шистосомозом часто отмечается характерный гематологический профиль, включающий анемию, эозинофилию, тромбоцитопению и коагулопатию.
Кишечный шистосомоз: на ранних стадиях - изъязвления слизистой оболочки кишечника, вызванные S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, или S. intercalatum могут кровоточить и вызвать кровавую диарею. По мере прогрессирования поражений в кишечнике могут развиться фокальный фиброз, стриктуры, свищи и папилломатозные разрастания. Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта может привести к железодефицитной анемии.
Гепатоспленический шистосомоз: гранулематозные реакции на яйца S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi и S. intercalatum в печени обычно не ставят под угрозу функцию печени, но иногда вызывают фиброз и цирроз, которые могут привести к портальной гипертензии, которая вызывает спленомегалию, и варикозное расширение вен пищевода. Варикозно расширенные вены пищевода могут кровоточить, вызывая гематемезис.
Легочный шистосомоз: яйца в легких могут вызвать гранулематозное воспаление и фокальный облитерирующий артериит, что в конечном итоге может привести к легочной гипертензии и легочному сердцу.
Мочеполовой шистосомоз: поражение мочевого пузыря S. haematobium вызывает образование язв в стенке мочевого пузыря, которые могут вызвать дизурию, гематурию и учащенное мочеиспускание. С течением времени развивается хронический цистит. Стриктуры уретры могут вызывать гидронефроз. Папилломатозные массы в мочевом пузыре – распостраненное явление, вследствие чего может развиться плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Кровопотеря из мочеполовых путей может привести к железодефицитной анемии. Вторичная бактериальная инфекция мочеполового тракта Salmonella встречается часто, и может возникнуть стойкая или рецидивирующая инфекция.
Генитальный шистосомоз: у молодых девушек и женщин генитальный шистосомоз может поражать вульву, влагалище и шейку матки, а также маточные трубы. Генитальный шистосомоз может приводить к вагинальным кровотечениям во время секса и гинекологических осмотров, болям во время секса, бесплодию, внематочной беременности, абортам, а также к повышению риска заражения ВИЧ-инфекцией (2). Поражение придатков, яичек, семенного канатика или предстательной железы у мужчин может приводить к тазовым, коитальным или эякуляторным болям, гематоспермии, аномальному отеку половых органов и бесплодию.
Нейрошистосомоз: нейрошистосомоз представляет собой инвазивную инфекцию центральной нервной системы, вызванную яйцами шистосом, с последующим формированием гранулематозных воспалительных очагов. Неврологические осложнения могут возникнуть даже при легких формах инвазии Schistosoma. Яйца или взрослые черви, застрявшие в спинном мозге, могут вызвать поперечный миелит; при поражении головного мозга могут возникать очаговые поражения (сенсорные или двигательные нарушения), поражения мозжечка и судороги. Нейрошистосомоз считается неотложным медицинским состоянием и требует немедленного обследования и лечения.
Справочные материалы по симптоматике
1. Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP: Katayama syndrome. Lancet Infect Dis 2007;7(3):218-224. doi:10.1016/S1473-3099(07)70053-1
2. Orish VN, Morhe EKS, Azanu W, et al: The parasitology of female genital schistosomiasis. Curr Res Parasitol Vector Borne Dis 2:100093, 2022. Published 2022 May 27. doi:10.1016/j.crpvbd.2022.100093
Диагностика шистосомоза
Микроскопическое исследование мочи (на S. haematobium) или кала (на другие виды) на наличие яиц
Тесты на основе ДНК или антигенов
Серологические исследования
Редко выполняют биопсию поражённых органов (включая иммуногистохимию)
Диагностическое тестирование показано пациентам с симптомами шистосомоза и подвергшимся соответствующему эпидемиологическому воздействию. Скрининг бессимптомных людей (например, туристов из неэндемичных районов) может быть оправдан для тех, кто подвергается воздействию пресной воды в эндемичных районах.
Диагностика шистосомоза основана на микроскопическом исследовании мочи или фекалий на наличие яиц, в зависимости от предполагаемого вида возбудителя. S. haematobium выявляют при исследовании образцов мочи, тогда как другие виды, например S. mansoni, диагностируют по фекалиям. Могут быть необходимы повторные анализы с использованием методов концентрации. География – основной фактор, позволяющий определить вид; поэтому о месте контакта с источником заражения необходимо сообщить в лабораторию.
В случаях, когда клиническая картина указывает на шистосомоз, но повторные паразитологические исследования мочи или кала не выявляют яиц, может быть выполнена диагностическая биопсия слизистой оболочки кишечника или мочевого пузыря. Гистопатологическое исследование биоптата позволяет выявить характерные гранулематозные реакции, формирующиеся вокруг яиц шистосом.
Тесты на наличие шистосомальных антигенов или ДНК (методологии на основе полимеразной цепной реакции [ПЦР]) в крови, моче или образцах кала особенно полезны для программ по уничтожению шистосом (для подтверждения излечения) и для возвращающихся путешественников с подозрением на инфекцию. Большинство тестов на определение антигена являются количественными, и уровни антигена могут коррелировать с величиной паразитарной нагрузки. Некоторые антиген-основанные тесты, такие как коммерчески доступная мочевая тест-полоска для S. mansoni, являются качественными. ПЦР-диагностика характеризуется умеренной чувствительностью и очень высокой специфичностью (1).
Серологические (на антитела) тесты чувствительны и специфичны для инфекции, но не предоставляют информацию о глистной нагрузке, клиническом статусе или прогнозе, а также не позволяют отличить активную инфекцию от перенесенной. Таким образом, тесты на антитела являются наиболее информативными для обнаружения инфекции у возвращающихся путешественников и не эффективны у пациентов, которые проживают в эндемичных областях. У путешественников, которые вернулись из эндемических областей, серологические тесты необходимо проводить через ≥ 6–12 недель после последнего контакта с пресной водой, чтобы предоставить время для созревания шистосом до стадии взрослой особи и для выработки антител.
Гепатоспленический шистосомоз может быть диагностирован путем нахождения яиц в кале, кишечной ткани или образцах печени, взятых для биопсии. Чувствительность биопсии может варьировать, поскольку у пациентов с гепатоспленической формой шистосомоза выделение яиц нередко носит прерывистый характер. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала может проводиться для выявления антигенов шистосом в тканях. Как правило, печеночные пробы в норме. При ультрасонографии можно выявить перипортальный фиброз и спленомегалию.
Нейрошистосомоз диагностируется при наличии инфекции экстраневральной области, а также клинических и рентгенологических признаках вовлечения нервной системы. Шистосомы в биопсированных поражениях центральной нервной системы, положительный тест на антитела или положительная ПЦР в спинномозговой жидкости также являются диагностическими.
В Соединённых Штатах ЦКЗ проводят выявление антител к шистосомозу по двухэтапной схеме: сначала исследуют сыворотку методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием антигенов S. mansoni, а затем для подтверждения проводят иммуноблот-анализ на другие виды шистосом — в зависимости от регионов, которые пациент посещал (2). Наличие антител свидетельствует о перенесённой инфекции и не коррелирует с клиническим состоянием, интенсивностью инвазии, продукцией яиц или прогнозом. Медицинские работники могут получить диагностическую поддержку и провести подтверждающие исследования в лаборатории паразитарных заболеваний и малярии (DPDx) подразделения Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) (dpdx@cdc.gov), а также обратиться на горячую линию по паразитарным заболеваниям для медицинских работников (parasites@cdc.gov).
Справочные материалы по диагностике
1. World Health Organization: Diagnostic tools for detection of Schistosoma in snails and the environment to verify elimination of transmission. WHO guideline on control and elimination of human schistosomiasis. Geneva: World Health Organization; 2022. Accessed July 2, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention: DPDx–Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern: Schistosomiasis: Laboratory Diagnosis. June 7, 2024. Accessed July 2, 2025.
Лечение шистосомоза
При остром шистосомозе назначают глюкокортикоиды с последующим применением празиквантела
При хроническом шистосомозе назначают празиквантел
Лечение острого шистосомоза (лихорадка Катаяма) основано на ограниченных данных. Системные (пероральные) глюкокортикоиды могут облегчить тяжелые симптомы; лечение малыми дозами преднизона ежедневно у взрослых в течение 5 дней обычно является эффективным. Как только симптомы стихают, назначают лечение празиквантелом, как при хроническом шистосомозе, и повторяют через 4–6 недель после того, как паразиты достигли взрослой стадии.
Рекомендуемое лечение хронического шистосомоза заключается в однодневной терапии празиквантелом: две дозы назначают при заражении S. haematobium, S. mansoni и S. intercalatum, а три дозы — при инфекциях, вызванных S. japonicum и S. mekongi. Празиквантел эффективен против взрослых шистосом, но не влияет на развивающиеся шистосомулы или яйца, которые присутствуют в начале инфекции. Таким образом, для бессимптомных путешественников, которые контактировали с потенциально загрязненной пресной водой, лечение откладывают на 6–8 недель после последнего контакта с возбудителем. Побочные эффекты празиквантела обычно умеренные и включают боль в животе, диарею, головную боль и головокружение. О терапевтических неудачах сообщали, но трудно определить, обусловлены ли они повторной инфекцией, относительной резистентностью незрелых шистосом или устойчивостью взрослых шистосом к празиквантелу.
Пациенты с обнаруженными в кале или моче яйцами во время диагностики острого или хронического шистосомоза должны быть обследованы на наличие живых яиц через 1–2 месяца после лечения для подтверждения излечения (лечение может быть повторено, если они все еще присутствуют). Основываясь на присутствии живого мирацидиума, опытный микроскопист способен отличить жизнеспособные яйца от пустых скорлуп. Если все еще присутствуют жизнеспособные яйца, показано повторное лечение.
Профилактика шистосомоза
Тщательное избегание контакта с пресной водой, которая может быть заражена, предотвращает шистосомоз.
Шистосомоз не передается при проглатывании зараженной воды; однако непосредственный контакт рта и губ с зараженной водой может привести к инфицированию через кожу.
Пресную воду, используемую для купания, следует кипятить в течение по меньшей мере 1 минуты, а затем охладить перед купанием. Обработка воды хлором в дозе 1 мг на 1 литр в течение 30 минут перед купанием также эффективна (1).
Вода, которая хранилась в резервуаре по крайней мере 1–2 дня, должна быть безопасной без кипячения, потому что без хозяина церкарии истощат свои запасы энергии и умрут.
Люди, которые случайно подвергаются действию загрязненной воды (например, в результате падения в реку), должны энергично вытереться полотенцем, чтобы попытаться удалить паразитов, прежде чем они проникнут в кожу.
В населённых пунктах, где обитают виды Schistosoma. где распространённость инфекции > 10%, ВОЗ рекомендует ежегодную профилактическую химиотерапию однократной дозой празиквантела, обеспечивая охват лечением не менее 75% населения всех возрастных групп старше 2 лет, включая взрослых, беременных женщин (после первого триместра) и кормящих матерей (2). У детей в возрасте ≤ 2 лет данные ограничены, поэтому решение о назначении терапии следует принимать на основании клинического суждения. Лечение на базе школ с использованием празиквантела, образовательные программы и моллюскициды для сокращения популяций улиток применяются для борьбы с шистосомозом в эндемичных районах.
Однократной дозы празиквантела, как правило, достаточно для снижения паразитарной нагрузки у путешественников и экспатриантов, находившихся в эндемичных районах.
Защита водоемов от фекального и мочевого загрязнения.
Взрослые жители эндемичных районов более резистентны к повторной инфекции по сравнению с детьми, что предполагает возможность приобретенного иммунитета.
Вакцина разрабатывается.
Справочные материалы по профилактике
1. Braun L, Sylivester YD, Zerefa MD, et al: Chlorination of Schistosoma mansoni cercariae. PLoS Negl Trop Dis 2020;14(8):e0008665. Published 2020 Aug 21. doi:10.1371/journal.pntd.0008665
2. World Health Organization: WHO guideline on control and elimination of human schistosomiasis. Geneva: World Health Organization; 2022. Accessed July 2, 2025.
Основные положения
Schistosoma – единственная трематода, которая проникает через кожу; более 250 миллионов человек во всем мире инфицированы ею.
Когда церкарии проникают в кожу, они теряют свой вилочкообразно разветвленный хвост и превращаются в шистосомулу, которая мигрирует по системе кровообращения к печени, где она созревает; взрослыми особями они мигрируют к конечному месту пребывания в венах кишечника или венозном сплетении мочеполового тракта.
Яйца, попавшие в печень, вызывают гранулематозную реакцию, которая может привести к фиброзу и портальной гипертензии, что, в свою очередь, может стать причиной спленомегалии, расширения вен пищевода и гематемезиса.
Паразиты в кишечнике могут вызвать кровавый понос, а паразиты в мочевом пузыре – гематурию и хронический цистит.
Лечение – празиквантел.
Для профилактики заражения рекомендуется избегать контакта с пресной водой в эндемичных районах, а также проводить хлорирование воды или отстаивать её не менее 1 суток перед купанием либо употреблением.
Дерматит, вызываемый шистосомами птиц и животных
Шистосоматидный (церкариевый) дерматит, заболевание кожи, которое также можно назвать водным кожным зудом или зудом купальщиков (пловцов), возникает, когда виды Schistosoma, которые не могут развиваться у людей, проникают в кожу при контакте с загрязненной пресной или соленой водой.
Церкарии видов Schistosoma, которые в первую очередь инфицируют птиц и млекопитающих, также могут проникать в кожу человека. Хотя люди не являются подходящими дефинитивными хозяевами, они могут стать сенсибилизированными и развить зудящие пятнисто-папулезные или везикулярные поражения кожи в месте проникновения. Поражения кожи могут сопровождаться системной фебрильной реакцией, которая длится 5–7 дней, и спонтанно исчезают.
Церкариевый дерматит встречается во всем мире. В Северной Америке шистосомный дерматит (водный зуд), связанный с океаном, встречается на побережье всей Атлантики, Персидского залива, Тихого океана и гавайских берегов. Распространен на илистых отмелях вне Кейп-Кода. Пресноводный шистосомный дерматит (зуд пловцов) распространен в районе Великих озер.
Диагноз церкариального дерматита ставят на основании клинических проявлений. Большинство случаев не требуют медицинского вмешательства.
Лечение церкариального дерматита является симптоматическим: прохладные компрессы, растворы пищевой соды или снимающие зуд лосьоны. Местно также могут использоваться кортикостероиды.
