Инфантильные спазмы – это судороги, характеризующиеся внезапным сгибанием рук, сгибанием туловища вперед, вытягиванием ног; данный вид приступов чаще всего сочетается с гипсаритмией (дезорганизованными паттернами волн) на электроэнцефалограмме. Лечение проводится с помощью адренокортикотропного гормона или пероральных кортикостероидов или вигабатрина.
Инфантильные спазмы длятся несколько секунд и могут повторяться много раз в день. Они обычно проявляются у детей < 1 года и достигают пика в возрасте от 4 до 6 месяцев (1). Судороги могут спонтанно прекратиться примерно к 5 годам, но часто заменяются другими типами судорог; в частности, инфантильные спазмы могут прогрессировать в другие формы эпилепсии, такие как синдром Леннокса-Гасто (2).
Инфантильные спазмы встречаются редко и наблюдаются примерно у 1,5 из 100 000 детей в год во всем мире (3).
Синдром Веста — это тип инфантильных спазмов и подгруппа более широкой группы эпилептических спазмов, называемых синдромом инфантильных эпилептических спазмов. Этот термин используется для описания детей с инфантильными спазмами, у которых на электроэнцефалограмме выявляется гипсаритмия (4). Некоторым детям, у которых наблюдаются инфантильные спазмы, но которые не соответствуют всем критериям синдрома Веста, все равно может быть диагностирован синдром инфантильных эпилептических спазмов. Если клинические проявления инфантильных спазмов возникают или сохраняются у ребёнка старше младенческого периода, их называют эпилептическими спазмами.
Общие справочные материалы
1. Cowan LD, Hudson LS. The epidemiology and natural history of infantile spasms. J Child Neurol. 1991;6(4):355-364. doi:10.1177/088307389100600412
2. Riikonen R. Infantile Spasms: Outcome in Clinical Studies. Pediatr Neurol. 2020;108:54-64. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2020.01.015
3. Jia JL, Chen S, Sivarajah V, Stephens D, Cortez MA. Latitudinal differences on the global epidemiology of infantile spasms: systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):216. Published 2018 Nov 29. doi:10.1186/s13023-018-0952-x
4. Pavone P, Polizzi A, Marino SD, et al. West syndrome: a comprehensive review. Neurol Sci. 2020;41(12):3547-3562. doi:10.1007/s10072-020-04600-5
Этиология инфантильных спазмов
Инфантильные спазмы обычно возникают у детей с серьезными поражениями головного мозга и аномалиями развития, которые зачастую уже диагностированы. Эти нарушения могут включать следующие состояния:
Комплекс туберозного склероза — частая причина инфантильных спазмов, которая может привести к резистентной к лекарствам эпилепсии. К другим нейрокожным причинам относятся синдром Стерджа–Вебера и нейрофиброматоз.
В редких случаях к инфантильным спазмам могут привести хромосомные аномалии (например, синдром Дауна), структурные пороки развития центральной нервной системы (например, синдром Айкарди) и врожденные нейротропные инфекции (например, сифилис, инфекция вирусом Зика, цитомегаловирусная инфекция).
Иногда причину младенческих судорог определить не удается.
Патофизиология инфантильных спазмов
Считается, что патофизиология неврологического повреждения, приводящего к инфантильным спазмам, обусловлена несколькими факторами. Врожденные нарушения обмена веществ и генетическая предрасположенность могут вызывать неврологические повреждения, схожие с последствиями структурных дефектов (органических патологий). Кроме того, приобретенные факторы, такие как гипоксия-ишемия и инфекции, также могут вызывать неврологическое повреждение после рождения. Следовательно, аномальные взаимодействия между корой головного мозга и стволом мозга могут проявляться в виде инфантильных спазмов.
Симптомы и признаки инфантильных спазмов
Инфантильные спазмы начинаются с внезапных быстрых тонических сокращений туловища и конечностей, иногда в течение нескольких секунд. Спазмы варьируются от легких киваний головой до вздрагивания всего тела.
Существует 3 типа спазмов: сгибательные, разгибательные или, чаще, оба одновременно (смешанные). Флексорные спазмы вызывают внезапное сгибание шеи, туловища, рук и ног. Спазмы разгибателей обычно вызывают центральные (шеи и туловища) спазмы. Смешанные спазмы обычно сопровождаются сгибанием верхней части тела и разгибанием ног. Во всех 3 типах спазмы обычно возникают группами, часто по несколько десятков, следуя друг за другом, и обычно появляются после пробуждения детей и иногда при засыпании. Иногда, сначала, их путают с рефлексом испуга. Постприступное состояние может характеризоваться отсутствием двигательной активности.
Задержка развития (см. "Развитие ребенка") могут наблюдаться до дебюта инфантильного спазма. У младенцев с нормальным развитием после начала инфантильных спазмов может произойти регресс развития (например, дети могут перестать улыбаться или потерять способность сидеть или переворачиваться).
Диагностика инфантильных спазмов
Электроэнцефалография (ЭЭГ) со стадиями бодрствования и сна
Нейровизуализация, предпочтительно МРТ
Оценка основной этиологии, если она ещё не была установлена
Предположить диагноз младенческих судорог у некоторых детей позволяет анамнез (например, гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных) и/или симптомы и признаки. Физикальный и неврологический осмотр часто не выявляет патогномоничных симптомов, исключение составляют дети с комплексом туберозного склероза или другими нейрокожными синдромами.
Для подтверждения диагноза и выявления специфических нарушений выполняется ЭЭГ. На ЭЭГ, в межприступный период, как правило, выявляется картина гипсаритмии (хаотичные, высоковольтные полиморфные дельта- и тета-волны с наложенными мультифокальными пиковыми разрядами). Возможно несколько вариантов (например, модифицированная – очаговая или асимметричная гипсаритмия). Во время приступа, как правило, возникает внезапное заметное диффузное ослабление электрической активности.
Нейровизуализация, предпочтительно МРТ, проводится, если она не осуществлялась недавно.
Обследования для определения причины
Если причина не ясна из нейровизуализации или анамнеза, обследования для определения причины могут включать
Лабораторные исследования (например, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, натрия, кальция, магния, фосфора, аминокислот, мочевых органических кислот, печеночные пробы), при подозрении на нарушение метаболизма, но не диагностированное при скрининге новорожденных
Генетическое обследование (доступны панели генов эпилепсии)
Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) для проверки метаболических нарушений
Лечение инфантильных спазмов
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) внутримышечно
Пероральные кортикостероиды
Вигабатрин (особенно при комплексе туберозного склероза)
Инфантильные спазмы не отвечают на обычную противоэпилептическую терапию.
Стандартные методы лечения инфантильных спазмов обычно включают АКТГ и кортикостероиды, а в некоторых случаях вигабатрин (1).
АКТГ можно вводить внутримышечно ежедневно в виде инъекций в высокой или низкой дозе. Консорциум по вопросам исследования педиатрической эпилепсии (PERC) рекомендует более высокую дозу, которую вводят в течение 2 недель, а затем постепенно снижают каждые 3 дня до завершения 29- дневного курса лечения. Если была предпринята терапия низкими дозами, а спазмы не были купированы в течение 2 недель, используется более высокая дозировка (2).
Кортикостероиды (например, преднизон перорально) назначаются на 4–7 недель.
Вигабатрин является препаратом выбора при судорогах, вызванных комплексом туберозного склероза. Он также часто используется у детей с ранее выявленным серьезным повреждением головного мозга или пороком развития, а также тем, кто не переносит или не отвечает на терапию АКТГ. Дозировка перорального вигабатрина постепенно увеличивается в течение примерно недели при необходимости. Существует недостаточно доказательств эффективности других противоэпилептических препаратов или кетогенной диеты.
У некоторых пациентов с устойчивыми спазмами или с фокальной кортикальной мальформацией хирургическое лечение эпилепсии может устранить припадки.
Доказано, что чем быстрее начато эффективное лечение, тем лучше показатели развития нервной системы, особенно, если причина не установлена.
Справочные материалы по лечению
1. Go CY, Mackay MT, Weiss SK, et al. Evidence-based guideline update: medical treatment of infantile spasms. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2012;78(24):1974-1980. doi:10.1212/WNL.0b013e318259e2cf
2. Knupp KG, Coryell J, Nickels KC, et al. Response to treatment in a prospective national infantile spasms cohort. Ann Neurol. 2016;79(3):475–484. doi:10.1002/ana.24594
Прогноз при детском церебральном параличе
Показатель преждевременной смертности колеблется от 5 до 31% (1) и зависит от этиологии инфантильных спазмов.
В финском продольном исследовании 214 детей с инфантильными спазмами со 100% уровнем последующего наблюдения часто сообщалось о таких долгосрочных последствиях, как аутизм и гиперактивное поведение, а значительная часть детей страдала умственной отсталостью. Примерно у трети детей продолжались эпилептические припадки. По завершении полного 35-летнего периода наблюдения около одной трети детей умерли (2). Для обобщения результатов необходимы дальнейшие лонгитюдные исследования в других популяциях.
Справочные материалы по прогнозам
1. Riikonen R. Long-term outcome of West syndrome: A study of adults with a history of infantile spasms. Epilepsia. 1996;37(4):367–372. doi:10.1111/j.1528-1157.1996.tb00573.x
2. Riikonen R. Infantile Spasms: Outcome in Clinical Studies. Pediatr Neurol. 2020;108:54-64. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2020.01.015
Основные положения
Инфантильные спазмы длятся несколько секунд и могут повторяться несколько раз в день; они могут спонтанно прекратиться в возрасте около 5 лет, но зачастую трансформируются в другие виды судорог.
Как правило, инфантильные спазмы возникают у детей с основными предрасполагающими поражениями головного мозга и аномалиями развития, которые зачастую уже были диагностированы; частой причиной является комплекс туберозного склероза.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить электроэнцефалографию, а для выявления причины инфантильных спазмов провести другие анализы (например, МРТ головного мозга и метаболические и генетические исследования).
Инфантильные спазмы можно лечить с помощью адренокортикотропного гормона (АКТГ), пероральных кортикостероидов или вигабатрина (препарат выбора при спазмах, вызванных комплексом туберозного склероза).
