Атеросклероз характеризуется развитием жировых и/или фиброзных бляшек интимы (атером) в стенке артерии. Первоначально бляшки содержат липидный материал, но со временем они могут подвергаться фиброзу и кальцификации. Ключевые компоненты патогенеза атеросклероза включают частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), воспалительные клетки, дисфункцию эндотелия, пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование внеклеточного матрикса. К общим факторам риска относятся возраст, семейный анамнез преждевременного атеросклеротического заболевания, дислипидемия, кардиоренальные метаболические факторы (например, сахарный диабет, гипертензия, ожирение, хроническая болезнь почек), воспаление и факторы образа жизни (например, курение, малоподвижный образ жизни). Симптомы развиваются, когда рост или разрыв бляшки приводит к уменьшению или прекращению кровотока; конкретные проявления зависят от того, какая именно артерия поражена. Диагноз в первую очередь клинический и подтверждается ангиографией, ультразвуком, компьютерной томографией или другими визуализирующими тестами. Лечение включает изменение образа жизни, устранение установленных факторов риска посредством применения липидснижающих препаратов, антитромбоцитарных препаратов и антиатерогенных препаратов, а также катетерные и хирургические вмешательства.
Атеросклероз может поражать все крупные и средние артерии, включая коронарные, сонные и церебральные артерии, аорту и ее ветви, а также магистральные артерии конечностей. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ишемическая болезнь сердца (вызванная атеросклерозом коронарных артерий) является ведущей причиной смерти в мире, на которую пришлось 13% всех смертей во всем мире в период с 2000 по 2021 год (1). С 2000 года ишемическая болезнь сердца показала наибольший рост числа смертей, увеличившись на 2,7 миллиона и достигнув в общей сложности 9,0 миллионов смертей в 2021 году. В 2022 году в Соединённых Штатах от сердечно-сосудистых заболеваний умерло приблизительно 942 000 человек; болезни сердца и инсульт стали причиной большего числа смертей, чем все виды рака и хронические заболевания нижних дыхательных путей вместе взятые (2). Хотя ишемическая болезнь сердца по-прежнему остаётся одной из ведущих причин смертности, достижения в области сердечно-сосудистой помощи и профилактики привели к значительному снижению стандартизованной по возрасту сердечно-сосудистой смертности с 1950 года (3, 4). Однако тревожный быстрый рост распространенности атеросклероза был отмечен в странах с низким и средним уровнем дохода, отчасти из-за увеличения случаев гипертонии, хронических заболеваний и общего потребления калорий (5). Несмотря на достижения в оказании медицинской помощи, атеросклероз остается ведущей причиной смерти во всем мире.
Поперечное сечение артерии с атеромой в верхней части.
BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Общие справочные материалы
1. World Health Organization: The Global Health Observatory: Global health estimates: Leading causes of death. Cause-specific mortality, 2000–2021. Accessed August 4, 2025.
2. Martin SS, Aday AW, Allen NB, et al. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41-e660. doi:10.1161/CIR.0000000000001303
3. Fox CS, Evans JC, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110(5):522-527. doi:10.1161/01.CIR.0000136993.34344.41
4. Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al. Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications. Circ Res. 2017;120(2):366-380. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.309115
5. Li Y, Cao GY, Jing WZ, Liu J, Liu M. Global trends and regional differences in incidence and mortality of cardiovascular disease, 1990-2019: findings from 2019 global burden of disease study. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(3):276-286. doi:10.1093/eurjpc/zwac285
Патофизиология атеросклероза
Атеросклеротическая бляшка является отличительным признаком атеросклероза. Она имеет сложную и динамическую структуру со следующими основными компонентами:
Липидное ядро: состоит в основном из холестерина, эфиров холестерина и других липидов
Фиброзная покрышка: слой гладкомышечных клеток и коллагена, покрывающий липидное ядро
Воспалительные клетки и гладкомышечные клетки: макрофаги, T-лимфоциты и другие иммунные клетки, инфильтрирующие бляшку.
Клеточный детрит: мертвые или некротические клетки
Отложения кальция: способствуют ригидности бляшки
Внеклеточный матрикс: включает эластин, коллаген и другие макромолекулы, обеспечивающие структурную поддержку
Формирование атеросклеротической бляшки
Все стадии атеросклероза – от его возникновения и прогрессирования до осложнений атеросклеротической бляшки (например, инфаркта миокарда или инсульта) – представляют собой цитокин-опосредованный воспалительный ответ на повреждение (в частности, на сдвиговое напряжение при артериальной гипертензии либо окислительное повреждение, обусловленное табачным дымом) (1).
На начальных этапах формирования атеросклеротической бляшки липопротеины, содержащие аполипопротеин B, особенно частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накапливаются в интиме — внутреннем слое стенки артерии. Внутри интимального слоя частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) изолированы от защитных антиоксидантных механизмов плазмы и вследствие этого подвергаются окислению и другим модификациям под действием окислительных, липолитических и протеолитических ферментов, а также активных форм кислорода. Эти химические модификации приводят к провоспалительному и иммуногенному переключению фенотипа.
Это событие запускает миграцию провоспалительных классических моноцитов в интимальный слой, облегчённую молекулами адгезии (например, молекулой адгезии сосудистых клеток-1 [VCAM-1]), экспрессируемыми на поверхности активированных эндотелиальных клеток. Высокая локальная концентрация хемоаттрактантных цитокинов способствует миграции этих связанных моноцитов в стенку артерии. Внутри интимы моноциты трансформируются в макрофаги, экспрессирующие скавенджер-рецепторы, которые позволяют им поглощать частицы липопротеинов и превращаться в пенистые клетки — отличительный признак ранней атеросклеротической бляшки. Миграция Т-клеток также играет значительную роль в формировании воспалительной среды развивающейся атеросклеротической бляшки (2). В ответ на сигналы, поступающие от накапливающихся лейкоцитов, гладкомышечные клетки, происходящие из средней оболочки, также мигрируют в интимальный слой, увеличивая численность резидентных гладкомышечных клеток интимы.
По мере развития атеросклеротических бляшек как резидентные, так и рекрутированные гладкомышечные клетки производят молекулы внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, протеогликаны и гликозаминогликаны, что приводит к утолщению интимы (3). Внутри созревающего очага пролиферируют гладкомышечные клетки и макрофаги. Эти гладкомышечные клетки и макрофаги также могут подвергаться некрозу или апоптозу (запрограммированной клеточной смерти), что приводит к накоплению клеточного детрита и формированию некротического, богатого липидами ядра.
Некоторые хемокины, такие как интерферон-гамма, выделяемый Т-клетками, могут подавлять способность гладкомышечных клеток продуцировать интерстициальный коллаген, тем самым ослабляя их способность восстанавливать и поддерживать фиброзную покрышку, которая покрывает некротическое ядро. Кроме того, активированные макрофаги увеличивают выработку матриксных металлопротеиназ — семейства ферментов, способных разрушать интерстициальный коллаген, необходимый для прочности фиброзной покрышки. Эта деградация приводит к истончению и ослаблению фиброзной покрышки, делая бляшку более склонной к разрыву.
Стабильность бляшки и ее разрыв
Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными или нестабильными.
Стабильные бляшки могут регрессировать, оставаться неизменными или медленно расти на протяжении нескольких десятилетий, потенциально приводя к сосудистому стенозу или окклюзии. В процессе прогрессирования атеросклеротического поражения стенка артерии расширяется наружу для сохранения просвета сосуда (положительное ремоделирование, также известное как феномен Глагова) (4). Это наружное ремоделирование может маскировать тяжесть атеросклероза, приводя к существенному накоплению бляшек без ангиографически выявляемого сужения.
Нестабильные, или «уязвимые», бляшки склонны к спонтанной эрозии или разрыву, что приводит к острому тромбозу, окклюзии и инфаркту, зачастую задолго до того, как они вызывают гемодинамически значимый стеноз. Эти бляшки обычно характеризуются крупным липидным ядром, покрытым тонкой (< 60 микрон) фиброзной покрышкой. Большинство клинических событий обусловлено нестабильными бляшками, которые при ангиографическом исследовании не выглядят гемодинамически значимыми. Следовательно, стабилизация бляшки является критически важной стратегией для снижения заболеваемости и смертности.
Осложнения бляшек включают разрыв и эрозию бляшки.
Разрыв бляшки является наиболее частой причиной острого коронарного тромбоза, приводящего к острым инфарктам миокарда (5, 6), особенно фатальным.
Прочность фиброзной покрышки и ее устойчивость к разрыву зависят от баланса между отложением и распадом коллагена. Разрыв бляшки происходит в результате секреции металлопротеаз, катепсинов и коллагеназ активированными макрофагами в бляшке. Эти ферменты разрушают фиброзную покрышку, особенно по ее краям, вызывая истончение покрышки и, в конечном итоге, ее разрыв. T-клетки, присутствующие в атеросклеротической бляшке, способствуют процессу, выделяя цитокины, подавляющие синтез и отложение коллагена гладкомышечными клетками, который в норме обеспечивает прочность бляшки.
После разрыва бляшки её тромбогенное содержимое обнажается и контактирует с циркулирующей кровью, что запускает тромбообразование. Тканевой фактор, продуцируемый макрофагами и гладкомышечными клетками, существенно способствует этому процессу, стимулируя образование тромбинаin vivo, что приводит к опосредованному тромбином формированию фибрина из фибриногена и активации агрегации тромбоцитов. Может произойти один из 4 исходов:
Сформировавшийся тромб может подвергаться организации и встраиваться в бляшку, что приводит к изменению ее конфигурации и быстрому росту.
Тромб способен быстро перекрывать просвет сосуда, что приводит к развитию острого ишемического события.
Заполнение бляшки кровью, увеличение ее в размере с быстрой окклюзией артерии.
Содержимое атеросклеротической бляшки или тромб могут выступать в роли эмболов и приводить к окклюзии сосудов дистального русла.
Стабильность бляшки зависит от многих факторов, включая ее состав (соотношение содержания липидов, воспалительных клеток, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и тромба), напряжение стенки (растяжение покрышки), величину, расположение ядра и бляшки относительно тока крови. Внутрибляшечное кровоизлияние, способствуя быстрому росту бляшки и отложению липидов, может играть важную роль в трансформации стабильных бляшек в нестабильные.
В целом нестабильные бляшки коронарных артерий характеризуются высоким содержанием макрофагов, крупным липидным ядром и тонкой фиброзной покрышкой; они склонны к непредсказуемому разрыву и часто суживают просвет сосуда на < 50% (7, 8). Нестабильные бляшки сонных артерий по составу аналогичны коронарным, но обычно вызывают клинические проявления за счет тяжелого стеноза и окклюзии либо формирования тромбоцитарных тромбов, склонных к эмболизации, а не к разрыву. Атеросклеротические бляшки низкого риска имеют более толстую капсулу и содержат меньше липидов; они часто сужают просвет сосуда > 50% и приводят к развитию стабильной стенокардии напряжения.
Клинические последствия разрыва атеросклеротической бляшки в коронарных артериях определяются не только ее анатомическим расположением, но и соотношением прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, а также чувствительностью миокарда к развитию аритмий.
Эрозия атеросклеротической бляшки является вторым по частоте патогенетическим механизмом развития острых коронарных синдромов, составляя около одной трети случаев (и примерно две трети инфарктов миокарда без подъема сегмента ST) (9, 10). В отличие от разрыва бляшки, эрозия бляшки происходит без нарушения фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки. Основным механизмом является потеря эндотелиальных клеток над интактной фиброзной покрышкой, обнажающая подлежащий материал бляшки для циркулирующей крови и запускающая тромбоз. Эрозия связывается с активацией клеток врожденного иммунитета, в особенности через паттерн-распознающие рецепторы, такие как Toll-подобный рецептор 2 (TLR2), а также с активацией полиморфноядерных лейкоцитов, что приводит к разрушению эндотелиальной выстилки (11). Поражения, осложненные эрозией бляшки, как правило, имеют богатый внеклеточный матрикс с меньшим содержанием липидов и не демонстрируют уязвимую тонкую фиброзную покрышку.
Факторы риска развития атеросклероза
Выделяют многочисленные факторы риска атеросклероза (см. таблицу ) (1), как модифицируемые, так и немодифицируемые.
Факторы риска развития атеросклероза
Вид | Фактор риска |
|---|---|
Немодифицируемые | Возраст Семейный анамнез преждевременного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и генетическая предрасположенность* Мужской пол† Этническая принадлежность (в частности, южноазиатское происхождение) |
Модифицируемые | Дислипидемия (нарушения липидного обмена):
Сердечно-сосудисто-почечно-метаболические факторы:
Воспаление:
Инфекция:
Образ жизни:
Другое:
|
* Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание считается преждевременным, если оно развивается у родственника первой степени родства мужского пола в возрасте до 55 лет и у родственника первой степени родства женского пола в возрасте до 65 лет. Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание включает ишемическую болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардию или стеноз коронарных артерий), цереброваскулярные заболевания (транзиторную ишемическую атаку, ишемический инсульт, стеноз сонных артерий), заболевание периферических артерий и атеросклеротическое поражение аорты. | |
† Атеросклероз становится все более распространенным среди молодых женщин и женщин из групп меньшинств и населения развивающихся стран. | |
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177-e232. doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010; Hamad R, Penko J, Kazi DS, et al. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol. 2020;5(8):899-908. doi:10.1001/jamacardio.2020.1458; Izquierdo-Condoy JS, Arias-Intriago M, Becerra Cardona DA, García-Cañarte S, Vinueza-Moreano P. Anticancer Chemotherapy-Induced Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Comprehensive Review. Life (Basel). 2025;15(2):245. doi:10.3390/life15020245; Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):e763-e783. doi:10.1161/CIR.0000000000000947; Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56. doi:10.1038/s41572-019-0106-zPandey AK, Blaha MJ, Sharma K, et al. Family history of coronary heart disease and the incidence and progression of coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis. 2014;232(2):369-376. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2013.11.042; Szwed P, Gąsecka A, Zawadka M, et al. Infections as Novel Risk Factors of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases: Pathophysiological Links and Therapeutic Implications. J Clin Med. 2021;10(12):2539. doi:10.3390/jcm10122539. | |
СРП = С-реактивный протеин, ЛПВП = холестерин липопротеидов высокой плотности, ЛПНП = холестерин липопротеидов низкой плотности. | |
Немодифицируемые факторы риска
Возраст сам по себе является значимым фактором риска развития атеросклероза. С увеличением возраста отмечается резкий рост распространенности заболеваний периферических артерий, ишемической болезни сердца и аневризм брюшной аорты (2).
Мужской пол является хорошо установленным фактором риска более раннего и тяжелого атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (3). Хотя молодые женщины обычно имеют более низкий риск атеросклероза, к семидесяти годам частота инфаркта миокарда у женщин превышает таковую у мужчин, что указывает на взаимосвязь между полом и возрастом (2).
Пациенты с семейным анамнезом преждевременного сердечно-сосудистого заболевания также демонстрируют повышенный риск развития атеросклероза (4). Список генетических нарушений, задокументированных в патогенезе атеросклероза, продолжает расширяться и включает как моногенные состояния, такие как семейная гиперхолестеринемия, связанная с мутациями гена рецептора ЛПНП, так и полигенную наследственность.
Существуют значительные этнические различия в риске атеросклероза. Например, лица южноазиатского происхождения демонстрируют существенно более высокий риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, чем лица европейского происхождения (5).
Модифицируемые факторы риска
Дислипидемия
При наличии дислипидемии частицы, содержащие аполипопротеин B (в основном ЛПНП), накапливаются в интимальном слое артерий, где подвергаются окислению и трансформируются в провоспалительный фенотип. Это событие приводит к миграции и активации воспалительных клеток, преимущественно моноцитов и Т-клеток (6). Таким образом, ЛПНП играют центральную роль в развитии атеросклероза. Растущее число публикаций свидетельствует о том, что риск развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания пропорционален кумулятивному воздействию холестерина ЛПНП, часто обозначаемому как «холестерин-годы» (7). Кроме того, концентрация мелких плотных, обеднённых липидами частиц ЛПНП является значимым фактором риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ) (8).
Тем не менее ключевым фактором, определяющим риск АССЗ, является концентрация атерогенных липопротеиновых частиц, которая наилучшим образом отражается уровнем аполипопротеина B (ApoB) либо концентрацией холестерина липопротеинов, не относящихся к высокой плотности (не-ЛПВП), если определение ApoB недоступно (9). Для оценки риска уровень апоВ обычно обеспечивает более точный и стабильный прогноз, особенно в случаях несоответствия между показателями апоВ и холестерина ЛПНП (10). ApoB-100 способен связываться с рецептором ЛПНП и отвечает за перенос холестерина. Он также отвечает за транспортировку окисленных фосфолипидов и обладает провоспалительными свойствами.
ЛПВП традиционно рассматриваются как защитный фактор против атеросклероза, поскольку они способствуют обратному транспорту холестерина. Исследования указывают на U-образную связь между сердечно-сосудистым риском и уровнем холестерина ЛПВП, что позволяет предположить повышенный риск сердечно-сосудистой смертности у лиц как с наиболее низкими значениями (< 40 мг/дл [< 1,0 ммоль/л] у мужчин и < 50 мг/дл [< 1,3 ммоль/л] у женщин), так и с наиболее высокими (примерно 80–100 мг/дл [2,07–2,59 ммоль/л]) уровнями холестерина ЛПВП (11, 12) (см. таблицу ).
Липопротеин (a) [Lp(a)] – это проатерогенный липопротеин, который состоит из ядра, подобного ЛПНП, связанного с дополнительным белком, аполипопротеином (a), ковалентно соединённым с молекулой ApoB-100. Повышенные уровни Lp(а) являются независимым фактором риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (13). Уровни Lp(a) в значительной степени генетически детерминированы и остаются относительно стабильными на протяжении всей жизни.
Богатые триглицеридами липопротеины также играют значительную роль в развитии атеросклероза. Гипертриглицеридемия является независимым фактором риска атеросклеротических событий даже у пациентов, у которых уровни ЛПНП адекватно контролируются терапией статинами (остаточный триглицеридный риск) (14).
Сердечно-сосудисто-почечно-метаболические факторы
Сердечно-сосудистый-почечно-метаболический синдром (CKM) представляет собой взаимосвязанное расстройство здоровья, включающее ожирение, диабет, хроническую болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания (15). Синдром СКМ включает как лиц с риском развития атеросклероза, так и пациентов с уже имеющимися атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, со следующими стадиями СКМ (15):
Стадия 0: отсутствие факторов риска СКМ
Стадия 1: избыточная или дисфункциональная жировая ткань
Стадия 2: метаболические факторы риска, такие как гипертриглицеридемия, гипертензия, диабет, метаболический синдром или хроническая болезнь почек умеренного или высокого риска
Стадия 3: субклиническое сердечно-сосудистое заболевание при синдроме СКМ или эквиваленты риска, такие как высокий прогнозируемый сердечно-сосудистый риск или хроническая болезнь почек (ХБП) очень высокого риска
Стадия 4: клиническое сердечно-сосудистое заболевание при синдроме СКМ
Сахарный диабет приводит к образованию конечных продуктов гликирования, которые увеличивают синтез провоспалительных цитокинов в клетках эндотелия (16). Окислительный стресс и радикалы кислорода, образующиеся при сахарном диабете, непосредственно повреждают эндотелий и способствуют атерогенезу.
Гипертензия является хорошо известным фактором риска атеросклероза. Однако лежащие в основе механизмы изучены недостаточно. Среди других механизмов рассматриваются активация эндотелиальных клеток, оксидативный стресс и вклад в пролиферацию гладкомышечных клеток (17). Риск АССЗ увеличивается при давлении выше порогового уровня, который составляет всего 115 мм рт.ст. (систолическое) и 75 мм рт.ст. (диастолическое), что не относится к диапазону гипертензии (18). Затем риск продолжает возрастать примерно линейно по мере повышения артериального давления (19, 20).
Хроническая болезнь почек способствует развитию атеросклероза через несколько механизмов, включая прогрессирование артериальной гипертензии, резистентность к инсулину, а также повышение уровней липопротеина (a), гомоцистеина, фибриногена и C-реактивного белка (21).
Воспаления
Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) (высокочувствительный СРБ ≥ 2 мг/л) ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых событий даже при наличии нормального липидного профиля (или эффективно контролируемого медикаментозной терапией, пусть и не полностью нормализованного), что отражает «остаточный воспалительный риск» (22). СРБ вырабатывается печенью как основной белок острой фазы и участвует в активации тромбоцитов и регуляции механизмов врожденного иммунитета.
Аутоиммунные заболевания связаны с повышенным риском развития атеросклероза независимо от традиционных факторов риска (возраст, пол, общий холестерин, холестерин ЛПВП, артериальное давление, сахарный диабет и курение) (23). Наиболее сильные ассоциации были описаны при таких состояниях, как ревматоидный артрит (24), системная красная волчанка, болезнь Аддисона и сахарный диабет 1 типа.
Клональный гемопоэз неопределенного потенциала (КГНП), характеризующийся наличием расширенного соматического клона клеток крови у лиц без других гематологических нарушений, ассоциирован с почти двукратным риском ишемической болезни сердца и раннего инфаркта миокарда (25).
Инфекция также может играть роль в атерогенезе. У лиц с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) повышен риск развития инфаркта миокарда и других атеросклеротических осложнений вследствие более высокой распространенности традиционных факторов риска, активации иммунных клеток, прямого воздействия вируса на эндотелиальные клетки, нарушений метаболизма липопротеинов, дислипидемии, ассоциированной с антиретровирусной терапией, и/или резистентности к инсулину (26). Ряд инфекций, включая Chlamydia pneumoniae, цитомегаловирус, Helicobacter pylori, коронавирус тяжёлого острого респираторного синдрома 2 (COVID-19), грипп, респираторно-синцитиальный вирус, а также инфекции, связанные с заболеваниями пародонта, и другие, могут вызывать эндотелиальную дисфункцию за счёт прямого инфицирования, воздействия эндотоксинов либо стимуляции системного или субэндотелиального воспаления (27).
Образ жизни
Сигаретный дым содержит никотин и другие химикаты, токсичные для сосудистого эндотелия. Курение, включая пассивное курение, повышает реактивность тромбоцитов (потенциально способствуя тромбообразованию) и увеличивает уровень фибриногена в плазме крови (28, 29). Курение повышает уровень ЛПНП и снижает уровень ЛПВП, способствует перекисному окислению липидов, вызывает вазоконстрикцию и стимулирует пролиферацию клеток гладкой мускулатуры.
Малоподвижный образ жизни, диета, употребление алкоголя, хронический стресс и враждебность, а также другие психосоциальные факторы также являются связанными с образом жизни факторами риска атеросклеротического заболевания.
Другие факторы риска
Протромботические состояния (см. Обзор тромботических заболеваний) увеличивают вероятность атеротромбоза.
Ускоренное развитие коронарного атеросклероза также наблюдается после лучевой терапии органов грудной клетки (30). Атеросклероз, вероятно, является результатом радиационно-индуцированного повреждения эндотелия, связанного с образованием активных форм кислорода и пролиферацией интимы. Кроме того, некоторые химиотерапевтические препараты, такие как антрациклины, таксаны, ингибиторы тирозинкиназы и ингибиторы иммунных контрольных точек, были причастны к индукции окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, системного воспаления или нарушения липидного обмена, потенциально способствуя развитию или ухудшению атеросклероза (31).
Преждевременная менопауза связана с существенно более высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии (32). Данные свидетельствуют о том, что у молодых женщин с неблагоприятными исходами беременности, включая преэклампсию, отмечается более высокий уровень коронарного атеросклероза по сравнению с женщинами без задокументированного анамнеза неблагоприятных исходов беременности (33, 34).
Подтвержденные заболевания сосудов
Наличие атеросклеротического поражения в какой-либо сосудистой области увеличивает вероятность заболевания в другом сосудистом бассейне. У больных с атеросклеротическим поражением некоронарных сосудов риск сердечных событий сопоставим с риском у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца. В результате они рассматриваются как имеющие эквивалент риска ишемической болезни сердца, и их следует лечить так же интенсивно, как пациентов с ишемической болезнью сердца (35).
Оценка общего риска
Общий риск АССЗ определяется индивидуальными факторами риска у пациента. См. раздел Диагностика – бессимптомные пациенты (скрининг) для получения информации об определении общего риска АССЗ у отдельных пациентов с использованием калькулятора оценки риска.
Симптомы и признаки атеросклероза
Атеросклероз сначала развивается бессимптомно, часто в течение десятилетий. Симптомы и признаки появляются, когда поражения препятствуют кровотоку (см. таблицу ). Симптомы зависят от пораженного сосудистого русла, а также остроты и тяжести нарушения кровотока.
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или боль в конечностях в покое могут развиваться при разрыве нестабильных бляшек и острой окклюзии магистральной артерии вследствие присоединения тромбоза или эмболии. Разрыв бляшки также может приводить к внезапной смерти без предшествующей стенокардии.
Клинические проявления атеросклероза
Сосудистое русло | Острые проявления | Хронические проявления |
|---|---|---|
Сонные или мозговые артерии | Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт: внезапное появление неврологических симптомов (например, онемение, слабость, особенно очаговая, спутанность сознания, афазия). | Транзиторные ишемические атаки и сосудистая деменция: потеря памяти; спутанность сознания; проблемы с рассуждением, планированием, суждением, речью и другими когнитивными способностями |
Коронарные артерии | Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда): боль в груди, одышка, тошнота, рвота, потливость, аритмия, гипотензия, шок, внезапная сердечная смерть | Стабильная ишемическая болезнь сердца: стенокардия, одышка, усталость |
Грудная аорта | Расслоение или разрыв аневризмы грудной аорты: внезапная выраженная боль в груди или верхней части спины, одышка, потеря сознания, гипотензия, шок. | Аневризма грудной аорты: часто протекает бессимптомно |
Брюшная аорта | Разрыв аневризмы брюшной аорты: Внезапная сильная боль в животе или спине, головокружение, гипотензия, шок | Аневризма брюшной аорты: пульсирующая или глубокая боль в спине, ощущение пульсации в животе, перемежающаяся хромота |
Брыжеечные артерии | Острая мезентериальная ишемия: внезапная сильная боль в животе, тошнота, рвота, диарея, кровь в стуле | Хроническая мезентериальная ишемия: постпрандиальная боль, потеря веса |
Почечные артерии | Тромбоз почечной артерии: внезапная сильная боль в боку, гематурия, тошнота, рвота | Реноваскулярная гипертензия и хроническая болезнь почек: трудно контролируемая артериальная гипертензия, задержка жидкости, утомляемость. |
Периферические артерии нижних конечностей | Острая ишемия конечности: сильная боль, похолодание, онемение и бледность пораженной конечности | Заболевание периферических артерий: перемежающаяся хромота, боль в покое, незаживающие язвы |
Диагностика атеросклероза
Подход к диагностике атеросклероза зависит от наличия или отсутствия признаков заболевания.
У больных с наличием симптомов
У пациентов с признаками и симптомами ишемии (см. таблицу ) проводится оценка распространенности и локализации атеросклеротического процесса и сосудистой окклюзии с применением инвазивных и неинвазивных методов исследования, выбор которых зависит от пораженного органа (см. соответствующие разделы Руководства (The Manual)).
К неинвазивным методам оценки степени выраженности атеросклероза и характеристик атеросклеротических бляшек относятся:
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): ЛПИ — это простой неинвазивный тест, который сравнивает артериальное давление в лодыжке с артериальным давлением в руке. Он применяется для оценки поражения периферических артерий.
УЗИ сосудов: допплеровское УЗИ используется для визуализации атеросклеротических бляшек и оценки тяжести стеноза. Ультразвуковое исследование сосудов может использоваться для оценки состояния сонных и почечных артерий, брюшной аорты, а также периферических артерий. Оно обеспечивает высокое временное разрешение без использования ионизирующего излучения.
КТ без контрастирования, включая КТ с оценкой коронарного кальциевого индекса: КТ используется для оценки наличия и степени выраженности кальцифицированных бляшек. Метод может применяться как в виде целевого обследования (например, КТ с определением коронарного кальциевого индекса со стандартным ЭКГ-синхронизированным получением изображений), так и для оппортунистической оценки с использованием КТ-изображений, полученных по другим показаниям.
КТ-ангиография (КТА): КТА использует КТ с усилением йодсодержащим контрастом для оценки морфологии атеросклеротических бляшек и определения тяжести стеноза с высоким пространственным разрешением. Эта методика включает ионизирующее излучение и может применяться к любому сосудистому руслу, что делает ее идеальной для небольших подвижных сосудистых русел, таких как коронарные артерии.
КТ-фракционный резерв кровотока (FFR): эта методика сочетает КТ-ангиографию с вычислительной гидродинамикой для оценки физиологической значимости стенозов коронарных артерий путем расчета перепада давления в месте коронарного поражения.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА): МРА может выполняться без контрастирования или с использованием контрастных средств на основе гадолиния. Этот метод используется для оценки размеров сосудов и/или степени стеноза без воздействия на пациента ионизирующего излучения. Однако данная методика обладает недостаточным пространственным разрешением для визуализации мелких, подвижных сосудистых русел.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с молекулярной визуализацией: Данный метод использует трассеры для молекулярной визуализации с целью обнаружения метаболической активности атеросклеротических бляшек (F18-фтордезоксиглюкоза [ФДГ]) или микрокальцификатов (F18-фторид натрия).
Стресс-тестирование: Стресс-тестирование, оценивающее функциональную значимость коронарного стеноза, включает нагрузочную пробу на беговой дорожке, стресс-эхокардиографию или нагрузочную/фармакологическую перфузионную сцинтиграфию миокарда (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию [ОФЭКТ], ПЭТ или магнитно-резонансную томографию [МРТ]). ПЭТ и МРТ-перфузионная визуализация миокарда позволяют количественно оценить кровоток в миокарде, что также помогает в диагностике коронарной микрососудистой болезни.
На данной МРА с контрастированием виден выраженный стеноз почечной артерии (стрелка).
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
На данном ПЭТ-исследовании с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) визуализируется метаболически активная атеросклеротическая бляшка инфраренального отдела аорты (указана стрелкой).
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Инвазивные катетерные методы исследования, позволяющие оценить выраженность атеросклероза и характеристики атеросклеротической бляшки, включают:
Инвазивная ангиография: катетер вводится в устье исследуемой артерии, и вводится йодсодержащее контрастное вещество. Эта методика позволяет оценить степень тяжести стеноза. Кроме того, могут быть выполнены терапевтические вмешательства, включая тромбэктомию и ангиопластику.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ): внутрисосудистый ультразвуковой датчик используется для оценки состава и распространенности атеросклеротических бляшек, а также для контроля внутрисосудистых процедур.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) – метод оптической визуализации, который может использоваться для оценки состава и протяженности атеросклеротических бляшек и для навигации при внутрисосудистых вмешательствах.
Фракционный резерв кровотока (ФРК): для оценки гемодинамической значимости стеноза используется проводник с датчиком давления. ФРК основан на соотношении давления дистальнее и проксимальнее стеноза при максимальном кровотоке (гиперемии, обычно индуцированной аденозином). В коронарных артериях фракционный резерв кровотока (ФРК) ≤ 0,80 указывает на гемодинамически значимый стеноз.
Коронарный резерв кровотока (CFR): этот метод использует проводник с допплеровским или датчиком давления и температуры для оценки функциональной значимости поражения коронарных артерий и микрососудистой дисфункции путем измерения отношения максимального коронарного кровотока к кровотоку в состоянии покоя.
Оценка эндотелиальной функции: вазоактивное вещество (например, ацетилхолин) вводится в коронарные артерии для провокации вазоспазма и оценки эндотелиального ответа.
A (слева): КТ-ангиография коронарных артерий показывает обширные смешанные бляшки, как кальцифицированные (зеленая стрелка), так и преимущественно некальцифицированные (желтые стрелки).
B (в центре): инвазивная коронарная ангиография подтверждает умеренное сужение просвета передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (стрелка), которое является гемодинамически значимым по данным оценки фракционного резерва кровотока (ФРК) (
D (внизу справа): реваскуляризация под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). Степень сужения просвета видна на поперечном срезе.
Images courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Пациентов с клиническими симптомами также следует обследовать на наличие факторов риска атеросклероза с использованием следующих методов оценки (1, 2):
Сбор анамнеза и физикальный осмотр с оценкой индекса массы тела и окружности талии
Измерение артериального давления (с целью выявления артериальной гипертензии)
Липидный профиль натощак с определением липопротеина(a), аполипопротеина B и высокочувствительного С-реактивного белка (высокочувствительный СРБ) при наличии показаний.
Определение уровня глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c)
Функциональные почечные пробы (для выявления хронической болезни почек)
Оценка статуса курения, в том числе факта пассивного курения
Оценка анамнеза лучевой терапии грудной области
Оценка менопаузального статуса и неблагоприятных исходов беременности (например, преэклампсии) у женщин
Генетическое тестирование на семейную гиперхолестеринемию (при наличии соответствующего семейного анамнеза)
Скрининг хронических инфекций, способствующих развитию атеросклероза, при клинической целесообразности
Бессимптомные пациенты (скрининг)
У детей без значимых факторов риска АССЗ рекомендуется начинать скрининг на ожирение в возрасте от 2 до 6 лет, скрининг артериального давления в возрасте 3 лет и скрининг липидов в возрасте от 9 до 11 лет (3, 4, 5, 6).
Для взрослых в возрасте 20–39 лет рекомендуется оценка традиционных факторов риска АСССЗ (возраст, пол, общий холестерин, холестерин ЛПВП, артериальное давление, сахарный диабет и курение). Для взрослых в возрасте от 40 до 75 лет также рекомендуется использовать калькулятор риска на основе объединенного когортного уравнения для оценки 10-летнего риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (7).
Доступны другие калькуляторы для оценки риска:
Калькулятор Американской кардиологической ассоциации Предсказание риска сердечно-сосудистых событий (PREVENT) включает хроническую болезнь почек в качестве значимого фактора риска (см. PREVENT) (8), однако этот калькулятор не был одобрен ни одними из крупных кардиологических рекомендаций.
Европейское общество кардиологов (ESC) в руководстве по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2021 года рекомендует использовать Систематическую оценку коронарного риска 2 (SCORE2) для лиц в возрасте от 40 до 69 лет и SCORE2-OP (для пожилых лиц) для оценки риска у лиц старше 70 лет (9, 10).
КТ с оценкой кальциевого индекса использует ЭКГ-синхронизированную бесконтрастную КТ для количественной оценки объема кальцинированных атеросклеротических бляшек и может применяться для стратификации и переклассификации риска, чтобы помочь в принятии решений о воздержании от назначения или рекомендации терапии статинами. Например, у пациентов с промежуточным риском (расчетный 10-летний риск АССЗ ≥ 7,5%, но < 20%) или у отдельных пациентов с пограничным риском (расчетный 10-летний риск АССЗ ≥ 5%, но < 7,5%) при нулевом кальциевом индексе целесообразно воздержаться от терапии статинами и провести повторную оценку через 5–10 лет при условии, что пациент не курит, не имеет сахарного диабета и у него отсутствует семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца; при кальциевом индексе ≥ 100 целесообразно инициировать терапию статинами. Нулевой кальциевый индекс имеет отличное отрицательное прогностическое значение с предполагаемым риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий около 1% в течение 10 лет (11, 12).
Данная КТ с определением кальциевого индекса показывает кальцифицированный атеросклероз в следующих структурах:
Красная стрелка: передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
Синяя стрелка: ствол левой коронарной артерии
Оранжевая стрелка: восходящая аорта вблизи устья ствола левой коронарной артерии
Желтая стрелка: нисходящая аорта
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Профилактика и лечение атеросклероза
Изменение образа жизни:
Отказ от курения
Диета
Физическая активность
Психологическая поддержка
Фармакотерапия установленных факторов риска:
Липидснижающая терапия
Противодиабетические препараты или препараты для снижения веса
Антигипертензивные препараты
Противовоспалительная терапия
Антитромбоцитарные препараты
Антикоагулянтная терапия
Тромболитики
Катетерные вмешательства:
Баллонная ангиопластика
Стентирование
Атерэктомия
Внутрисосудистая литотрипсия
Брахитерапия
Тромбэктомия
Хирургическое вмешательство:
Шунтирующая операция
Эндартерэктомия
Пластика аневризмы
Лечение предполагает активное устранение факторов риска для профилактики образования новых бляшек и уменьшения существующих. Учитывая хорошо установленную связь между дислипидемией и атеросклерозом, снижение уровня ЛПНП является краеугольным камнем рекомендуемой терапии при установленном атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании (АССЗ).
Изменения образа жизни включают коррекцию диеты, отказ от курения, регулярную физическую активность, стратегии снижения стресса и ограничение употребления алкоголя. Зачастую необходимо назначение лекарственных средств для коррекции дислипидемии и других основных факторов риска, включая артериальную гипертензию и сахарный диабет. Указанные изменения образа жизни и медикаментозная терапия прямо или опосредованно улучшают функцию эндотелия и снижают выраженность воспаления, вследствие чего применяются как для профилактики, так и для лечения клинического заболевания.
Модификация образа жизни
Отказ от курения
Курение является одной из наиболее важных предотвратимых причин атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. У курящих в настоящее время рекомендуется сочетание поведенческой терапии и фармакотерапии для содействия отказу от табака (1, 2). Варианты фармакотерапии включают заместительную терапию никотином, варениклин или бупропион (см. также Отказ от курения).
Изменения в диете, снижающие сердечно-сосудистый риск
Ключевые диетические рекомендации для профилактики и лечения атеросклероза включают (1, 2):
Отдавать предпочтение употреблению фруктов, овощей, бобовых, орехов, цельнозерновых продуктов и рыбы
Снизить потребление насыщенных жиров и трансжиров и заменить их полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами
Ограничить потребление холестерина и натрия с пищей
Ограничить потребление простых сахаров, рафинированных углеводов, подслащенных напитков и переработанных мясных продуктов
Ограничить употребление алкоголя
В своих рекомендациях по профилактике Европейское общество кардиологов приводит конкретные диетические рекомендации (1):
Потребление клетчатки: от 30 до 45 граммов в день, предпочтительно из цельнозерновых продуктов
Потребление фруктов: не менее 200 граммов в день (≥ 2–3 порции)
Потребление овощей: не менее 200 граммов в день (≥ 2–3 порции)
Орехи: 30 г несоленых орехов в день
Потребление красного мяса: снижение до менее чем 350–500 граммов в неделю
Потребление рыбы: 1–2 раза в неделю.
Рационы питания, включающие повышенное потребление фруктов, овощей, бобовых, орехов, цельных злаков и нежирного белка (предпочтительно рыбы), неизменно демонстрируют улучшение выживаемости по сравнению со стандартными диетами с низким содержанием этих компонентов (3, 4, 5). Исследования также показывают, что улучшение клинических исходов ассоциировано со средиземноморской диетой, дополненной оливковым маслом первого отжима или орехами, ежедневным потреблением 5 порций фруктов и овощей, а также потреблением полиненасыщенных жирных кислот (содержащихся в растительных маслах, семенах и жирной рыбе) и мононенасыщенных жирных кислот (содержащихся в растительных маслах, авокадо и орехах) (6, 7).
Диетические элементы, повышающие сердечно-сосудистый риск
Насыщенные жиры (содержащиеся в продуктах животного происхождения и некоторых маслах) и трансжиры (преобладающие в переработанных и жареных продуктах) связаны с повышенной смертностью от всех причин, что подтверждает рекомендации по замене насыщенных и трансжиров ненасыщенными жирами в рационе (8). Насыщенные жиры должны составлять менее 10% общей энергетической ценности рациона и должны быть заменены полиненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами, а также углеводами из цельнозерновых продуктов (1).
Снижение потребления натрия с пищей связано со снижением артериального давления и уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий. Потребление более 2 граммов натрия в день связано с повышенной сердечно-сосудистой смертностью (9).
Потребление добавленного сахара, превышающее 10% от суточной калорийности, связано с более высокой сердечно-сосудистой смертностью (10). Кроме того, употребление подслащенных напитков и соков связано с повышенной частотой коронарных событий и сердечно-сосудистой смертностью (4).
Частота и количество (> 14 г/день) потребления красного и переработанного мяса связаны с более высоким риском сердечно-сосудистой смертности (9).
Ряд крупных исследований указывает на то, что любое потребление алкоголя ассоциировано с повышенным риском атеросклеротических заболеваний, что ставит под сомнение более ранние данные, согласно которым низкий или умеренный уровень потребления алкоголя был связан со снижением риска атеросклеротического заболевания или мог оказывать защитный эффект (11, 12, 13). Текущие рекомендации включают ограничение потребления алкоголя до менее 100 граммов в неделю или 1 порции в день для женщин и 2 порций в день для мужчин, избегание чрезмерного эпизодического употребления алкоголя и отказ от начала употребления алкоголя в качестве профилактической меры против АССЗ (1, 14).
Физическая активность и физические упражнения
Малоподвижный образ жизни является хорошо установленным сердечно-сосудистым фактором риска (15). Регулярная физическая активность приводит к улучшению показателей ожирения, диабета и резистентности к инсулину, гипертензии и дислипидемии, а также к улучшению эндотелиальной функции и снижению системного воспаления; все это в совокупности помогает снизить риск АССЗ (16, 17, 18, 19). Рекомендации для всех взрослых — заниматься физической активностью умеренной интенсивности не менее 150–300 минут в неделю или высокой интенсивности 75–150 минут в неделю. Для взрослых, которые не могут выполнять эти виды активности, рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяет их состояние здоровья (2). Также рекомендуются силовые упражнения 2 или более дней в неделю (1).
Снижение стресса и забота о психическом здоровье
Медикаментозное лечение
Липидснижающая терапия
Статины в первую очередь снижают сердечно-сосудистый риск за счет ингибирования синтеза холестерина в печени через подавление ГМГ-КоА-редуктазы, что приводит к усилению экспрессии печеночных рецепторов ЛПНП и повышению клиренса ЛПНП из крови. К другим потенциально благоприятным эффектам статинов относятся усиление продукции эндотелиального оксида азота, стабилизация атеросклеротических бляшек, уменьшение накопления липидов в сосудистой стенке и регрессия бляшек (24). Однако применение статинов может сопровождаться рисками, включая миалгии и, в редких случаях, рабдомиолиз, а также повышенный риск развития сахарного диабета и возможное повышение уровней печёночных ферментов (25, 26).
Терапия статинами показана для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в следующих группах (2):
Взрослые в возрасте от 20 до 75 лет с высоким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (≥ 190 мг/дл [≥ 4,9 ммоль/л]): терапия статинами в максимально переносимой дозе.
Взрослые с высоким риском (расчётный 10-летний риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) > 20 %): терапия статинами высокой интенсивности.
Взрослые с сахарным диабетом и множественными факторами риска АССЗ: высокоинтенсивная терапия статинами
Взрослые (в возрасте от 40 до 75 лет) с сахарным диабетом, независимо от расчетного 10-летнего риска АССЗ: терапия статинами умеренной интенсивности (рассмотреть высокоинтенсивную)
Взрослые с промежуточным риском (расчётный 10-летний риск АСССЗ: 7,5%–<20%): терапия статинами умеренной интенсивности после обсуждения рисков.
Взрослые промежуточного риска (расчетный 10-летний риск АССЗ: от 7,5% до < 20%) и взрослые с пограничным риском (расчетный 10-летний риск АССЗ от 5% до < 7,5%) с измерением кальциевого индекса:
Оценка 0, отсутствие диабета, семейного анамнеза преждевременного АССЗ, курения: Разумно воздержаться от терапии статинами и провести повторную оценку через 5–10 лет.
Индекс от 1 до 99: разумно начать терапию статинами для пациентов ≥ 55 лет
Индекс 100 или выше, или 75-й процентиль или выше: разумно начать терапию статинами
Взрослые среднего риска с факторами, повышающими риск: рассмотреть начало или интенсификацию терапии статинами
Взрослые пограничного риска с факторами, повышающими риск: рассмотреть умеренно интенсивную терапию статинами
Высокоинтенсивная терапия статинами имеет целью снижение холестерина ЛПНП на ≥ 50%. Терапия статинами умеренной интенсивности направлена на снижение холестерина липопротеинов низкой плотности на 30–50%. Максимально переносимая терапия статинами — это наивысшая доза, которую пациент способен переносить.
У пациентов с острым коронарным синдромом, ишемическим инсультом или установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (включая заболевание периферических артерий) рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами (27, 28, 29, 30). Пациентам, уже получающим терапию статинами в максимально переносимых дозах и имеющим уровень холестерина ЛПНП ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль/л), рекомендуется назначение нестатинового гиполипидемического препарата. Кроме того, у данной группы пациентов высокого риска целесообразно дальнейшее усиление гиполипидемической терапии при уровне холестерина ЛПНП 55–70 мг/дл (1,4–1,8 ммоль/л), если пациент уже получает терапию статинами в максимально переносимых дозах.
Эзетимиб снижает уровень холестерина ЛПНП, блокируя всасывание холестерина в тонком кишечнике. При добавлении к стандартной терапии статинами эзетимиб продемонстрировал снижение частоты сердечно-сосудистых событий как у пациентов с перенесенным острым коронарным синдромом, так и у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца очень высокого риска, особенно при уровне холестерина ЛПНП ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль/л) несмотря на максимально переносимую терапию статинами (29, 31).
Ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9, или ингибиторы PCSK9, представляют собой моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб), нацеленные на PCSK9. PCSK9 связывается с рецепторами ЛПНП на поверхности клеток печени, способствуя их деградации; ингибирование PCSK9 приводит к усилению клиренса холестерина ЛПНП из плазмы. В клинических исследованиях применение эволокумаба и алирокумаба ассоциировалось со снижением выраженности атеросклероза и частоты сердечно-сосудистых событий (34, 33). Ингибиторы PCSK9 наиболее часто применяются у пациентов с тяжелой первичной гиперхолестеринемией (холестерин ЛПНП ≥ 190 мг/дл [≥ 4,9 ммоль/л]), с семейной гиперхолестеринемией или без нее, а также у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ), у которых целевой уровень ЛПНП не был достигнут на фоне максимально переносимой терапии статинами. Инклисиран – терапевтическое средство на основе малой интерферирующей РНК (siRNA), которое также ингибирует продукцию PCSK9 и, как показано, обеспечивает устойчивое снижение уровня ХС ЛПНП при введении препарата с периодичностью два раза в год (34).
Другие терапевтические агенты, включая малые интерферирующие РНК (например, олпасиран, леподисиран) и антисмысловые олигонуклеотиды (например, пелакарсен), направлены на специфическое снижение уровня липопротеина(а) и в настоящее время оцениваются на предмет их эффективности и безопасности (35, 36).
Этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты представляет собой высокоочищенную форму эйкозапентаеновой кислоты, ключевой омега-3 жирной кислоты. Он снижает уровень триглицеридов, ингибируя синтез триглицеридов в печени и усиливая клиренс липопротеинов, богатых триглицеридами, а также обладает противовоспалительным, эндотелий-стабилизирующим и антитромбоцитарным действием (37). Он значительно снижает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющих повышенный уровень триглицеридов, несмотря на терапию статинами (38). В отличие от рецептурного этилового эфира эйкозапентаеновой кислоты, безрецептурные добавки рыбьего жира обычно содержат смесь эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в более низких и вариабельных дозах и не продемонстрировали стабильного снижения частоты сердечно-сосудистых событий в обширных клинических исследованиях (39, 40).
Антитромбоцитарные препараты
Пероральные антиагрегантные средства играют ключевую роль в профилактике атеросклеротических осложнений, так как большинство клинических событий обусловлено надрывом или разрывом бляшки с последующей активацией тромбоцитов и развитием тромбоза. Могут применяться следующие лекарственные препараты:
Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и нарушает продукцию тромбоксана А2, подавляя активацию и агрегацию тромбоцитов.
Ингибиторы P2Y12 (например, клопидогрел, празугрел, тикагрелор) блокируют активацию тромбоцитов, опосредованную аденозиндифосфатом (АДФ).
Двойная антитромбоцитарная терапия с аспирином и пероральным ингибитором P2Y12 показана на срок не менее 12 месяцев пациентам с острым коронарным синдромом, не имеющим высокого риска кровотечения (29). Для лиц с низким или умеренным риском кровотечения после острого коронарного синдрома рекомендуется переход с двойной антитромбоцитарной терапии на монотерапию антиагрегантом через 6 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства (30).
Монотерапия ацетилсалициловой кислотой в низкой дозе (75–100 мг) рекомендуется для снижения риска атеросклеротических событий у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца при отсутствии показаний к пероральной антикоагулянтной терапии (30). Для пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий также рекомендуется проводить монотерапию антиагрегантами с использованием аспирина (75–325 мг в сутки) для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (27). Хотя терапия аспирином является краеугольным камнем вторичной профилактики у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, её роль в первичной профилактике спорна, и её рутинное применение с этой целью не рекомендуется (2).
Монотерапия антитромбоцитарным препаратом клопидогрел (75 мг в сутки) или ацетилсалициловой кислотой (75–325 мг в сутки) также рекомендуется для профилактики неблагоприятных событий у пациентов с симптомным заболеванием периферических артерий (27).
Среди доступных ингибиторов P2Y12 клопидогрел является наименее мощным и требует наибольшего времени для достижения максимального подавления функции тромбоцитов. Хотя другие ингибиторы P2Y12 (прасугрел и тикагрелор) более мощные, они также связаны с более высоким риском кровотечения. Таким образом, при остром коронарном синдроме применение клопидогрела рекомендуется только в случаях, когда другие ингибиторы P2Y12 недоступны, не переносятся или противопоказаны (29). У пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется деэскалация с двойной антитромбоцитарной терапии на монотерапию антитромбоцитарным препаратом (тикагрелором) через один месяц после чрескожного коронарного вмешательства (29). Рекомендуемая продолжительность антитромбоцитарной терапии также зависит от сопутствующей антикоагулянтной терапии. Например, дополнительная антитромбоцитарная терапия не рекомендуется пациентам, уже получающим терапевтическую антикоагуляцию, у которых нет недавней истории чрескожной реваскуляризации или инфаркта миокарда.
Дополнительная медикаментозная терапия
Помимо гиполипидемических и антитромбоцитарных препаратов, дополнительные медикаменты рассматриваются у пациентов с определенными факторами риска или сопутствующими заболеваниями. Например, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) применяются у пациентов с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью, тогда как противовоспалительная терапия, такая как канакинумаб или колхицин, может быть полезна пациентам с персистирующим воспалительным риском после инфаркта миокарда. У отдельных пациентов с заболеванием периферических артерий или после реваскуляризации рекомендуется низкодозовая антикоагуляция в сочетании с аспирином для дальнейшего снижения риска ишемических событий.
Тромболизис остается краеугольным камнем лечения острого ишемического инсульта (28). Тромболизис включает внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (tPA), такого как алтеплаза, для растворения окклюзирующих тромбов, препятствующих церебральному кровотоку. Он рекомендуется для соответствующих критериям пациентов, которых можно лечить в течение 4,5 часов от начала симптомов инсульта. Ключевые показания включают диагностику острого ишемического инсульта с измеримым неврологическим дефицитом, исключение внутричерепного кровоизлияния с помощью методов визуализации и тщательную оценку противопоказаний, таких как недавно перенесённые операции, желудочно-кишечные кровотечения, одновременный приём антикоагулянтов и тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия. Основная цель – восстановить церебральную перфузию, минимизировать повреждение головного мозга и улучшить клинические исходы.
При острых коронарных синдромах применение системного тромболизиса ограничивается инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, когда прогнозируемая задержка от первого медицинского контакта до первичного чрескожного коронарного вмешательства составит более 120 минут (29).
Антигипертензивные препараты воздействуют на атеросклероз преимущественно за счёт снижения артериального давления и, соответственно, нагрузки на стенку артерии. Этот эффект особенно важен при аневризмах аорты, где риск разрыва напрямую связан с артериальным давлением (41). Пациентам с аневризмой грудного отдела аорты рекомендуется антигипертензивная терапия при систолическом артериальном давлении ≥ 130 мм рт.ст. или диастолическом артериальном давлении ≥ 80 мм рт.ст.
Снижая уровень глюкозы, некоторые антигипергликемические препараты смягчают пагубные эффекты гипергликемии, к которым относятся эндотелиальная дисфункция, повышенный окислительный стресс и хроническое воспаление. Ингибиторы SGLT2 снижают уровень глюкозы в сыворотке крови путем ингибирования почечной реабсорбции глюкозы, что приводит к глюкозурии. Ингибиторы SGLT2 продемонстрировали благоприятное влияние на липидный обмен, уменьшение воспаления и улучшение функции эндотелия (42), и они были связаны со снижением риска некоторых основных сердечно-сосудистых исходов (43).
Агонисты рецепторов ГПП-1 действуют за счет усиления глюкозозависимой секреции инсулина, ингибирования секреции глюкагона и замедления опорожнения желудка. Эти препараты могут оказывать значимое благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему за счет предотвращения эндотелиальной дисфункции посредством стимуляции ангиогенеза и ингибирования оксидативного стресса, снижения системного воспаления, а также уменьшения рекрутирования моноцитов, образования провоспалительных макрофагов и пенистых клеток, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и формирования атеросклеротических бляшек (44).
Канакинумаб, противовоспалительное моноклональное антитело, направленное против интерлейкина-1β, продемонстрировал значительное снижение числа сердечно-сосудистых событий у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда и повышенным уровнем С-реактивного белка (45).
Колхицин, за счет ингибирования полимеризации микротрубочек и последующего подавления активации и адгезии воспалительных клеток, продемонстрировал способность предотвращать крупные неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда и у пациентов с хронической коронарной болезнью (но не в условиях острого инфаркта миокарда) (46, 47).
Хотя рутинная антикоагуляция обычно не рекомендуется для лечения (или профилактики) атеросклероза, она может играть вспомогательную роль в некоторых случаях. Комбинация низкой дозы ривароксабана (2,5 мг два раза в день) и низкой дозы аспирина рекомендуется для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и событий, связанных с конечностями, у пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий или после периферической хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации (27). Кроме того, для снижения ишемических событий у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получающих внутривенную тромболитическую терапию, рекомендуется продолжать парентеральную антикоагуляцию в течение всего периода госпитализации (до 8 дней) или до реваскуляризации (29).
Катетерные интервенционные вмешательства
Катетерные вмешательства обычно включают смещение или удаление стенозирующих или окклюзирующих атеросклеротических бляшек. Эти вмешательства играют важную роль как в лечении острых осложнений атеросклероза, так и в ведении гемодинамически значимых хронических атеросклеротических поражений. В целом, поражение считается гемодинамически значимым, когда оно приводит к нарушению кровотока, достаточному для возникновения симптомов или объективных признаков ишемии. Хотя точные пороговые значения варьируют в зависимости от сосудистого бассейна, это, как правило, соответствует сужению просвета ≥ 50% в коронарных или сонных артериях при наличии клинических симптомов или данных визуализационных исследований, свидетельствующих о снижении перфузии, и ≥ 70% — при бессимптомных поражениях. Функциональные методы оценки, такие как фракционный резерв кровотока (ФРК, FFR) в коронарном русле либо измерение градиентов давления и показателей кровотока в периферических сосудах, также применяются для более точного определения гемодинамической значимости. Методы лечения включают:
Баллонную ангиопластику
Стентирование
Атерэктомию
Внутрисосудистую литотрипсию
Тромбэктомию
Брахитерапия
См. также Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) для получения дополнительной информации о катетерных вмешательствах при ишемической болезни сердца.
Баллонная ангиопластика
Баллонная ангиопластика, также называемая баллонной ангиопластикой без стентирования или «plain-old balloon angioplasty» (POBA), представляет собой чрескожное вмешательство, заключающееся в проведении катетера со сдутым баллоном к месту артериального стеноза. Затем баллон раздувается для прижатия масс атеросклеротической бляшки к стенке сосуда, тем самым восстанавливая диаметр просвета и кровоток.
Помимо POBA (стандартная баллонная ангиопластика без установки стента), доступны и другие методы, включая:
Баллонную ангиопластику с лекарственным покрытием, которая включает раздувание баллона, покрытого антипролиферативным препаратом, таким как паклитаксел или сиролимус. Эти препараты помогают предотвратить рестеноз путем ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток.
При ангиопластике режущим баллоном используется баллон с микролезвиями на поверхности, которые при его раздувании создают контролируемые надрезы в атеросклеротической бляшке. Эта техника предназначена для лечения резистентных кальцифицированных поражений.
Стентирование
Стентирование часто выполняется после баллонной ангиопластики. Оно включает установку расширяемого металлического каркаса внутри атеросклеротической артерии для сохранения целостности просвета и поддержания адекватного кровотока. Стентирование может выполняться с использованием:
Непокрытые металлические стенты используются редко из-за высокой частоты рестенозов и очевидного превосходства стентов с лекарственным покрытием.
Чаще всего используются стенты с лекарственным покрытием. Эти стенты покрыты антипролиферативными агентами, такими как сиролимус, эверолимус, паклитаксел или зотаролимус, для подавления неоинтимальной гиперплазии и снижения частоты рестеноза.
Стент-графты заключены в синтетическую оболочку для изоляции аневризм или лечения других сосудистых аномалий.
Биодеградируемые стенты предназначены для обеспечения временной поддержки для сохранения проходимости сосуда с последующим постепенным рассасыванием, что потенциально снижает риск долгосрочных осложнений, таких как рестеноз. Исследования показали неоднозначные результаты в отношении исходов по сравнению со стентами с лекарственным покрытием, поэтому биодеградируемые стенты не являются стандартом лечения (48).
Эндоваскулярное протезирование аневризмы (EVAR) — это установка стент-графта через катетер в артериальный просвет с последующим точным размещением внутри аневризмы для укрепления сосудистой стенки и предотвращения разрыва аневризмы. Эндоваскулярное протезирование аорты (EVAR) широко используется для лечения аневризм брюшного и грудного отделов аорты (27).
В отдельных группах пациентов, таких как пациенты, которым выполняется стентирование сложных коронарных поражений или поражения ствола левой коронарной артерии, для интраоперационного контроля рекомендуется применение внутрисосудистых методов визуализации, включая внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оптическую когерентную томографию, с целью оптимизации имплантации стента и снижения риска последующих ишемических событий (29).
Атерэктомия
Атерэктомия – это эндоваскулярная методика, предназначенная для иссечения или абляции атеросклеротических бляшек со стенок артерий, что восстанавливает проходимость просвета и оптимизирует кровоток. Потенциальные методики включают:
Ротационную атерэктомию, при которой используется высокоскоростной вращающийся бур с алмазным покрытием для разрушения плотных кальцифицированных бляшек.
Орбитальную атерэктомию, использующую коронку с алмазным покрытием, которая совершает орбитальные движения внутри артерии, шлифуя и измельчая кальцифицированные бляшки.
Лазерную атерэктомию, использующую катетер с лазерным излучением для испарения бляшки, превращая её в мелкие частицы.
Внутрисосудистая литотрипсия
Внутрисосудистая литотрипсия использует акустические ударные волны для разрушения и нарушения целостности кальцифицированных атеросклеротических бляшек. Эта методика особенно эффективна при работе с сильно кальцифицированными бляшками, и за ней обычно следуют баллонная ангиопластика и установка стента (49). Её в основном используют при лечении коронарных артерий и периферических сосудов (50).
Тромбэктомия
Тромбэктомия — это процедура, используемая для удаления внутрисосудистых тромбов с целью восстановления кровообращения. Её можно выполнить, используя несколько методик:
Механическая тромбэктомия: механическое удаление тромба с использованием специализированных устройств
Аспирационная тромбэктомия: удаление тромба с помощью аспирационного устройства
Катетер-направленный тромболизис: тромболитические препараты доставляются непосредственно к тромбу для его растворения.
У пациентов с острым инсультом (28) либо острой ишемией конечности (27) тромбэктомия может быть предпочтительным методом лечения. Однако у пациентов с острым коронарным синдромом использование ручной или аспирационной тромбэктомии не рекомендуется из-за отсутствия доказанной пользы (29).
Брахитерапия
Брахитерапия обеспечивает целенаправленную лучевую терапию внутри артерий для предотвращения рестеноза после ангиопластики и стентирования. С помощью специализированного катетера радиоактивные изотопы размещаются в зоне пораженной артерии, где они испускают локализованное излучение, подавляющее пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что предотвращает развитие неоинтимальной гиперплазии. Данная локализованная лучевая терапия особенно эффективна у пациентов с рецидивирующим внутристентовым рестенозом (51).
Хирургические вмешательства
Хирургические методы лечения атеросклеротического заболевания включают:
Шунтирующую операцию
Хирургическую эндартерэктомию
Пластику аневризмы
Шунтирующие операции включают создание артериальных соединений для «обхода» заблокированных артерий с использованием аутологичных или протезных трансплантатов, восстанавливая кровоток в пораженной области. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) имеет критическое значение при лечении многососудистого поражения коронарных артерий (29, 51) и заболеваний периферических артерий нижних конечностей (27). Решение о выполнении хирургической или катетерной реваскуляризации при сложном поражении коронарных артерий должно включать обсуждение в соответствии с клиническими рекомендациями, командный подход и совместное принятие решений. Пациенты с трехсосудистым поражением, страдающие диабетом, в идеале должны подвергаться хирургической реваскуляризации с шунтированием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) к передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), за исключением случаев, когда они являются неподходящими кандидатами для операции, и тогда может рассматриваться чрескожная реваскуляризация.
Хирургическая эндартерэктомия включает иссечение атеросклеротической бляшки из внутреннего слоя (интимы) артерии, что восстанавливает диаметр просвета и улучшает кровоток. Наиболее часто выполняемым вариантом является каротидная эндартерэктомия, которая используется для снижения частоты ишемического инсульта у пациентов с выраженным стенозом сонной артерии. Несмотря на вариабельность рекомендаций, каротидная эндартерэктомия в целом настоятельно рекомендуется пациентам с симптомным стенозом сонной артерии 70–99% (то есть пациентам, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или инсульт в течение последних 6 месяцев в сосудистом бассейне суженного сосуда) (52, 53). Подчеркивается необходимость раннего вмешательства. Каротидная эндартерэктомия также может быть рассмотрена у пациентов с симптомным стенозом 50–69% или с бессимптомным стенозом ≥ 60%, в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни и периоперационного риска.
Пластика аневризмы включает хирургическое укрепление ослабленного сегмента артерии для предотвращения разрыва. Это достигается путем замены аневризматического сосуда синтетическим протезом, что обеспечивает сосудистую целостность. Данная процедура показана преимущественно при острых осложнениях со стороны аорты или при крупных аневризмах брюшной и грудной аорты высокого риска (39). Пороговые значения для вмешательства варьируют в зависимости от нескольких факторов, включая размер аневризмы, локализацию, скорость роста, симптомы у пациента и общий риск разрыва.
Основные положения
Развитие атеросклероза включает отложение частиц ЛПНП, рекрутирование воспалительных клеток, эндотелиальную дисфункцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, что приводит к образованию фиброзных и кальцинированных бляшек в стенке артерии.
К факторам риска атеросклероза относятся возраст, семейный анамнез преждевременного атеросклероза, дислипидемия, сердечно-сосудисто-почечно-метаболические факторы (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и хроническая болезнь почек), воспаление и факторы риска, связанные с образом жизни (курение, малоподвижный образ жизни, диета, употребление алкоголя и психосоциальные факторы).
Симптомы развиваются, когда рост или разрыв бляшки приводит к снижению или обструкции кровотока, что проявляется такими состояниями, как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт и перемежающаяся хромота.
Диагноз обычно подтверждается клиническим обследованием и методами визуализации, такими как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
Лечение включает изменение образа жизни и прием лекарственных средств, таких как гиполипидемические препараты (статины, ингибиторы PCSK9, эзетимиб), антиагреганты (аспирин, ингибиторы P2Y12), антигипертензивные и антигипергликемические средства (ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1) для стабилизации бляшек и предотвращения сердечно-сосудистых событий.
Катетерные вмешательства включают баллонную ангиопластику с установкой стента или без нее, атерэктомию, внутрисосудистую литотрипсию, тромбэктомию и брахитерапию для механического воздействия на атеросклеротические бляшки с целью их стабилизации или удаления тромбов.
Хирургические вмешательства направлены на шунтирование (шунтирование сосудов) или удаление (эндартерэктомия) выраженных атеросклеротических поражений, тогда как реконструкция аневризм с использованием синтетических протезов выполняется для предотвращения разрыва.
