Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Осложнения и недостатки традиционной техники шунтирования коронарных артерий преимущественно связаны с:

• Стернотомией

• Экстракорпоральное кровообращение

Срединная стернотомия обычно хорошо переносится пациентами, однако период восстановления занимает от 4 до 6 недель. Кроме того, раневые инфекции иногда вызывают медиастинит или остеомиелит грудины, которые трудно поддаются лечению.

Искусственное кровообращение (ИК) является причиной некоторых серьезных осложнений, среди которых:

• Кровотечение

• Органная дисфункция, включая нейропсихиатрические эффекты

• Инсульт

Кровотечение, связанное с искусственным кровообращением, является частой проблемой, обусловленной различными факторами, включая гемодилюцию, применение гепарина, дисфункцию тромбоцитов из-за прохождения через насос АИК, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и индуцированную гипотермию.

Дисфункция органа может возникать вследствие системной воспалительной реакции в ответ на использование аппарата ИК (вероятно, вследствие контакта крови с чужеродными материалами системы), что может вызвать нарушение функции любого органа (например, легких, почек, мозга, желудочно-кишечного тракта). Катетеризация аорты, ее пережатие и освобождение могут спровоцировать выброс эмболов, что приводит к инсульту. Для пациентов с нормальным размером сердца, отсутствием ИМ в анамнезе, хорошей функцией желудочков и отсутсвием дополнительных факторов риска, риск развития инсульта составляет 1-2%.

Психоневрологические эффекты после применения аппарата искусственного кровообращения могут развиваться, вероятно, вторично по отношению к микроэмболам, примерно в 25–30% случаев (1). Когнитивные и поведенческие расстройства превалируют у пожилых пациентов. Это указывает на вероятность того, что причиной этих изменений является уменьшение "нейронного резерва", которое обуславливает у пожилых пациентов повышенную чувствительность к незначительным травмам, возникшим во время процедуры экстракорпорального кровообращения. Данные когнитивные нарушения сильно варьируются по степени тяжести и могут сохраняться от недель до нескольких лет. Неясно, насколько использование метода АКШ на работающем сердце (АКШ без искусственного кровообращения) снижает долгосрочные риски развития нейропсихических осложнений.

Другие распространённые осложнения АКШ включают:

• Аритмии

• Очаговая ишемия миокарда

• Тотальная ишемия миокарда

Периоперационный инфаркт миокарда встречается у 1% пациентов. Для пациентов с нормальным размером сердца, отсутствием ИМ в анамнезе, хорошей функцией желудочков и отсутствием дополнительных факторов риска, риск развития ИМ в периоперационном периоде составляет < 5%. Фибрилляция предсердий – в 15–40% случаев, как правило на 2–4-й день после операции. Бета-блокаторы (включая соталол) и амиодарон способны уменьшать вероятность развития предсердных аритмий после операции на сердце. Неустойчивая ЖТ возникает почти у 50% больных.

Смертность преимущественно зависит от состояния пациентов перед оперативным вмешательством; также важен опыт хирургов и специализация лечебного учреждения (т.е., количество операций, выполняемых за год). В специализированных центрах периоперационная летальность среди пациентов с неотягощенным анамнезом по заболеваниям других систем и органов обычно составляет < 1–3% (2). Для пациентов с нормальным размером сердца, отсутствием ИМ в анамнезе, хорошей функцией желудочков и отсутствием дополнительных факторов риска, риск смертности составляет ≤ 1%.

Риски инсульта, инфаркта миокарда в периоперационном периоде и смертности увеличиваются с возрастом, снижением функции ЛЖ и наличием основного предрасполагающего заболевания.

С помощью простого калькулятора можно разделить риски, связанные с АКШ, на три группы (низкий, средний, высокий). Общество торакальных хирургов (STS) публикует более усовершенствованный калькулятор Short-Term/Operative Risk Calculator, используемый для оценки риска операционной смертности, основной заболеваемости и осложнений после большинства категорий кардиологических процедур в Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) (например, инсульт, почечная недостаточность).

1. 1. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al: Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131(10):927–964, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000182

2. 2. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB: Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 291(2):195–201, 2004. doi:10.1001/jama.291.2.195

Избежать сердечно-легочного шунтирования в случае некоторых пациентов позволяет техника операции, позволяющая хирургу реваскуляризировать сокращающееся сердце. Специальные инструменты и методы удерживают часть миокарда, обеспечивая относительную неподвижность операционного поля.

АКШ на работающем сердце чаще проводят путём парастернального или межреберного доступа (малоинвазивное АКШ), иногда с использованием эндоскопической аппаратуры и даже роботизированной поддержки, однако оно также выполняется в сочетании с традиционной срединной стернотомией, которая обеспечивает лучший операционный доступ.

Биение сердца во время операции означает, что миокард требует больше кислорода, чем при использовании АИК. Таким образом, сердце оказывается чувствительным к прекращению коронарного кровотока, устраиваемому во время наложения сосудистого анастомоза; это прекращение может вызвать ишемию или инфаркт зоны миокарда, снабжаемой оперируемым сосудом. Некоторые хирурги накладывают временный коронарный шунт для обеспечения перфузии дистальных сегментов.

АКШ на работающем сердце технически более сложное, но может оказаться целесообразным у пациентов с выраженной кальцификацией аорты, что приводит к более высокому риску манипуляций на аорте. По сравнению с перфузионным шунтированием, бесперфузионное АКШ (без насоса) ассоциировано с повышенной потребностью в реваскуляризации в течение одного г.

Малоинвазивная техника АКШ более сложна в исполнении, а также неудобна при наложении нескольких шунтов, особенно на задней поверхности сердца. Объем переливаемой крови, продолжительность асистолии и стоимость вмешательства при выполнении АКШ на работающем сердце обычно меньше, чем при шунтировании с использованием АИК, а также несколько клинических исследований показали, что частота развития серьезных осложнений, таких как смерть, инфаркт миокарда и инсульт, сопоставима при обеих техниках. Таким образом, представляется, что теоретические преимущества избежания искусственного кровообращения на практике полностью не реализуются.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование обычно сочетается с off-pump-техникой, однако также может проводиться с использованием АИК. В этих случаях искусственное кровообращение налаживается эндоваскулярно с использованием специальных катетеров, вставляемых в артериальное и венозное русло. Просвет аорты чаще перекрывается баллоном, расположенным на конце аортального катетера, чем наружным зажимом. Несмотря на избежание осложнений, связанных со срединной стернотомией, эта техника ассоциирована с таким же риском смерти и развития больших операционных осложнений, как и стандартные подходы (1).

1. 1. Teman NR, Hawkins RB, Charles EJ, et al. Minimally Invasive vs Open Coronary Surgery: A Multi-Institutional Analysis of Cost and Outcomes. Ann Thorac Surg 2021;111(5):1478-1484. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.06.136