Онемение

Области, отвечающие за чувствительность в головном мозге, связаны с черепными нервами или спинным мозгом с помощью проводящих чувствительных путей. Сенсорные волокна, выходящие из спинного мозга, соединяются сразу же после выхода из него и формируют задние корешки спинномозговых нервов (кроме C1—см. рисунок Спинномозговые нервы). Эти 30 задних чувствительных корешков соединяются с соответствующими передними моторными корешками и образуют спинномозговые нервы. Ветви шейных и пояснично-крестцовых спинномозговых нервов далее соединяются и формируют сплетения, ветви которых образуют нервные стволы. Межреберные нервы не образуют сплетений и соответствуют сегментам спинного мозга, из которых они исходят. Термин «периферический нерв» относится к нервам, находящимся дистальнее корешков и сплетений.

Спинномозговой нерв

Корешки, исходящие из наиболее дистальных отделов спинного мозга, покидают позвоночный столб ниже уровня окончания спинного мозга и формируют конский хвост. Конский хвост (cauda equina) обеспечивает чувствительность ног, лобка, промежности и крестцовой области (области «седла»).

Спинной мозг подразделяется на функциональные сегменты (уровни), которые приблизительно соответствуют отхождению пар корешков. Участок кожи, иннервируемый, в основном, определенным спинномозговым нервом, представляет собой дерматом, соответствующий этому сегменту позвоночника (см. рисунок Сенсорные дерматомы).

Дерматомы

Онемение может быть связано с нарушением на любом этапе проведения импульса от чувствительных рецепторов до коры головного мозга включительно. Наиболее частые механизмы нарушения чувствительности включают в себя следующие:

• Ишемию (например, инфаркт головного мозга, инфаркт спинного мозга, васкулит)

• Демиелинизирующее поражение (например, рассеянный склероз, синдром Гийена – Барре);

• Механическое сдавление нерва (например, опухолью или выпавшим межпозвоночным диском, при туннельном синдроме карпального канала)

• инфекционное поражение (например, ВИЧ, лепра);

• Токсическое или лекарственное поражение (например, отравление тяжелыми металлами, некоторыми химиотерапевтическими препаратами)

• метаболические нарушения (например, диабет, хроническая почечная недостаточность, дефицит тиамина, дефицит витамина B12);

• Иммунные заболевания (например, постинфекционное воспаление, такое как поперечный миелит)

• Дегенеративные заболевания (например, наследственные нейропатии)

• Расстройства, связанные с употреблением алкоголя

Анамнез заболевания должен собираться с использованием таких вопросов, чтобы пациент самостоятельно описал имеющиеся у него симптомы. Необходимо уточнить характер появления симптомов, их длительность и изменение во времени. Наиболее важные моменты:

• Локализация онемения

• Сопутствующие неврологические симптомы (например, парез, дизестезии, нарушение функции сфинктера, такое как недержание или задержка мочеиспускания/дефекации, дисфазия, потеря зрения, диплопия, дисфагия, снижение когнитивной функции)

Следует установить факторы, усугубляющие имеющиеся симптомы (например, сдавление конечности, травма, недавно перенесенная интоксикация, сон в неудобной позе, симптомы инфекции).

При осмотре органов и систем следует выявлять симптомы причинных заболеваний. Некоторыми примерами являются:

• Боли в спине и/или шее, вызванная остеоартритом грыжа межпозвоночного диска или компрессия спинного мозга

• Лихорадка и/или сыпь: инфекционные нейропатии, инфекционные радикулопатии, инфекции головного мозга или системные ревматические заболевания

• Головная боль: опухоль головного мозга, инсульт или энцефалопатия

• Боли в суставах: системные ревматические заболевания

• Недостаточное питание: дефицит витамина B12

• Чрезмерное потребление морепродуктов с высоким содержанием ртути: токсическая полинейропатия

• Употребление алкоголя в анамнезе

При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выявить состояния, которые могут вызывать онемение, из них наиболее важны следующие:

• Диабет, хроническая болезнь почек, болезнь печени или щитовидной железы: полинейропатия

• Инфекции, такие как ВИЧ, сифилис, болезнь Лайма: инфекционная периферическая невропатия или инфекция головного мозга

• Ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, атеросклероз, или курение: инсульт

• Рак (в частности, рак легкого): паранеопластическая подострая сенсорная или моторная нейропатия с анти-Hu антителами

• Остеоартрит или ревматоидный артрит: радикулопатия

При сборе семейного анамнеза следует уточнить информацию о всех семейных неврологических заболеваниях. В анамнезе приема лекарств и употребления алкоголя должны быть указаны использование всех лекарств и веществ, а также профессиональное воздействие токсинов. Например, добавки витамина B6 (пиридоксин), если их принимать в избытке, могут привести к серьезному снижению чувствительности в теле.

Полный неврологический осмотр проводится с акцентом на локализацию неврологического нарушения: снижение рефлексов, двигательных и чувствительных функций. В целом, исследование рефлексов является наиболее объективным исследованием, а исследование чувствительности- наиболее субъективным; часто область потери чувствительности не возможно определить точно. Наиболее субъективным, но клинически важным признаком является пораженный уровень чувствительности, который может указывать на конкретный участок спинного мозга.

У пациентов с онемением особое беспокойство вызывают следующие симптомы:

• Внезапное развитие онемения (например, в течение нескольких минут или часов)

• Внезапное или быстрое появление (например, в течение нескольких часов или дней) сопутствующей слабости

• Одышка

• Признаки поражения конского хвоста или конуса (например, анестезия в области «седла», недержание, отсутствие анального рефлекса подмигивания)

• Билатеральный неврологический дефицит ниже уровня сегмента спинного мозга

• Снижение чувствительности одновременно на лице и на туловище (на одной или на разных сторонах тела)

• Онемение всей конечности

Анатомическая картина симптомов указывает на локализацию поражения, но часто бывает не специфичной. В целом имеются перечисленные ниже закономерности:

• Онемение части одной конечности: поражение периферической нервной системы

• Одностороннее онемение тела (с вовлечением туловища или без): поражение головного мозга

• Онемение с двух сторон ниже уровня какого-либо дерматома: поперечное поражение спинного мозга (миелопатия)

• Онемение с двух сторон, не соответствующее какому-либо дерматому: полинейропатия, множественная мононейропатия или многоочаговое поражение головного или спинного мозга

Более подробное описание паттернов нарушения чувствительности

• Распределение нарушения чувствительности по типу «перчаток» и «носков»: при отсутствии или минимальной выраженности двигательных нарушений такое распределение обычно соответствует аксональной полинейропатии; при наличии пареза и спастичности (например, повышения рефлексов и мышечного тонуса, наличие подошвенных патологических знаков) может быть связано с шейным спондилезом или демиелинизирующей полинейропатией или демиелинизирующим поражением спинного мозга

• Распределение нарушения чувствительности в зоне одного дерматома: поражение нервного корешка (радикулопатия)

• Нарушение чувствительности в одной конечности, но в зоне, превосходящей по площади область иннервации одного нерва или корешка: поражение сплетения (плексопатия)

• Нарушение чувствительности в зоне иннервации нескольких связанных или несвязанных периферических нервов: множественная мононейропатия

• Нарушение чувствительности с несоразмерным по выраженности нарушением чувства положения в пространстве и вибрационной чувствительности: поражение задних столбов или демиелинизирующая периферическая нейропатия

• Нарушение чувствительности в зоне седла: симптом поражения конуса или сдавление конского хвоста (синдром конского хвоста)

• Перекрестное нарушение чувствительности на лице и на туловище (т.е., чувствительность на лице и на туловище нарушена на разных сторонах): поражение нижних отделов ствола мозга

• Нарушение чувствительности на одной стороне на лице и туловище: поражение верхних отделов ствола, таламуса или коры головного мозга

• Двустороннее онемение в виде накидки на шее и плечах: патология центрального канала на уровне шейного отдела спинного мозга, как правило, полость (syrinx)

Если результаты обследования указывают на поражение нескольких анатомических областей (например, поражение и головного, и спинного мозга), то это позволяет заподозрить наличие нескольких очагов поражений (например, при рассеянном склерозе, метастатических опухолях, мультифокальных дегенеративных поражениях головного или спинного мозга) или наличие нескольких причинных заболеваний.

Скорость развития симптомов позволяет предположить патофизиологический механизм расстройства чувствительности

• Практически моментальное развитие (обычно в течение нескольких секунд, реже минут): ишемический или травматический

• От нескольких часов до нескольких дней: инфекционный или токсически-метаболический, или аутоиммунный (например, множественный склероз)

• От нескольких дней до нескольких недель: инфекционный, токсически-метаболический или иммунный

• От нескольких недель до нескольких месяцев: неопластический, или дегенеративный, или иногда инфекционный из-за хронической инфекции центральной нервной системы (ЦНС) (например, грибковой инфекции)

Симметричность поражения также дает возможность установить его причину.

• Четко симметричное поражение: системная причина изменений (например, метаболические, токсические, лекарственные или наркотические, инфекционные или постинфекционные причины, недостаточность витаминов)

• Отчетливое асимметричное поражение: структурные изменения (например, опухоль, травма, инсульт, сдавление периферического сплетения или нерва, очаговое или многоочаговое дегенеративное заболевание).

После определения местоположения поражения, скорости нарастания и уровня симметрии симптомов, список потенциальных специфических диагнозов становится намного меньше, так что целесообразно сосредоточиться на клинических признаках, которые помогут провести дифференциальную диагностику (см. таблицу Некоторые причины онемения [Some Causes of Numbness]). Например, если первоначальная оценка указывает на аксональную полинейропатию, то последующая оценка фокусируется на особенностях каждого из многих возможных лекарственных средств, токсинов, а также расстройств, которые могут вызвать эти полинейропатии.

Проведение исследований является необходимым до тех пор, пока диагноз не станет клинически очевидным и не будет назначено консервативное лечение (например, в некоторых случаях карпального туннельного синдрома, при грыже межпозвоночного диска или травматической нейропраксии). Выбор исследований основан на анатомической локализации предполагаемой причины:

• Периферические нервы или корешки: нейрофизиологические методы исследования (исследование скорости распространения возбуждения по нерву и электромиография)

• Нервные сплетения: исследование нервной проводимости и электромиография, иногда контрастная МРТ

• Головной или спинной мозг: МРТ

Нейрофизиологические методы исследования позволяют дифференцировать нейропатии и плексопатии (поражения, локализующиеся дистальнее нервного корешка) и более проксимальные очаги (например, радикулопатии), а также позволяют различить различные типы полинейропатий (например, аксональные и демиелинизирующие, наследственные и приобретенные).

Если результаты клинического обследования позволяют предположить наличие структурного поражения головного или спинного мозга или радикулопатии, то обычно показано проведение МРТ. КТ является методом второй линии, но она может оказаться полезной при недоступности МРТ (например, в неотложных ситуациях).

После того как был выявлен очаг поражения, дальнейшие методы исследования могут быть сконцентрированы на поиске конкретного заболевания (например, метаболического, токсического, аутоиммунного или другого системного заболевания). Например, если результаты обследования указывают на полиневропатию, то последующие тесты обычно включают в себя общий анализ крови, определение уровня электролитов, оценку функции почек, экспресс-тест на сифилис, определение уровня глюкозы крови натощак, гемоглобина A1C, витамина B12, фолатов и тиреотропного гормона, и обычно сывороточный иммуноэлектрофорез, и электрофорез сывороточных белков (особенно, если невропатия сопровождается болевым синдромом). Иммуноэлектрофорез плазмы и электрофорез белков плазмы крови могут помочь диагностировать множественную миелому.