Вегетативная нервная система отвечает за регуляцию различных физиологических процессов. Эта регуляция осуществляется без сознательного контроля, т.е. автономно. ВНС можно подразделить на 2 основных группы:
Симпатическую систему
Парасимпатическую систему
Нарушение работы вегетативной нервной системы приводит к вегетативной недостаточности или расстройству и может затрагивать любую систему органов.
Анатомия вегетативной нервной системы
Вегетативная нервная система получает импульсацию из различных отделов центральной нервной системы (ЦНС), участвующих в обработке и интеграции информации о состоянии внутренней среды организма и воздействии раздражителей из окружающей среды. К этим структурам относятся гипоталамус, ядро одиночного пути, ретикулярная формация, миндалина, гиппокамп и обонятельная кора.
Симпатическая и парасимпатическая системы – каждая из них имеет 2 вида нервных клеток:
Преганглионарные: находятся в ЦНС, соединяясь с другим набором нервов в ганглиях, находящихся за пределами ЦНС.
Постганглионарные: содержат эфферентные волокна, идущие от ганглиев эффекторных органов (см. рисунок Анатомическое строение нервной системы).
Вегетативная нервная система
Симпатическую систему
Тела преганглионарных клеток симпатической нервной системы располагаются в боковых рогах спинного мозга между Т1 и L2-L3 сегментами.
Симпатические ганглии расположены рядом со спинным мозгом и подразделяются на вертебральные (симпатический ствол, или симпатическая цепочка) и превертебральные, включая верхний шейный, чревный, верхний мезентериальный, нижний мезентериальный и аорторенальный ганглии.
Длинные волокна идут от этих ганглиев к эффекторным органам, в том числе к следующим:
Гладкая мускулатура кровеносных сосудов, висцеральных органов, легких, кожи волосистой части головы (мышцы, поднимающие волосы) и зрачков
Сердце
Железы (потовые, слюнные и пищеварительной системы)
Парасимпатическую систему
Тела преганглионарных клеток парасимпатической нервной системы располагаются в стволе головного мозга и крестцовых сегментах спинного мозга. Преганглионарные волокна покидают ствол головного мозга в составе 3, 7, 9 и 10 (блуждающего) черепных нервов, а от спинного мозга отходят на уровне сегментов S2 и S3; блуждающий нерв содержит в своем составе порядка 75% всех парасимпатических волокон.
Парасимпатические ганглии (например, реснитчатый, крылонебный, ушной, тазовый и блуждающий ганглии) расположены внутри эффекторных органов, в связи с чем длина постганглионарных волокон составляет от 1 до 2 мм. Таким образом, парасимпатическая система может вызывать специфические, локализованные реакции в эффекторных органах, включая:
Кровеносные сосуды головы, шеи и внутренних органов грудной и брюшной полостей;
Слезные и слюнные железы;
Гладкая мускулатура внутренних желез и органов (например, печени, селезенки, толстой кишки, почек, мочевого пузыря, половых органов);
Мышцы зрачка
Физиология вегетативной нервной системы
Вегетативная нервная система участвует в контроле артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, массы тела, пищеварения, обмена веществ, водно-электролитного баланса, потоотделения, мочеиспускания, дефекации, половой функции и других процессов. . Многие органы контролируются преимущественно либо симпатической, либо парасимпатической системой, несмотря на то, что получают импульс от обоих отделов. В частных случаях влияние этих двух отделов на функцию органа является противоположным (например, симпатическая нервная система повышает частоту сердечных сокращений, а парасимпатическая – понижает ее).
Симпатическая нервная система обладает катаболическим действием; она активирует реакцию «бей или беги».
Парасимпатическая нервная система обладает анаболическим действием, она сохраняет и восстанавливает гомеостаз (см. таблицу Отделы вегетативной нервной системы [Divisions of the Automatic Nervous System]).
Отделы вегетативной нервной системы
Отдел | Некоторые эффекты |
|---|---|
Симпатический | Увеличивает следующие показатели:
Является причиной потливости ладоней Снижает функции, которые не являются необходимыми для немедленного выживания (например, пищеварение). Контролирует эякуляцию |
Парасимпатическая часть | Стимулирует желудочно-кишечную секрецию и перистальтику (включая опорожнение кишечника) Замедляет сердечный ритм Снижает артериальное давление Контролирует эрекцию |
В вегетативной нервной системе присутствует два главных нейромедиатора:
Ацетилхолин: к холинергическим волокнам (выделяющим ацетилхолин) относятся все преганглионарные, постганглионарные парасимпатические и часть постганглионарных симпатических волокон (иннервирующих мышцы, поднимающие волосы, и потовые железы).
Норадреналин: к норадренергическим (выделяющим норадреналин) относится большинство постганглионарных симпатических волокон. В определенной степени потовые железы на ладонях и подошвах также отвечают на адренергическую стимуляцию.
Существует несколько подтипов адренорецепторов и холинорецепторов, имеющих различную локализацию.
Этиология вегетативной недостаточности
Заболевания, приводящие к вегетативной недостаточности, могут характеризоваться поражением как периферического, так и центрального отделов нервной системы и иметь как первичный, так и вторичный характер по отношению к иным болезням.
К наиболее частым причинам вегетативной недостаточности относятся:
Сахарный диабет
Старение
Прочие причины включают в себя:
Аутоиммунная автономная ганглионопатия
заболевания с поражением нервно-мышечного аппарата (например, ботулизм, синдром Ламберта–Итона)
Некоторые вирусные инфекции, включая COVID-19
Повреждение нервов в области шеи, в том числе в результате операции
Некоторые лекарственные препараты
Вегетативная недостаточность, которая наблюдается при COVID-19, обычно развивается после разрешения симптомов со стороны дыхательной системы и других острых системных симптомов COVID (1). Одним из проявлений является синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ), который характеризуется аномальными автономными реакциями в вертикальном положении. Патогенез неизвестен.
Справочные материалы по этиологии
1. Jamal SM, Landers DB, Hollenberg SM, et al. Prospective Evaluation of Autonomic Dysfunction in Post-Acute Sequela of COVID-19. J Am Coll Cardiol 2022;79(23):2325-2330. doi:10.1016/j.jacc.2022.03.357
Обследование вегетативной недостаточности
Анамнез
Следующие симптомы позволяют предполагать вегетативную недостаточность:
Ортостатическая неустойчивость (развитие таких вегетативных симптомов, как головокружение, уменьшающееся в положении сидя) вследствие ортостатической гипотензии или синдрома постуральной ортостатической тахикардии
Непереносимость тепла
Нарушение контроля мочеиспускания и дефекации
Сексуальная дисфункция, включая эректильную дисфункцию у мужчин
Прочие возможные симптомы включают в себя сухость глаз и сухость во рту, но они являются менее специфичными.
Объективное обследование
К важным моментам физикального обследования относятся:
Оценка артериального давления и частоты сердечных сокращений при смене положения тела: у пациента с нормальным водным балансом наличие устойчивого (например, > 1 минуты) снижения систолического артериального давления на не менее 20 мм. рт.ст. или диастолического на не менее 10 мм. рт.ст. в положении стоя свидетельствует о ортостатической гипотензии. Необходимо также оценивать изменение частоты сердечных сокращений в зависимости от дыхания и положения тела; отсутствие физиологической синусовой аритмии и отсутствие увеличения частоты сердечных сокращений при переходе в положение стоя указывают на вегетативную недостаточность. В отличие от этого, у пациентов с синдромом постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) обычно наблюдается постуральная тахикардия с увеличением частоты сердечных сокращений более чем на 30 ударов в минуту (или более чем на 40 ударов в минуту у детей) без гипотензии.
Офтальмологическое исследование: в пользу нарушения симпатической иннервации свидетельствуют миоз и слабый птоз (синдром Горнера). Расширенный зрачок с утратой его реакции на свет (синдром Эйди) является признаком нарушения парасимпатической иннервации.
Оценка рефлексов мочеполовых органов и прямой кишки: патологические рефлексы могут свидетельствовать о нарушении вегетативной функции. Проверяются кремастерный рефлекс (в норме штриховое раздражение кожи верхней внутренней области бедра приводит к подтягиванию яичка на стороне раздражения), анальный рефлекс (в норме штриховое раздражение кожи вокруг заднего прохода приводит к сокращению анального сфинктера) и бульбокавернозный рефлекс (в норме сдавление головки полового члена или клитора приводит к сокращению анального сфинктера). На практике генитоуринарные и ректальные рефлексы проверяются редко.
Лабораторные исследования
В случае если у пациента имеются симптомы и признаки, позволяющие предполагать вегетативные нарушения, с целью уточнения тяжести и степени вовлечения в патологический процесс различных органов и систем, как правило, проводятся судомоторные и кардиовагальные пробы, а также пробы на адренергическую недостаточность (1).
Судомоторные пробы включают в себя следующее:
Количественную оценку судомоторного аксон-рефлекса: В этом тесте оценивается целостность постганглионарных волокон. Постганглионарные волокна активируют раствором ацетилхолина с использованием электрофореза. Обрабатываются определенные участки голени и руки, с последующим измерением объема пота. Тест может обнаружить снижение или отсутствие потоотделения.
Терморегулирующий тест на потоотделение: это исследование оценивает функцию как преганглионарных, так и постганглионарных волокон. После нанесения на кожу индикаторного порошка пациента помещают в герметичную камеру, где повышают температуру для стимуляции максимального потоотделения. Выделение пота приводит к изменению цвета порошка, что позволяет выявить зоны ангидроза и гипогидроза и подсчитать их площадь в процентах от общей площади поверхности тела.
Кардиовагальные пробы позволяет оценить реакцию сердечного ритма (с помощью ритмограммы ЭКГ) на глубокое дыхание и маневр Вальсальвы (форсированный выдох на при закрытой полости рта). Если вегетативная нервная система функционирует должным образом, частота сердечных сокращений изменяется в ответ на проведение этих проб; нормальная реакция на них варьирует в зависимости от возраста пациента. Коэффициент Вальсальвы - это максимальная частота сердечных сокращений во время маневра Вальсальвы, деленная на частоту сердечных сокращений через 30 секунд после проведения маневра. Нижняя граница нормы составляет 1,0.
Пробы на адренергическую недостаточность оценивают изменение артериального давления в ответ на:
Наклон головы вверх (тестирование на наклонном столе): кровь смещается в зависимые части тела, вызывая рефлекторные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Этот тест помогает дифференцировать ортостатическую гипотензию от синдрома постуральной ортостатической тахикардии.
Проба Вальсальвы: повышает внутригрудное давление и уменьшает венозный отток, что приводит к изменениям артериального давления и пульса как проявлению вагусной и адренэргической составляющих регуляции давления.
Возможно также определение концентрации норадреналина в плазме крови у пациентов в положении лежа, а затем после 5 минут пребывания в положении стоя. В норме после принятия вертикального положения концентрация этого нейромедиатора повышается. При наличии у пациента вегетативной недостаточности, уровень норадреналина не изменяется либо уменьшается при переходе в положение стоя, особенно при наличии постганглионарного поражения (например, при полинейропатии с поражением вегетативных волокон и при «чистой» вегетативной недостаточности).
Справочные материалы
1. Cheshire WP, Freeman R, Gibbons CH, et al. Electrodiagnostic assessment of the autonomic nervous system: A consensus statement endorsed by the American Autonomic Society, American Academy of Neurology, and the International Federation of Clinical Neurophysiology [published correction appears in Clin Neurophysiol 2021 May;132(5):1194. doi: 10.1016/j.clinph.2021.02.006]. Clin Neurophysiol 2021;132(2):666-682. doi:10.1016/j.clinph.2020.11.024
