Нарушения нейромышечной передачи воздействуют на нервно-мышечный синапс; они обычно являются причиной периодической мышечной слабости без сенсорных дефицитов.
Нарушения нервно-мышечной передачи могут затрагивать
Постсинаптические рецепторы (например, при миастении гравис)
Пресинаптическое высвобождение ацетилхолина (например, при миастеническом синдроме Ламберта — Итона и ботулизме)
Разрушение ацетилхолина в синапсе (например, в результате воздействия лекарственных препаратов или химических веществ)
Наиболее распространенным расстройством, которое поражает нервно-мышечную передачу, является миастения гравис.
Некоторые заболевания, которые в основном влияют на другие участки тела, (например, синдром мышечной скованности, синдром Исаакса) имеют нервно-мышечные проявления.
Миастенический синдром Ламберта-Итона
Миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) является редким аутоиммунным нарушением нервно-мышечной передачи, включающим нарушение высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний; это происходит из-за потери потенциалзависимых кальциевых каналов P/Q-типа на пресинаптических нервных окончаниях. Многократное исследование нерва на высоких частотах (от 20 до 50 Гц) или одна супрамаксимальная стимуляция до и через 10 секунд после максимальной изометрической нагрузки показывает инкрементальный ответ до 400%. Диагностическим признаком пресинаптического нарушения нервно-мышечной передачи считается увеличение > 100%, но увеличение на ≥ 60% уже делает диагноз крайне вероятным. Злокачественные новообразования тесно связаны с развитием миастенического синдрома Ламберта–Итона (МСЛИ), при этом у 50–60% пациентов впоследствии диагностируется мелкоклеточный рак легкого (1).
Ботулизм
Ботулизм развивается, когда токсин, вырабатываемый спорами бактерий рода Clostridium botulinum необратимо связывается со специфическим рецептором (синаптотагмином II) на пресинаптических окончаниях холинергических нервных волокон, нарушая высвобождение ацетилхолина. Результатом является сильная недостаточность, иногда с нарушением дыхания и затрудненным глотанием. Другие симптомы включают в себя мидриаз, сухость во рту, запор, задержку мочи и тахикардию, обусловленные беспрепятственной активностью симпатической нервной системы (антихолинергический синдром). Такие клинические проявления отсутствуют при миастении гравис.
При ботулизме электромиография (ЭМГ) выявляет умеренный декрементный ответ на низкочастотную (2–3 Гц) ритмическую стимуляцию нерва, но выраженный инкрементный ответ после 10-секундной физической нагрузки или при высокочастотной (50 Гц) ритмической стимуляции.
Воздействие лекарственных препаратов или токсических веществ
Холинергические препараты, фосфорорганические инсектициды и большинство нервно-паралитических газов (например, зарин) блокируют нервно-мышечную передачу из-за избытка ацетилхолина, который деполяризует постсинаптические рецепторы. Развивается холинергический синдром, характеризующийся миозом, бронхореей, спазмами в животе, диареей и слабостью как при миастении.
К другим препаратам, которые могут стать причиной нервно-мышечной блокады, относятся:
Аминогликозидные и полипептидные антибиотики: снижают пресинаптическое высвобождение ацетилхолина и чувствительность постсинаптической мембраны к ацетилхолину; при высоких концентрациях в сыворотке крови могут усиливать нервно-мышечную блокаду у пациентов с латентной миастенией гравис.
Пеницилламин: длительное применение может вызвать обратимый синдром, который по клиническим и электромиографическим признакам напоминает миастению гравис.
Пищевые добавки, содержащие магний, пероральные или в/в: при избыточном поступлении (когда уровень в крови приближается к 8–9 мг/дл [4–4,5 ммоль/л]) могут вызывать тяжелую мышечную слабость, напоминающую миастению.
Ингибиторы иммунных контрольных точек (например, ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб): хотя такие случаи встречаются редко (< 1% пациентов), к числу нежелательных явлений иммунной природы относятся симптомы миастении гравис.
Лечение включает в себя устранение токсического воздействия лекарственного препарата или химического вещества, при необходимости – проведение ИВЛ с пребыванием в отделении интенсивной терапии. Атропин уменьшает бронхиальную секрецию у пациентов с избытком холинергической активности. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами или нервно-паралитическими отравляющими веществами могут потребоваться более высокие дозы (например, 1–6 мг внутривенно, внутримышечно или подкожно каждые 5 минут).
Справочные материалы
1. Lipka AF, Verschuuren JJGM. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Handb Clin Neurol. 2024;200:307-325. doi:10.1016/B978-0-12-823912-4.00012-8
