Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Колоректальный рак

(Рак толстой кишки; Рак прямой кишки)

Авторы:

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Последнее изменение содержания июн 2019
Ресурсы по теме

Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих групп населения рекомендуется проведение скрининга с использованием одного из некоторых методов. Диагноз основывается на данных колоноскопии. Лечение подразумевает резекцию кишки и проведение химиотерапии при вовлечении лимфоузлов.

В США заболеваемость колоректальным раком ежегодно составляет 140 250 новых случаев, смертность – 50 630 человек (1). Заболеваемость резко возрастает примерно в возрасте от 40 до 50 лет. В более половины случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них – аденокарциномы. Колоректальный рак немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в 5% случаев.

Общие справочные материалы

Этиология

Как правило, колоректальный рак (КРР) развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хронический язвенный колит и болезнь Крона; риск рака возрастает по мере роста продолжительности этих заболеваний.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью – образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания в стенку кишечника, путем гематогенного метастазирования, метастазирования в регионарные лимфоузлы и периневрального распространения.

Клинические проявления

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения им крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр и тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Нисходящая ободочная кишка имеет меньший просвет, каловые массы здесь полужидкие, и рак имеет тенденцию вызывать обструкцию раньше, чем в восходящей ободочной кишке. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость с появлением коликообразной боли в животе или полная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации – обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже – осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любом случае при выделении крови из прямой кишки, даже при установленном диагнозе геморроя или дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак толстой кишки. Могут отмечаться тенезмы и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).

Диагностика

  • Колоноскопия

Скрининговые тесты

  • Колоноскопия

  • Анализ кала на скрытую кровь

  • Иногда гибкая сигмоидоскопия

  • Иногда фекальный ДНК тест

  • В ряде случаев, КТ колонография

Для пациентов среднего риска, скрининг на колоректальный рак должен начинаться в возрасте 50 лет и осуществляться до возраста 75 лет. The American Cancer Society recommends adults at average risk begin screenings at age 45. Группа совершила это изменение в 2018 году в ответ на растущие показатели КРК среди взрослых в возрасте до 50 лет. Для взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о проведении скрининга должно приниматься индивидуально, учитывая общее состояние здоровья пациента и предыдущие результаты скрининга (см. также U.S. Preventive Services Task Force's recommendation statement for screening for colorectal cancer и the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations).

Существует несколько вариантов скрининга для КРР, в том числе

  • Колоноскопия каждые 10 лет

  • Фекальный тест на скрытую кровь ежегодно (фекальные иммунохимические тесты [ФИТ] предпочтительно)

  • Гибкая ректороманоскопия каждые 5 лет (каждые 10 лет, если проводится совместно с ФИТ)

  • КТ-колонография каждые 5 лет

  • Фекальный ДНК теств комбинации с ФИТ каждые 3 года

Руководство Американской коллегии Гастроэнтерологов (American Journal of Gastroenterology's guidelines) рекомендует проводить колоноскопию как скрининговые тесты каждые 10 лет или как ежегодное исследование терапии переломов FIT. Альтернативные скрининговые тесты на КРР для пациентов, которые избегают колоноскопии, и для тех, кто имеет финансовые затруднения для ее проведения, а также тех, для кого необходимость повторного тестирования с FIT проблематична. Пациенты, у которых в семейном анамнезе присутствует родственник 1-й степени родства с колоректальным раком, диагностированным до 60 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста 40 лет или за 10 лет до того возраста, когда родственник был диагностирован, в зависимости от того, что наступит раньше. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

Фекальные иммунохимические тесты на кровь более чувствительны и специфичны для человеческой крови, чем более ранние анализы кала на основе гвайака, на которые могут влиять многие вещества пищевого происхождения. Тем не менее, положительный тест на кровь может возникнуть в результате доброкачественных заболеваний (например, язв, дивертикулеза), а отрицательный тест не исключает возможность рака, поскольку раковые образования не кровоточат непрерывно.

Тестирование фекальной ДНК обнаруживает мутации ДНК и маркеры метилирования, выделяемые из опухоли толстой кишки. Тест обычно сочетается с фекальным иммунохимическим тестом (ФИТ), и комбинированный тест одобрен в качестве скрининга пациентов со средним уровнем риска. Почти 10% пациентов с положительным результатом фекального теста ДНК-ФИТ имеют нормальную картину при колоноскопии.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Изображения высокого разрешения, полученные в режиме 3D, приближаются по информативности к эндоскопическому исследованию, отсюда и название метода. КТ-колонография – перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Дополнительно, в отличие от оптической колоноскопии, при диагностической процедуре невозможно провести биопсию из мест поражения.

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Анализы крови (например, анализ на септин 9) были одобрены для скрининга пациентов со средним риском, но широко не используются из-за недостаточной чувствительности.

Диагностические тесты

  • Биопсия при колоноскопии

  • КТ позволяет оценить развитие опухоли и ее распространение

  • Генетические тесты

При положительном результате пробы на скрытую кровь в кале необходимо проведение колоноскопии, так же, как и при выявлении образований методом сигмоскопии или других методов визуализации. Любые образования необходимо полностью удалять и проводить гистологическое исследование. Если образование расположено на широком основании или его невозможно удалить при колоноскопии, настоятельно рекомендуется хирургическое иссечение.

Ирригоскопия, в особенности с двойным контрастированием, позволяет обнаруживать многие образования, но обладает несколько меньшей точностью по сравнению с колоноскопией и не является на данное время применимой для обследования пациентов с положительным результатом теста на скрытую кровь в кале.

При установлении диагноза рака необходимо провести КТ брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и стандартные лабораторные исследования для выявления признаков метастатической болезни, анемии и оценки общего состояния пациента.

Повышение уровня карциноэмбрионального антигена (КЭА) отмечается у 70% больных КРК, однако этот тест не является ни чувствительным, ни специфическим, поэтому не рекомендуется для скрининга. Однако если уровень КЭА повышен перед операцией и снижается после удаления опухоли толстой кишки, динамический контроль его уровня помогает раньше выявить рецидив. С этой целью можно также использовать опухолевые маркеры CA-19­-9 и CA-125.

Рак толстой кишки, который был удален во время операции, теперь в обязательном порядке тестируется на предмет мутации генов, которые вызывают синдром Линча. Люди, у которых есть родственники с раком толстой кишки, яичника или эндометрия, диагностированном в раннем возрасте, или у которых есть несколько родственников с этими заболеваниями, должны быть протестированы на синдром Линча.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания ({blank} Стадии колоректального рака*). 10-летняя выживаемость при опухолевом росте, ограниченном пределами слизистой оболочки, достигает 90%; при распространении в толщину стенки кишечника – 70–80%; при поражении лимфоузлов – 30–50%; при метастатической болезни – < 20%.

Таблица
icon

Стадии колоректального рака*

Стадия

Опухоль (максимальное распространение)

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

0

Tis

N0

M0

I

T1 или T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Любое значение Т

Любое значение N

M0

T4

N0

M0

Внутривенно

Любое значение T

Любое значение N

M1

Классификация *TNM:

  • Tis = преинвазивный рак; T1 = распространение в подслизистый слой; Т2 = прорастание в мышечную оболочку; Т3 = вовлечение всех слоев стенки (при раке прямой кишки - включая периректальные ткани); T4 = вовлечение прилежащих органов или брюшины.

  • N0 = метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1 = 1-3 метастатическое поражение регионарных лимфоузлов; N2 = 4метастатическое поражение регионарных лимфоузлов; N3 = метастатическое поражение апикальных лимфоузлов или лимфоузлов по ходу сосудов.

  • M0 = отсутствуют; M1 = имеются.

Лечение

  • Хирургическая резекция, иногда в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть предпринято у 70% пациентов без признаков метастатической болезни. Пробное лечение состоит из обширной резекции опухоли и ее регионального лимфатического дренажа с реанастомозом сегментов кишечника. При наличии 5 см нормального участка кишки между пораженным участком и краем анального отверстия, обычно выполняется абдоминоперинеальная резекция кишки с постоянной колостомой.

При наличии ограниченного числа метастазов в печень (1–3) в последующем у отдельных пациентов без признаков истощения рекомендуется проведение резекции печени. Резекцию печени проводят у пациентов с резецированной основной опухолью, расположением метастатических очагов в одной доле и отсутствием внепеченочных метастазов. Этим критериям отвечает только небольшая часть пациентов с метастазами в печень, 5-летняя выживаемость после операции составляет 25%.

Адъювантная терапия

Химиотерапия повышает выживаемость больных раком толстой кишки с признаками метастатического поражения лимфоузлов как минимум с 10 до 30%. У больных раком прямой кишки, у которых определяется поражение от 1 до 4 лимфоузлов, течение болезни улучшается при назначении лучевой и химиотерапии в комбинации; при вовлечении > 4 лимфатических узлов такое комбинированное воздействие менее эффективно. Стандартно прибегают к предоперационной лучевой терапии и химиотерапии, это повышает резектабельность рака прямой кишки и снижает риск метастазирования в лимфоузлы.

Последующее наблюдение

После лечебной хирургической резекции колоректального рака контрольная колоноскопия должна быть проведена через 1 год после операции или предоперационной колоноскопии (1). 2-я контрольная колоноскопия, при отсутствии полипов и опухолей, должна быть проведена через 3 года после 1-й. В дальнейшем, контрольная колоноскопия должна проводиться каждые 5 лет. Если перед операцией не удалось провести полноценную колоноскопию из-за обтурации просвета опухолью, необходимо провести это исследование через 3 - 6 месяцев после хирургического вмешательства, чтобы обнаружить одновременно развивающийся рак и предраковые полипы, которые подлежат резецированию (1).

Дополнительный скрининг на предмет рецидива должен включать сбор анамнеза, объективное обследование и определение уровней карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови каждые 3 месяца в течение 3-х лет и затем каждые 6 месяцев в течение 2-х лет. Исследования с помощью методов визуализации (КТ или МРТ) часто рекомендуется с интервалом в 1 год, но необходимость их использования сомнительна в отсутствии отклонений при физикальном обследовании или анализов крови.

Паллиативное лечение

Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 месяцев Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью электрокоагуляции или сохранить просвет проходимым путем установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько месяцев.

К новым лекарственным препаратам, применяющимся в режиме монотерапии или в комбинациях, относятся капецитабин (предшественник 5-фторурацила), иринотекан и оксалиплатин. Определенной эффективностью обладают также препараты моноклональных антител, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Ни одна из схем лечения не обладает более высокой эффективностью в повышении продолжительности жизни при колоректальном раке с метастазами, хотя при некоторых показано замедление прогрессирования болезни. На поздних стадиях рака толстой кишки химиотерапия должна проводиться под наблюдением опытного химиотерапевта, работающего с исследуемыми лекарствами.

Когда метастазы попадают в печень, но не поддаются хирургической резекции, проведение инфузии флоксуридина или радиоактивных микросфер в печеночную артерию (периодически – в рентгенологическом отделении или беспрерывно– с помощью помпы, имплантированной под кожу, или внешней помпы, закрепленной на поясе пациента) показало более высокую эффективность, чем системная химиотерапия. Однако преимущества этих методов недостаточно изучены. Если имеются также внепеченочные метастазы, трансартериальная внутрипеченочная химиотерапия не обладает преимуществами перед системной химиотерапией. Для отдельных пациентов с ≤ 3 очагами поражения в печени может рассматриваться стереотаксическая лучевая терапия или термическая абляция с использованием радиочастотных или микроволновых методов.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001.

Основные положения

  • Колоректальный рак в западных странах занимает первое место по распространенности среди всех случаев рака и, как правило, развивается из аденоматозного полипа.

  • Новообразования правой половины чаще проявляются признаками кровопотери и анемии; новообразования левой половины – признаками нарушения проходимости кишечника (в частности, коликообразной болью в животе).

  • Обычное скрининговое обследование пациентов со средним уровнем риска следует начинать с 50-летнего возраста; общепринятые методы скрининга: колоноскопия или исследование кала на скрытую кровь и/или гибкая сигмоскопия ежегодно.

  • В ходе наблюдения после лечения КРР контроль уровня КЭА помогает выявить рецидив. При КРР часто отмечается повышение уровня карциноэмбрионального антигена (КЭА), однако этот показатель не обладает достаточной специчностью и не может использоваться для скрининга.

  • Лечение подразумевает резекцию кишечника, иногда в комбинации с химио- и/или лучевой терапией; результаты лечения значительно варьируют в зависимости от стадии болезни.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ