Tiques são definidos como movimentos musculares súbitos, rápidos, repetitivos e não rítmicos, incluindo sons ou vocalizações. A síndrome de Tourette é diagnosticada depois que as pessoas têm tiques vocais e motores por > 1 ano. O diagnóstico é clínico. Os tiques são tratados apenas se interferirem nas atividades da criança ou na autoimagem; o tratamento pode incluir intervenção comportamental abrangente para tiques e agonistas alfa-adrenérgicos ou antipsicóticos.
Os tiques variam amplamente em termos de gravidade; são comuns em crianças, muitas das quais não são avaliadas ou diagnosticadas. Síndrome de Tourette, o tipo mais grave, ocorre em 3 a 9/1000 crianças (1). A proporção homem/mulher é 3:1 (2, 3, 4).
Os tiques começam antes dos 18 anos de idade, geralmente entre os 4 e 6 anos de idade. Aumentam em gravidade até um pico por volta dos 10 a 12 anos de idade e diminuem durante a adolescência (5). Com o tempo, a maioria dos tiques desaparece espontaneamente. Entretanto, em cerca de 1% das crianças, os tiques persistem na vida adulta.
A etiologia não é conhecida, mas as perturbações de tiques tendem a ser genéticas. Em algumas famílias, eles se manifestam em um padrão dominante com penetrância incompleta.
Comorbidades
Comorbidades são comuns.
Crianças com tique podem ter um ou mais dos seguintes:
Esses transtornos frequentemente interferem mais no desenvolvimento e bem-estar das crianças do que os tiques. O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é a comorbidade mais comum, e às vezes os tiques aparecem primeiro quando as crianças com TDAH são tratadas com um estimulante; essas crianças provavelmente têm uma tendência subjacente a tiques.
Adolescentes (e adultos) podem ter
Tiques secundários são raros, mas podem resultar do uso excessivo de medicamentos estimulantes e de distúrbio neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado a infecções estreptocócicas (PANDAS).
Referências gerais
1. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, Alabiso J, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Population prevalence of Tourette syndrome: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30(2):221-228. doi:10.1002/mds.26089
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(21):581–585.
3. Knight T, Steeves T, Day L, et al. Prevalence of tic disorders: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012;47(2):77–90. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002
4. Jafari F, Abbasi P, Rahmati M, Hodhodi T, Kazeminia M. Systematic Review and Meta-Analysis of Tourette Syndrome Prevalence; 1986 to 2022. Pediatr Neurol. 2022;137:6-16. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2022.08.010
5. Groth C, Mol Debes N, Rask CU, Lange T, Skov L. Course of Tourette Syndrome and Comorbidities in a Large Prospective Clinical Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(4):304-312. doi:10.1016/j.jaac.2017.01.010
Classificação dos transtornos de tique
Os transtornos de tiques primários são divididos em 3 categorias pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1):
Transtorno de tique provisional: tiques únicos ou múltiplos motores e/ou vocais presentes por < 1 ano.
Transtorno de tique persistente (distúrbio crônico de tique): tiques únicos ou múltiplos motores ou vocais (mas não motor e vocal) estão presentes por > 1 ano.
Síndrome de Tourette (síndrome de Gilles de la Tourette): tanto tiques motores como vocais estão presentes por > 1 ano.
Essas categorias normalmente formam um continuum no qual os pacientes começam com um transtorno temporário de tique e, às vezes, evoluem para um transtorno de tique persistente ou síndrome de Tourette. Em todos os casos, a idade de início deve ser < 18 anos e a perturbação não pode ser decorrente dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou outra doença (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral). (Tiques induzidos por substâncias ou outros transtornos são classificados como transtornos de tique secundários e não estão incluídos nos transtornos de tique primários no DSM-5-TR.)
Algumas vezes, as crianças com tiques de início súbito e/ou compulsão obsessiva relacionada têm infecção estreptocócica — um fenômeno às vezes chamado PANDAS. Muitos pesquisadores não acreditam que os PANDAS sejam distintos do espectro dos transtornos de tiques.
Referência sobre classificação
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.
Sinais e sintomas dos transtornos de tique
Os pacientes tendem a manifestar o mesmo conjunto de tiques em um dado momento, embora os tiques tendam a variar em termos de tipo, intensidade e frequência ao longo de um período de tempo. Eles podem ocorrer várias vezes em uma hora, então remeter ou dificilmente estar presentes por ≥ 3 meses. Em geral, os tiques não ocorrem durante o sono.
Tiques podem ser:
Motor e/ou vocal
Simples ou complexo
(Ver tabela Tipos de tiques.)
Tiques simples são movimento ou vocalização muito breve, normalmente sem significado social (ou seja, podem não ser gestos ou palavras reconhecíveis).
Tiques complexos duram mais tempo e podem envolver uma combinação de tiques simples. Tiques complexos podem parecer ter significado social e, portanto, podem parecer intencionais. Entretanto, embora alguns pacientes possam suprimir voluntariamente seus tiques por um curto período de tempo (segundos a minutos) e alguns percebam um impulso premonitório para executar o tique, os tiques não são voluntários e não representam um comportamento impróprio.
Estresse e fadiga pode piorar os tiques, mas eles frequentemente são mais proeminentes quando o corpo está relaxado, como ao assistir televisão. Os tiques podem diminuir quando os pacientes estão envolvidos em tarefas (p. ex., atividades escolares ou ocupacionais). Tiques raramente interferem na coordenação. Tiques leves raramente causam problemas, mas tiques graves, particularmente coprolalia (expressões involuntárias de palavras ou frases obscenas ou inapropriadas), são física e/ou socialmente incapacitantes.
Às vezes, os tiques surgem subitamente, aparecendo e tornando-se constantes em um dia.
Tipos de tiques
Tipo | Motor | Vocal |
|---|---|---|
Simples | Piscar Caretas Movimento brusco da cabeça Encolher ombros | Grunhir ou vociferar Fungar ou bufar Pigarrear |
Complexo | Combinações de tiques simples (p. ex., virar a cabeça e encolher os ombros) Copropraxia: utilizar gestos sexuais ou obscenos Ecopraxia: imitar os movimentos de alguém | Coprolalia: proferir palavras socialmente inadequadas (p. ex., obscenidades, insultos étnicos) ou frases Ecolalia: repetir sons ou palavras próprias ou de outra pessoas |
Diagnóstico dos transtornos de tiques
História e exame físico
O diagnóstico é clínico.
Para diferenciar a síndrome de Tourette de outros tiques transitórios, os médicos precisam monitorar os pacientes o tempo todo. A síndrome de Tourette é diagnosticada depois que as pessoas tiveram tiques vocais e motores por > 1 ano.
Tratamento dos transtornos de tiques
Intervenção comportamental abrangente para tiques (ICAT)
Às vezes, agonistas alfa-adrenérgicos ou antipsicóticos
Tratamento das comorbidades
Recomenda-se o tratamento para suprimir tiques somente se interferirem significativamente nas atividades ou autoimagem das crianças; o tratamento não altera a história natural do transtorno. Muitas vezes, o tratamento pode ser evitado se os médicos ajudarem as crianças e suas famílias a entender a história natural dos tiques e se os funcionários da escola ajudarem os colegas de classe a compreender o transtorno.
Um tipo de terapia comportamental chamada intervenção comportamental abrangente para tiques (ICAT) deve ser fortemente considerada e pode ajudar algumas crianças maiores a controlar ou reduzir o número ou a gravidade dos tiques. Ela engloba terapia cognitivo-comportamental, como o treinamento de reversão de hábitos (aprendizagem de um novo comportamento para substituir o tique), técnicas baseadas em competição para realizar um movimento muscular voluntário incompatível com o tique apresentado, orientação sobre tiques e técnicas de relaxamento (1).
Às vezes, as oscilações naturais dos tiques fazem parecer que os tiques responderam a um dado tratamento.
(Ver também the American Academy of Neurology's review summary of treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders [2019].)
Medicamentos
Agonistas alfa-adrenérgicos orais são recomendados pela Sociedade Europeia para o Estudo da Síndrome de Tourette e são considerados medicamentos de primeira linha para tiques leves a moderados em pacientes com TDAH comórbido (2, 3):
A clonidina é iniciada uma vez ao dia na hora de dormir e é aumentada gradualmente até a dose máxima, administrada 2 vezes ao dia, se necessário (3).
A guanfacina é iniciada uma vez ao dia na hora de dormir e é aumentada gradualmente até a dose máxima, administrada 2 vezes ao dia, se necessário.
Um efeito adverso de clonidina é a fadiga, que pode limitar a dose durante o dia; hipotensão é incomum.
Antipsicóticos orais podem ser necessários para os sintomas que são mais difíceis de controlar e são considerados medicamentos de segunda linha por causa dos potenciais efeitos adversos. As opções incluem aripiprazol, haloperidol e pimozida.
Flufenazina, topiramato e injeção de toxina botulínica também têm sido utilizados como terapia para suprimir tiques.
Com qualquer medicamento, são utilizadas as menores doses capazes de tornar os tiques toleráveis e suspensas quando os tiques desaparecem. Os efeitos adversos da disforia, parkinsonismo, acatisia e discinesia tardia são raros, mas podem limitar o uso de antipsicóticos; utilizar doses mais baixas durante o dia e doses mais elevadas antes de dormir pode diminuir os efeitos adversos. Condições associadas também devem ser consideradas ao escolher um medicamento.
Tratamento das comorbidades
Tratar as comorbidades é importante.
A ansiedade comórbida pode ser controlada com clonidina e guanfacina.
O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode ás vezes ser tratado com sucesso em doses baixas de estimulantes sem exacerbar os tiques, mas um tratamento alternativo (p. ex., atomoxetina) pode ser preferível.
Se traços obsessivos ou compulsivos são incômodos, um inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) pode ser útil.
Deve-se avaliar as crianças com tiques e que têm dificuldades na escola à procura de transtornos de aprendizagem e fornecer suporte conforme necessário.
Referências sobre tratamento
1. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(19):1929-1937. doi:10.1001/jama.2010.607
2. Singer HS. Tics and Tourette Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(4):936-958. doi:10.1212/CON.0000000000000752
3. Roessner V, Eichele H, Stern JS, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0. Part III: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022;31(3):425-441. doi:10.1007/s00787-021-01899-z
Pontos-chave
Tiques são movimentos ou vocalizações rápidos, repetidos, repentinos, musculares e não rítmicos que se desenvolvem em crianças < 18 anos de idade.
Tiques são comuns em crianças.
Coprolalia (emissão involuntária de palavras ou frases obscenas ou inapropriadas) pode ser um sintoma na apresentação.
Tiques simples são movimentos e/ou vocalizações muito breves (p. ex., movimento brusco da cabeça, grunhido), tipicamente sem significado social.
Os tiques motores complexos podem ter significado social (isto é, gestos ou palavras reconhecíveis) e, portanto, parecer intencionais, mas não são.
Considerar veementemente a intervenção comportamental abrangente para tiques (ICAT) como a opção de tratamento inicial para tiques.
Um agonista alfa-adrenérgico, como clonidina ou guanfacina, é benéfico tanto para tiques leves como para o TDAH.
Um antipsicótico pode diminuir tiques graves ou difíceis de controlar, mas pode causar efeitos adversos.
Comorbidades (p. ex., transtorno de deficit de atenção/hiperatividade, transtorno obsessivo-compulsivo) são comuns e também devem ser diagnosticadas e tratadas.
