O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por pensamentos, impulsos e imagens (obsessões) recorrentes, persistentes, indesejados e intrusivos e/ou por comportamentos repetitivos ou atos mentais repetitivos que os pacientes são impelidos a fazer (compulsões, rituais) para tentar diminuir ou prevenir a ansiedade que as obsessões causam. O diagnóstico baseia-se na história. O tratamento consiste em psicoterapia (especificamente, exposição e prevenção da resposta, além de, em muitos casos, terapia cognitiva), tratamento farmacológico [especificamente com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) ou clomipramina] ou ambos.
O TOC é um pouco mais comum entre mulheres do que homens na idade adulta e afeta cerca de 1 a 2% da população em qualquer dado momento (1). A média de idade de início do TOC é de 19 a 20 anos, mas cerca de 25% dos casos começam aos 14 anos (ver Transtorno obsessivo-compulsivo [TOC] e transtornos relacionados em crianças e adolescentes). Até 30% das pessoas com TOC também tiveram ou têm transtornos de tiques.
Referência geral
1. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al: Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers 5(1):52, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0102-3
Sinais e sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo
Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens mentais indesejáveis, cuja presença normalmente causa angústia ou ansiedade acentuada. Os temas dominantes das obsessões incluem se ferir ou ferir outras pessoas, limpeza ou contaminação (p. ex., os pacientes podem ficar obcecados com a contaminação por sujeira ou germes), pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas ou sexuais), e a necessidade de simetria. As obsessões não são agradáveis. Assim, os pacientes geralmente tentam ignorá-los e/ou suprimi-los, ou tentam neutralizá-los realizando uma compulsão.
Compulsões (muitas vezes chamadas rituais) são comportamentos excessivos repetitivos e intencionais que as pessoa sentem que devem fazer para prevenir ou reduzir a ansiedade causada por seus pensamentos obsessivos ou para neutralizar suas obsessões. Exemplos são
Asseio (p. ex., lavar as mãos, tomar banho)
Verificação (p. ex., que o fogão está desligado, que portas estão trancadas)
Contagem (p. ex., repetir um comportamento um certo número de vezes)
Ordenação (p. ex., organizar utensílios para mesa ou itens da área de trabalho em um padrão específico)
Muitos rituais, como lavar as mãos ou checar fechaduras, são observáveis, mas alguns rituais mentais, como contar repetitivamente ou murmurar afirmações, não o são. Tipicamente, os rituais compulsivos devem ser feitos de forma precisa e de acordo com regras rígidas. Os rituais podem ou não estar conectados de forma realista com o evento temido. Quando conectado de forma realista (p. ex., tomar banho para evitar ficar sujo, verificar o fogão para evitar riscos de incêndio), as compulsões são claramente excessivas—p. ex., tomar banho durante horas todos os dias ou sempre verificar o fogão 30 vezes antes de sair de casa. Em todos os casos, as obsessões e/ou compulsões devem ser demoradas (isto é, podem durar 1 hora por dia ou frequentemente muito mais), ou causar aos pacientes sofrimento ou comprometimento significativo no funcionamento; em seus extremos, obsessões e compulsões podem ser incapacitantes.
O grau de percepção varia. A maioria das pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) reconhece pelo menos até certo ponto que as crenças que sustentam suas obsessões não são realistas (p. ex., que elas realmente não terão câncer se tocarem um cinzeiro). Mas, ocasionalmente, não há nenhuma percepção (isto é, os pacientes estão convencidos de que as convicções que sustentam suas obsessões são verdadeiras e que suas compulsões são razoáveis).
Como as pessoas com esse transtorno podem temer constrangimentos ou estigmatização, frequentemente escondem suas obsessões e rituais. O tempo, a angústia ou a disfunção social associada às obsessões e compulsões podem causar transtornos nos relacionamentos e diminuição do desempenho na escola ou no trabalho.
Muitas pessoas com TOC têm transtornos psicológicos passados ou atuais coexistentes, incluindo
Transtornos de ansiedade (76%) (1)
Transtornos do humor [63%; o mais comum é transtorno depressivo maior (41%) (2)]
Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (23% a 32%) (3)
Quase 50% das pessoas com TOC têm pensamentos suicidas em algum momento e cerca de 10% tentam o suicídio (ver Comportamento suicida) (4, 5). O risco de tentativa de suicídio aumenta se as pessoas também tiverem transtorno depressivo maior.
Referências sobre sinais e sintomas
1. Pallanti S, Grassi G, Sarrecchia ED, et al: Obsessive-compulsive disorder comorbidity: Clinical assessment and therapeutic implications. Front Psychiatry 21;2:70, 2011. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00070
2. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, et al: The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 15(1):53-63, 2010. doi: 10.1038/mp.2008.94
3. Coles ME, Pinto A, Mancebo MC, et al: OCD with comorbid OCPD: A subtype of OCD? J Psychiatr Res 42(4):289-296, 2008. doi: 10.1016/j.jpsychires.2006.12.009
4. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, et al: Suicide attempts and suicidal ideation in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 276:1001-1021, 2020. doi: 10.1016/j.jad.2020.07.115
5. American Psychiatric Association: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
O diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo é clínico, baseado nas obsessões, compulsões, ou ambas.
Obsessões são definidas por:
Pensamentos recorrentes e persistentes, impulsos ou imagens que são experimentados, em algum momento durante o distúrbio, como intrusivos e indesejados, e que na maioria dos indivíduos causam ansiedade ou sofrimento acentuados.
O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (isto é, realizando uma compulsão).
As compulsões são definidas por ambos os seguintes fatores:
Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, ordenar, verificar) ou atos mentais (p. ex., rezar, contar, repetir palavras silenciosamente) que o indivíduo se sente impelido a fazer em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.
Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou angústia ou prevenir algum evento ou situação temida; no entanto, esses comportamentos ou atos mentais não estão conectados de forma realista com o que eles são projetados para neutralizar ou prevenir, ou são claramente excessivos.
As obsessões ou compulsões devem ser demoradas (p. ex., > 1 hora por dia) ou causar sofrimento ou comprometimento funcional importante. Além disso, eles não devem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicação, droga ilícita) ou outra condição médica.
Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo
Terapia cognitivo-comportamental
Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) ou clomipramina, mais, se necessário, aumento da medicação
A terapia cognitivo-comportamental, que engloba a exposição e a terapia de prevenção ritual, mostrou-se eficaz para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (1). O elemento essencial da exposição e da terapia de prevenção ritual é gradualmente expor os pacientes a situações ou pessoas que desencadeiam as obsessões e rituais que provocam ansiedade, enquanto pedem que não realizem seus rituais. Por exemplo, um paciente com obsessão por contaminação e compulsão por limpeza pode ser solicitado a tocar o assento do vaso sanitário sem lavar as mãos. Essa abordagem permite que a ansiedade desencadeada pela exposição diminua por habituação e aprendizado. A melhora muitas vezes continua por anos, sobretudo em pacientes que aprendem a abordagem e a utilizam mesmo após o término do tratamento formal. Contudo, alguns pacientes têm respostas incompletas o que também acontece com fármacos.
Técnicas de terapia cognitiva (p. ex., restruturação cognitiva) também podem ser úteis na abordagem de alguns sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo.
Os ISRSs e a clomipramina (antidepressivo tricíclico com efeitos serotonérgicos potentes) são frequentemente muito eficazes. Os pacientes frequentemente precisam de doses maiores do que aquelas normalmente necessárias para depressão e a maioria dos transtornos de ansiedade.
Alguns pacientes que não melhoram substancialmente com ensaios adequados desses medicamentos podem se beneficiar com um aumento da dose de um fármaco como um neuroléptico atípico (p. ex., aripiprazol, risperidona). Pacientes com comorbidades atuais ou passadas relacionadas a tiques podem ser mais responsivos à potencialização com um neuroléptico (2). Aumento com um modulador de glutamato (p. ex., memantina, N-acetilcisteína) também mostrou ser promissora (3). No entanto, há mais dados de suporte para neurolépticos atípicos como agentes para potencializar ISRS do que com outros fármacos.
Muitos especialistas acreditam que a combinação de exposição e prevenção de rituais com tratamento farmacológica é melhor, especialmente para os casos graves.
Referências sobre o tratamento
1. Öst L-G, Havnen A, Hansen B, et al: Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev 40:156-169, 2015. doi: 10.1016/j.cpr.2015.06.003
2. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al: A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry11(7):622-632, 2006. doi: 10.1038/sj.mp.4001823
3. Paydary K, Akamaloo A, Ahmadipour A, et al: N-acetylcysteine augmentation therapy for moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Pharm Ther 41(2):214-219, 2016. doi: 10.1111/jcpt.12370
Pontos-chave
Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens intrusivos e indesejados que geralmente causam sofrimento ou ansiedade acentuado.
As compulsões são rituais repetitivos e excessivos que as pessoas sentem que devem fazer para reduzir a ansiedade causada por seus pensamentos obsessivos ou para neutralizar suas obsessões.
Obsessões e/ou compulsões devem ser demoradas (p. ex., > 1 hora/dia, muitas vezes muito mais) ou causar aos pacientes sofrimento ou comprometimento funcional importante.
Tratar expondo gradualmente os pacientes a situações que desencadeiam as obsessões e rituais que provocam ansiedade e, ao mesmo tempo, exigir que eles não realizam seus rituais. A adição de abordagens cognitivas à exposição e prevenção de respostas pode ser útil.
Considerar a combinação de exposição e prevenção ritual com medicações (isto é, um ISRS ou clomipramina), particularmente para casos graves.
