O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente, traumatizar fisicamente o recém-nascido. A incidência de lesões neonatais resultante de partos difíceis ou traumáticos está diminuindo por causa do aumento das cesáreas em vez das versões difíceis, extrações a vácuo ou uso de fórceps médio ou alto.
Existe um risco aumentado de trauma quando o lactente é grande para a idade gestacional (que às vezes está associado a diabetes crônica materna ou diabetes gestacional materna) ou quando há uma apresentação pélvica ou outra apresentação anormal, especialmente em uma primípara.
Lesão do nervo facial em neonatos
O nervo facial é o nervo lesionado com mais frequência. Embora a pressão do fórceps seja uma causa comum, algumas lesões provavelmente resultam da pressão do nervo no útero, o que pode decorrer da posição do feto (p. ex., cabeça apoiada sobre os ombros, promontório sacral ou fibroma uterino).
A lesão do nervo facial geralmente ocorre na saída do forame estilomastoide, ocasionando assimetria facial, especialmente durante o choro. Às vezes, fica confusa a distinção do lado lesado, mas os músculos faciais do lado do nervo lesado não conseguem se mover. A lesão também pode ocorrer nas ramificações individuais do nervo, mais frequentemente o mandibular.
Outra causa da assimetria facial é a assimetria mandibular resultante da pressão intrauterina; nesse caso, a inervação muscular está intacta e ambos os lados da face podem se mover. Na assimetria mandibular, as superfícies de oclusão maxilar e mandibular não são paralelas, o que a diferencia da lesão do nervo facial. Uma anomalia congênita que pode causar sorriso assimétrico é a ausência unilateral do músculo abaixador do ângulo da boca; essa anomalia é clinicamente insignificante, mas deve ser diferenciada de lesão do nervo facial.
Exames ou tratamento de lesão do nervo facial não são necessários para as lesões do nervo facial periférico ou assimetria mandibular. Geralmente se resolvem até os 2 ou 3 meses de idade.
Lesões do plexo braquial em neonatos
Lesões do plexo braquial frequentemente são seguidas por estiramento do pescoço durante o parto provocado por distocia do ombro, tração da região glútea ou por hiperabdução do pescoço na apresentação cefálica. As lesões podem ser devidas a simples estiramento do nervo, hemorragia intraneural, laceração do nervo ou da raiz ou avulsão das raízes acompanhada de lesão da medula cervical. Podem ocorrer também lesões associadas (p. ex., fraturas da clavícula ou do úmero ou subluxações dos ombros ou da coluna cervical). A compressão intrauterina também pode provocar alguns casos.
As lesões podem envolver
Plexo braquial superior (C5 a C7): afeta os músculos do ombro e cotovelo
Plexo inferior (C8 a T1): afeta primariamente os músculos do antebraço e da mão
Todo o plexo braquial: afeta todo o membro superior e muitas vezes as fibras simpáticas de T1
O prognóstico é determinado pelo local e tipo de lesão da raiz nervosa.
Paralisia de Erb é uma lesão comum do plexo braquial. É uma lesão do plexo braquial superior (C5 a C7) que provoca adução e rotação interna do ombro com pronação do antebraço. Às vezes, o reflexo do bíceps está ausente e o reflexo de Moro é assimétrico. Paralisia ipsolateral do diafragma decorrente de lesão do nervo frênico também é comum. O tratamento da paralisia de Erb geralmente é de suporte com fisioterapia e posicionamento de proteção, que inclui proteção do ombro contra movimentação excessiva, imobilizando-o ao longo do abdome superior e prevenindo contraturas fazendo gentilmente exercícios passivos da amplitude do movimento nas articulações comprometidas todos os dias, a partir da 1ª semana de vida.
Paralisia de Klumpke é uma lesão rara do plexo cervical inferior que provoca fraqueza ou paralisia da mão e do punho. O reflexo de preensão normalmente está ausente, mas o reflexo do bíceps está presente. Frequentemente, as fibras simpáticas da T1 estão envolvidas e provocam a síndrome de Horner ipsolateral (miose, ptose, anidrose facial). O único tratamento necessário geralmente é o exercício passivo na amplitude do movimento.
Nenhuma das paralisias, seja a de Erb, seja a de Klumpke, costuma provocar perda sensorial demonstrável que sugira laceração ou avulsão. Essas situações costumam melhorar rapidamente, mas podem persistir deficiências. Se o deficit for mais grave ou durar mais de 1 ou 2 semanas, recomenda-se fisioterapia ou terapia ocupacional para o posicionamento adequado e movimento delicado do membro superior. Se não houver melhora em 1 ou 2 meses, há maior risco de incapacidade a longo prazo e crescimento prejudicado. Indica-se avaliação por um neurologista pediátrico e/ou ortopedista em um hospital pediátrico especializado para determinar se a exploração cirúrgica e o reparo microcirúrgico do plexo braquial com enxertos de nervos podem melhorar o desfecho.
Envolvimento de todo o plexo é menos comum e resulta em um membro superior flácido com pouco ou nenhum movimento, ausência de reflexos e geralmente perda sensorial. A síndrome ipsolateral de Horner está presente nos casos mais graves. Sinais piramidais ipsilaterais (p. ex., movimento diminuído, sinal de Babinski) indicam trauma na da medula espinal e deve-se fazer RM.
Lesões do nervo frênico em neonatos
A maioria das lesões do nervo frênico (cerca de 75%) está associada à lesão do plexo braquial. A lesão geralmente é unilateral e causada por uma lesão por tração da cabeça e do pescoço.
Os recém-nascidos têm dificuldade respiratória e diminuição dos sons respiratórios no lado afetado.
O tratamento da lesão do nervo frênico é de suporte e, geralmente, requer pressão positiva contínua das vias respiratórias ou ventilação mecânica.
Cerca de um terço dos recém-nascidos se recuperam espontaneamente no primeiro mês. Os recém-nascidos que não se recuperam podem exigir plicatura diafragmática cirúrgica.
Outras lesões de nervos periféricos em neonatos
Lesões de outros nervos periféricos (p. ex., radial, isquiático, obturador) são raras nos recém-nascidos e geralmente não estão relacionadas com o trabalho de parto. Elas são geralmente secundárias a um evento traumático local (p. ex., injeção perto do nervo isquiático ou nele).
O tratamento das lesões nervosas periféricas inclui colocar os músculos antagonistas daqueles paralisados em repouso até a recuperação. Raramente é indicada a exploração neurocirúrgica do nervo.
Na maioria das lesões dos nervos periféricos, a recuperação é completa.
Lesão da medula espinal em neonatos
O traumatismo da medula espinal é raro (ver também Lesão da medula espinal em crianças) e envolve vários graus de ruptura da medula, frequentemente com hemorragia. A ruptura completa do cordão é muito rara. O trauma geralmente ocorre nos partos pélvicos após tração longitudinal excessiva da espinha. Também pode ser causado por compressão das cordas decorrente de hemorragia epidural ou hiperextensão cervical do feto no útero (“feto voador”). A lesão geralmente afeta a região cervical baixa (C5-C7). Quando as lesões são mais altas, elas são geralmente fatais, porque a respiração é totalmente comprometida. Às vezes se escuta um clique ou um estalo no momento do parto.
Abaixo do nível da lesão, ocorre, inicialmente, lesão da espinha com flacidez. Em geral, há um resquício de sensação ou movimento abaixo do trauma. Em dias ou semanas, desenvolve-se espasticidade. A respiração é diafragmática porque o nervo frênico permanece intacto, uma vez que ele aparece mais acima (C3 a C5) da típica lesão do cordão. Quando a lesão do cordão espinal é completa, os músculos intercostais e abdominais ficam paralisados e os esfíncteres retal e vesical não conseguem desenvolver controle voluntário. Sensações e sudorese são perdidas abaixo do nível envolvido, o que pode causar flutuações da temperatura com as mudanças ambientais.
A ressonância nuclear magnética do cordão cervical pode revelar a lesão e excluir lesões tratáveis cirurgicamente, como tumores congênitos ou hematomas comprimindo o canal. O líquido cefalorraquidiano é geralmente hemorrágico.
O tratamento das lesões da medula espinal inclui cuidados de enfermagem para evitar a formação de ulcerações cutâneas, tratamento imediato das infecções urinárias e respiratórias e avaliação regular para identificar uropatia obstrutiva precoce.
Com cuidados apropriados, a maioria dos neonatos sobrevive por muitos anos. As causas usuais de morte são pneumonias recorrentes e perda progressiva da função renal.
Lesões na cabeça extracranianas em neonatos
Lesão na cabeça é a lesão mais comum relacionada ao nascimento e é geralmente leve, mas às vezes ocorrem lesões graves.
Acomodação craniana
A moldagem da cabeça não é uma lesão, mas os pais podem se preocupar com isso. No parto vaginal, é comum a acomodação craniana decorrente da pressão exercida pelas contrações uterinas sobre o crânio maleável do neonato enquanto ele passa pelo canal de parto. Essa moldagem é um processo normal e não é um sinal de trauma. Não requer tratamento.
Abrasões no couro cabeludo
Podem ocorrer abrasões e lesões no couro cabeludo, que geralmente são superficiais e menores, durante o parto que exige o uso de instrumentos (em até 10% dos neonatos submetidos à extração a vácuo) ou monitoramento com eletrodos cefálicos. A menos que haja infecção, essas abrasões geralmente não requerem tratamento.
Caput succedaneum
Caput succedaneum é o acúmulo subcutâneo extraperiosteal de líquido serosanguinolento na parte do couro cabeludo que se apresenta, resultante da pressão durante o trabalho de parto à medida que a cabeça é liberada.
Hemorragia subgaleal
Hemorragia subgaleal ocorre entre a aponeurose gálea e o periósteo. É caracterizada por uma massa flutuante por todo o couro cabeludo, inclusive na região temporal, e se manifesta nas primeiras horas depois do nascimento. Esse potencial espaço sob o couro cabeludo é extenso, e pode haver perda sanguínea significativa e choque hemorrágico, que pode requerer transfusão de sangue. Hemorragia subgaleal pode resultar do uso de fórceps ou extrator a vácuo, ou pode resultar de distúrbio de coagulação.
Em alguns casos, hipovolemia e choque graves se desenvolvem antes que toda a extensão da hemorragia subgaleal seja clinicamente evidente. O tratamento da hemorragia subgaleal é principalmente de suporte com infusão de soro fisiológico e compostos de eritrócitos conforme necessário.
Cefaloematoma
Cefaloematoma é hemorragia sob o periósteo. Ele pode ser diferenciado de hemorragia subgaleal porque envolve uma área bem delimitada de um único osso, já que o periósteo está aderente às suturas. Os cefaloematomas são geralmente unilaterais e occipitais ou parietais. Em uma pequena porcentagem dos neonatos, há uma fratura linear do osso subjacente. O hematoma geralmente se manifesta nos primeiros dias de vida e desaparece ao longo de semanas.
O tratamento do cefaloematoma não é necessário, mas pode ocorrer anemia ou hiperbilirrubinemia. Ocasionalmente, o hematoma se calcifica em uma massa óssea.
Fraturas com afundamento craniano
Fraturas com afundamento craniano são raras. A maioria resulta da cabeça apoiada em uma proeminência óssea no útero ou de um parto assistido utilizando fórceps. Recém-nascidos com afundamento craniano por fraturas ou outros traumatismos cranianos também podem apresentar hemorragia subdural, hemorragia subaracnoide, contusão ou laceração cerebral (ver Hemorragia intracraniana). Fraturas com afundamento craniano provocam uma deformidade palpável (às vezes visível) a distância, que deve ser diferenciada da borda periosteal elevada palpável que ocorre nos cefaloematomas.
Realiza-se TC ou RM para confirmar o diagnóstico de fratura com afundamento craniano e excluir complicações.
A elevação neurocirúrgica pode ser necessária e há risco de cisto leptomeníngeo.
Hemorragia intracraniana em neonatos
Hemorragia intra ou extracerebral pode ocorrer em qualquer recém-nascido, mas é particularmente comum entre prematuros; cerca de 25% dos prematuros < 1.500 g têm hemorragia intracraniana.
As principais causas da hemorragia intracraniana incluem
Hipóxia-isquemia
Variações na pressão arterial
Hipoperfusão com reperfusão
Pressões anormais exercidas sobre a cabeça durante o trabalho de parto
A presença da matriz germinativa (uma massa de células embrionárias situada sobre o núcleo caudado na parede lateral dos ventrículos laterais que é vulnerável à hemorragia) torna a hemorragia intraventricular mais provável em recém-nascidos pré-termo. O risco de qualquer hemorragia intracraniana também é aumentado por doenças hematológicas (p. ex., deficiência de vitamina K, hemofilia, coagulação intravascular disseminada).
A hemorragia pode ocorrer em vários espaços do sistema nervoso central. Pequenas hemorragias no espaço subaracnoideo, foice e tentório são achados incidentais frequentes na necropsia de recém-nascidos que morreram de causas não relacionadas ao sistema nervoso central. Hemorragias profusas em espaço subaracnoideo ou subdural, parênquima cerebral ou ventrículos são mais raras, porém mais graves.
Deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana em neonatos com
Apneia
Convulsões
Letargia
Exame neurológico anormal
Esses neonatos devem ser submetidos a exames de imagem do crânio como parte da avaliação inicial. Ultrassonografia de crânio é livre de riscos, não exija sedação e possa facilmente identificar sangue no interior dos ventrículos ou da substância cerebral. A TC é mais sensível do que a ultrassonografia para detectar camadas finas do sangue nos espaços subaracnoideo ou subdural e lesões ósseas, mas a TC expõe o lactente à radiação ionizante. RM é mais sensível e específica do que TC ou ultrassonografia para detectar a presença de sangue intracraniano e lesão encefálica, mas leva mais tempo para ser feita do que a TC e pode exigir que o recém-nascido seja sedado para limitar o movimento e, assim, melhorar a qualidade da imagem. A TC é feita para identificar rapidamente hemorragia intracraniana.
O tratamento da hemorragia intracraniana depende da localização e gravidade da hemorragia, mas geralmente é apenas de suporte, incluindo administração de vitamina K se ainda não tiver sido administrada e tratamento de qualquer distúrbio de coagulação subjacente. Nos casos de hemorragia significativa (p. ex., hemorragia subdural), deve-se realizar uma consulta com um neurocirurgião para ajudar a identificar recém-nascidos que exigem intervenção.
Tipos de hemorragia intracraniana
Hematoma epidural
Hematoma epidural consiste em acúmulo de sangue entre o crânio e dura-máter. É raro em recém-nascidos, mas pode ocorrer em associação a uma fratura craniana ou cefaloematoma. Recém-nascidos podem apresentar apneia, convulsões ou anormalidades neurológicas focais. As fontanelas pode apresentar abaulamento se a pressão intracraniana é aumentada.
A maioria dos hematomas epidurais é autolimitada e não requer tratamento. Se uma intervenção for necessária, há opções cirúrgicas e não cirúrgicas. As opções não cirúrgicas incluem batidas na parte epidural percutânea ou punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom. As opções cirúrgicas incluem craniotomia, que é reservada para os casos que evoluem rapidamente ou que não respondem a outras intervenções.
Se identificado e tratado precocemente, os desfechos neurológicos são bons.
Hemorragia intraventricular e/ou hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular (HIV) e/ou hemorragia intraparenquimatosa geralmente ocorre durante os primeiros 3 dias de vida em recém-nascidos < 1.500 gramas e/ou < 32 semanas de idade gestacional. Essas hemorragias são os tipos mais graves de sangramento intracraniano.
Hemorragias ocorrem mais frequentemente nos prematuros, são geralmente bilaterais e muitas vezes surgem na matriz germinativa. A matriz germinativa involui após 32 semanas de gestação, de modo que a hemorragia intraventricular é rara em recém-nascidos a termo, mas ocorre.
A hemorragia intraventricular é classificada da seguinte maneira (1):
Grau I: limitado à matriz germinativa
Grau II: Hemorragia no ventrículo sem dilatação
Grau III: Hemorragia intraventricular com dilatação do ventrículo
Grau IV: igual ao grau III mais hemorragia intraparenquimatosa secundária
A maioria dos episódios de sangramento é subependimal ou intraventricular e envolve uma pequena quantidade de sangue. Nas hemorragias graves (graus III e IV), pode haver sangramento no interior do parênquima com grande quantidade de sangue nas cisternas magna e basal. A hipóxia-isquemia geralmente precede o sangramento intraventricular e subaracnoide. A hipóxia-isquemia lesa o endotélio capilar, diminui a autorregulação vascular cerebral (já comprometido no prematuro em comparação com o lactente a termo) (2), e pode aumentar o fluxo sanguíneo e a pressão venosa, fatos que aumentam a probabilidade de hemorragia. A maioria das hemorragias intraventriculares é assintomática, mas hemorragias maiores e aquelas em recém-nascidos com hidrocefalia associada podem causar apneia, cianose ou instabilidade cardiovascular súbita.
Para a maioria das hemorragias, o tratamento é de suporte. Mas recém-nascidos com hidrocefalia progressiva podem exigir drenagem do líquido cefalorraquidiano por meio de colocação de reservatório ventricular subcutâneo ou de uma derivação. Ventriculostomia endoscópica é cada vez mais utilizada para tratar a hidrocefalia em pacientes selecionados. Como muitos recém-nascidos terão deficiências neurológicas, é muito importante o seguimento e a indicação para serviços de intervenção precoce.
O prognóstico para o recém-nascido com hemorragias intraventriculares pequenas é favorável. Mas recém-nascidos com hemorragias intraventriculares profusas têm um prognóstico desfavorável, especialmente se a hemorragia se estender para o interior do parênquima. Muitos recém-nascidos que sobrevivem têm deficits neurológicos residuais. Recém-nascidos pré-termo com história de hemorragia intraventricular têm risco de desenvolver hidrocefalia pós-hemorrágica e devem ser monitorados atentamente com exames físicos, medições do perímetro cefálico e ultrassonografia craniana como indicado.
Referências sobre hemorragia intraventricular e/ou hemorragia intraparenquimatosa
1. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0
2. Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review. J Clin Med 9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoide é provavelmente o tipo mais comum de hemorragia intracraniana. Envolve sangramento entre a membrana subaracnoidea e a pia-máter. Os neonatos tipicamente apresentar no segundo ou terceiro dia de vida apneia, convulsões, letargia ou exame neurológico anormal.
O tratamento da hemorragia subaracnoidea é de suporte com monitoramento adequado para detectar hidrocefalia.
O prognóstico da hemorragia subaracnoide geralmente é bom, sem sequelas significativas a longo prazo. Entretanto, com hemorragias extensas, pode haver associação de processo inflamatório das meninges, o que pode levar à formação de hidrocefalia comunicante à medida que o re-cém-nascido cresce.
Hemorragia subdural
Hemorragia subdural envolve sangramento entre a dura-máter e a pia-máter. Resulta de rupturas de foice, tentório ou veias de ligação.
Hemorragias subdurais pequenas com até 3 mm de espessura são muito comuns, ocorrendo em quase metade dos neonatos a termo assintomáticos que passaram por RM com ≤ 72 horas de idade. Essas hemorragias normalmente são benignas.
Lacerações tendem a ocorrer em neonatos de primíparas, em neonatos grandes ou após partos difíceis — condições que podem provocar maiores pressões sobre os vasos intracranianos. Neonatos podem apresentar apneia, convulsões, macrocefalia ou exame neurológico anormal com hipotonia, reflexo de Moro diminuído ou extensas hemorragias da retina.
O tratamento da hemorragia subdural grande é de suporte, mas drenagem neurocirúrgica do hematoma pode ser necessária para sangramento que progride rapidamente com compressão das estruturas intracranianas vitais e agravamento dos sinais clínicos.
Reserva-se o prognóstico para hemorragia subdural grande.
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Fraturas em neonatos
A fratura mais comum no momento do nascimento, é a do meio da clavícula, que pode ocorrer nas distocias dos ombros e também nos partos normais não traumáticos. Inicialmente, o neonato às vezes torna-se irritadiço e pode não movimentar o membro superior no lado envolvido, seja espontaneamente, seja quando o reflexo de Moro é provocado. A maioria das fraturas de clavículas é em “galho verde” e cicatriza rapidamente, sem sequelas. É comum que essas fraturas não sejam percebidas no exame no hospital. Elas são frequentemente diagnosticadas quando um grande calo se forma no local da fratura em uma semana. A remodelação é concluída depois de um mês e não há sequelas.
Tratamento específico não é necessário, mas alguns médicos recomendam tentar a imobilização do membro superior por uma semana com uma tipoia prendendo-se a manga da camisa do lado envolvido no lado oposto da camisa do lactente. Analgésicos geralmente não são necessários porque os neonatos com fratura clavicular geralmente não apresentam sinais de dor.
Nos partos difíceis, o úmero e o fêmur podem sofrer fraturas. A maioria dessas fraturas é em “galho verde”, em meio ao eixo, e geralmente a remodelação do osso é excelente, mesmo que inicialmente haja uma angulação moderada. As epífises dos ossos longos também podem sofrer fraturas, mas o prognóstico é excelente.
Lesões de tecidos moles em neonatos
Todos os tecidos moles são suscetíveis de lesões durante o parto se eles fizerem parte da apresentação ou forem o fulcro para as forças de contração uterina. Frequentemente, seguindo-se às lesões, surgem edemas e equimoses, particularmente dos tecidos periorbital e facial, nos casos de apresentação de face, ou do escroto ou dos grandes lábios, nos casos de partos pélvicos. Sempre que se forma um hematoma, há extravasamento de sangue para o interior dos tecidos e conversão do radical heme para bilirrubina. Essa carga extra de bilirrubina pode provocar hiperbilirrubinemia neonatal suficiente para exigir fototerapia e, raramente, exsanguineotransfusão. Nenhum outro tratamento é necessário.
