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Infecção do trato urinário em crianças

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD,

  • Professor of Pediatrics
  • University of Rochester School of Medicine and Dentistry
  • Director, Clinical Pediatric Infectious Diseases and Pediatric HIV Program
  • Golisano Children’s Hospital

Última modificação do conteúdo jan 2018
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Recursos do assunto

A infecção do trato urinário (ITU) é definida por um número de colônias 5 × 104/mL em amostra de urina obtida por cateterização ou em crianças maiores com amostras repetidas de urina com 105 colônias/mL. Em crianças pequenas, as infecções do trato urinário frequentemente estão associadas a anormalidades anatômicas. Uma ITU pode causar febre, incapacidade de ganhar peso, dor lombar e sinais de sepse, especialmente em crianças pequenas. O tratamento é com antibióticos. Faz-se seguimento por estudo de imagens do trato urinário.

A ITU pode envolver rins, bexiga ou ambos. Infecções sexualmente transmissíveis da uretra (p. ex., uretrite gonocócica ou por clamídia), embora envolvendo o trato urinário, não são denominadas ITU.

Os mecanismos que mantêm a esterilidade normal do trato urinário incluem acidez urinária, fluxo livre, mecanismos de esvaziamento normal, esfíncteres ureterovesical e uretral intactos e barreiras mucosa e imunológica. Quaisquer anormalidades desses mecanismos predispõem a ITU.

Etiologia

Até os 6 anos de idade, 3 a 7% das meninas e 1 a 2% dos meninos já tiverem infecção do trato urinário. O pico da idade da ITU é bimodal, com um na fase da lactância e o outro entre 2 e 4 anos de idade (para muitas crianças, na ocasião do treinamento da higiene). A proporção menina: menino varia de 1:1 a 1:4 nos primeiros 2 meses de vida (a estimativa varia, provavelmente pelas diferentes proporções do grupo de meninos estudados não circuncisados e a exclusão de lactentes com anomalias urológicas atualmente diagnosticados mais frequentemente em útero pela ultrassonografia pré-natal). A relação sexo feminino: masculino aumenta com a idade, sendo cerca de 2:1 entre 2 meses e 1 ano, 4:1 durante o 2º ano e > 5:1 após o 4º ano. Nas meninas, as infecções são geralmente ascendentes e causam bacteremia com menor frequência. A preponderância acentuada entre as meninas é atribuída a uretra curta feminina e a circuncisão nos meninos.

Outros fatores predisponentes em crianças menores incluem

  • Malformações e obstruções do trato urinário

  • Prematuridade

  • Cateteres urinários de demora

  • Em meninos, ausência de circuncisão

Outros fatores que predispõem a ITU entre as crianças incluem obstipação e doença de Hirschsprung.

Fatores predisponentes em crianças maiors incluem

  • Diabetes

  • Trauma

  • Em mulheres, relação sexual

Anomalias do trato urinário em crianças

As infecções do trato urinário entre as crianças têm como característica possível anormalidade do trato urinário (p. ex., obstrução, bexiga neurogênica, duplicação ureteral), cujo provável resultado é infecção recorrente se houver refluxo vesicoureteral. Cerca de 20 a 30% dos recém-nascidos e as crianças de 12 a 36 meses de idade com ITU têm RVU. Quanto mais jovem a criança na primeira ITU, maior a probabilidade de RVU. O RVU é classificado por graus ( Graus do refluxo vesicoureteral*).

A ITU recurrente está claramente associada com RVU, especialmente RVU de graus mais altos. Essa associação provavelmente decorre de dois fatores—que RVU predispõe a infecções e infecções recorrentes podem piorar o RVU. A contribuição relativa de cada fator em crianças com ITU recorrente não está clara. Crianças com refluxo mais grave têm maior risco de desenvolver hipertensão e insuficiência renal (causadas por infecções repetidas e pielonefrite crônica), embora as evidências não sejam definitivas ( Infecção do trato urinário em crianças : Refluxo vesicoureteral).

Tabela
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Graus do refluxo vesicoureteral*

Grau

Características

I

Apenas os ureteres estão envolvidos, excluindo a pelve renal.

II

O refluxo alcança a pelve renal, mas não há dilatação dos cálices.

III

O ureter e a pelve renal estão dilatados, com comprometimento mínimo dos cálices ou nenhum.

IV

A dilatação aumenta e há obliteração do ângulo agudo dos fórnices dos cálices

V

Há dilatação grosseira do ureter, da pelve e dos cálices.

Impressões papilares quase sempre ausentes.

*Definição do International Reflux Study Committee.

Microrganismos

Muitos organismos causam infecções no tratos urinários anatomicamente anormais.

Nos tratos urinários relativamente normais, os patógenos mais comuns são

  • Cepas de Escherichia coli com fatores de ligação específicos, com capacidade de atravessar o epitélio da bexiga e dos ureteres

E. coli causa > 80 a 90% das infecções do trato urinário na faixa etária pediátrica.

As causas remanescentes são outras enterobactérias Gram-negativas, especialmente Klebsiella, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa. Enterococos (estreptococos do grupo D) e estafilococos coagulase negativos (p. ex., Staphylococcus saprophyticus) são os organismos Gram-negativos implicados com mais frequência.

Fungos e micobactérias são causas raras que ocorrem em hospedeiros imunocomprometidos.

Os adenovírus raramente causam infecções do trato urinário e, quando são a causa, levam predominantemente a cistite hemorrágica, também predominantemente entre hospedeiros imunocomprometidos.

Sinais e sintomas

Nos recém nascidos, os sinais e sintomas da infecção do trato urinário não são específicos e incluem dificuldade alimentar, diarreia, dificuldade para ganhar peso, vômitos, icterícia leve (que costuma ser elevação direta de bilirrubina), letargia, febre e hipotermia. Também pode levar à sepse neonatal.

Lactentes e crianças < 2=""> com ITU também podem apresentar sinais escassos de localização, como febre, sintomas GI (p. ex., vômitos, diarreia, dor abdominal) ou urina com mau cheiro. Cerca de 4 a 10% dos recém-nascidos febris sem sinais localizados têm ITU.

Em crianças > 2 anos, pode ocorrer o quadro clássico de cistite ou pielonefrite. Os sintomas de cistite incluem disúria, frequência, hematúria, retenção urinária, dor suprapúbica, urgência, prurido, incontinência, urina com mau cheiro e enurese. Os sintomas de pielonefrite incluem febre alta, calafrios, dor costovertebral e dor à palpação.

Dados sugestivos associados a anormalidades do trato urinário incluem massas abdominais, rins volumosos, anormalidade do meato uretral e sinais de malformações da região inferior da coluna. Jato urinário fraco pode sugerir obstrução ou bexiga neurogênica.

Diagnóstico

  • Análise e cultura urinárias

  • Imagem do trato urinário

(Ver também as diretrizes práticas de 2011 e 2016 do American Academy of Pediatrics para o diagnóstico e tratamento da ITU inicial em lactentes febris e crianças com 2 a 24 meses.)

Exame de urina

Um diagnóstico confiável de infecção do trato urinário requer a presença de piúria no exame de urina e cultura bacteriana positiva na urina coletada, antes de um antimicrobiano ser administrado. Um diagnóstico de ITU provável pode ser feito pela presença de leucocitúrias na exame de urina, enquanto não saem os resultados da cultura. A maioria dos médicos obtém urina por cateterização transuretral em lactentes e crianças maiores, reservando a aspiração suprapúbica da bexiga para os meninos portadores de fimose moderada ou grave. Ambos os procedimentos devem ser realizados por pessoal especializado, porém a cateterização é menos invasiva, discretamente mais segura, com 95% de sensibilidade e 99% de especificidade quando comparada à aspiração suprapúbica. As amostras obtidas de sacos coletores não são confiáveis e não devem ser utilizadas para fins diagnósticos.

Os resultados dacultura de urina são interpretados com base nas contagens de colônias. Se a urina for obtida por cateterização ou aspiração suprapúbica, 5 × 104 colônias/mL comumente define a ITU. Amostras de jato médio obtidas após assepsia são significativas quando a contagem de colônias de um único agente patogênico (não a contagem total da “flora mista”) é 105/mL. Entretanto, às vezes, crianças sintomáticas podem ter ITU apesar da contagem baixa de colônias na cultura. A urina deve se examinada por exame de urina e submetida a cultura tão logo quanto possível ou estocada a 4° C se houver atraso > 10 minutos. Ocasionalmente, a ITU pode estar presente apesar de contagens menores do que as citadas, possivelmente devido a exposição anterior aos antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1.003) ou obstrução do fluxo de urina grosseiramente infectada. Culturas estéreis geralmente afastam ITU, a menos que a criança esteja recebendo antibióticos ou a urina esteja contaminada com substâncias antibacterianas usadas na assepsia da pele.

Exame microscópico da urina, embora muito útil, não é definitivo. A piúria (> 3 leucócitos/campo de alta potência em sedimento urinário centrifugado) tem cerca de 96% de sensibilidade para a ITU e 91% de especificidade. O aumento do limiar da piúria para > 10 leucócitos/campo de alta potência na urina centrifugada diminui a sensibilidade para 81%, mas é mais específica (97%). A contagem de leucócitos (utilizando um hemocitômetro) > 10/μl em urina não centrifugada tem sensibilidade de 90%, porém não é utilizada pela maioria dos laboratórios. A presença de bactérias na exame de urina fresca centrifugada ou não é aproximadamente 80 a 90% sensível, mas apenas 66% específico; coloração de Gram de urina para detectar a presença de bactérias é cerca de 80% sensível e 80% específica.

Testes com tira reagente da urina para detectar bactérias gram-negativas (teste de nitrito) ou leucócitos (teste de leucócito esterase) são tipicamente feitos juntos; quando positivos, têm sensibilidade diagnóstica para ITU de cerca de 93 a 97% e especificidade aproximada de 72 a 93%. A sensibilidade é mais baixa para cada teste individual, especialmente para o teste de nitrito (cerca de 50% de sensibilidade), porque pode levar várias horas para o metabolismo bacteriano produzir nitritos, e a micção frequente das crianças pode impedir a detecção de nitritos. A especificidade do teste do nitrito é bastante alta (cerca de 98%); um resultado positivo em amostra de urina recente é altamente sugestivo de ITU. A sensibilidade do teste de leucocitoesterase é de 83 a 96% e a especificidade é de 78 a 90%.

É difícil diferenciar entre ITU superior e inferior. Febre elevada, sensibilidade dolorosa no ângulo costovertebral e piúria intensa com cilindros sugerem pielonefrite; um nível elevado de proteína C-reativa também tende a estar associado à pielonefrite. Entretanto, muitas crianças sem esses sinais e sintomas podem ter ITU alta. Testes para diferenciar essas duas situações não são indicados na maioria das clínicas, porque essa diferenciação não afeta o tratamento.

Exames de sangue

Hemograma e testes para processos inflamatórios (VHS, proteína C-reativa) podem ajudar a diagnosticar infecção nas crianças em situações de achados urinários limítrofes. Alguns especialistas avaliam os valores de ureia e creatinina no primeiro episódio de ITU. As hemoculturas são apropriadas para aqueles lactentes com infecções do trato urinário e para crianças > 1 a 2 anos com aspecto toxêmico.

Exames de imagens do trato urinário

Atualmente, muitas anomalias renais ou urológicas são diagnosticadas em útero por ultrassonografia no exame pré-natal de rotina, mas um resultado normal não exclui completamente a possibilidade de anomalias anatômicas. Assim, ultrassonografia renal e vesical é normalmente feita em crianças < 3 anos de idade após a primeira infecção urinária febril. Alguns médicos fazem exames de imagem em crianças de 7 anos ou mais.

Ultrassonografia renal e vesical ajuda a excluir obstrução e hidronefrose em crianças com ITU febris e geralmente são feitas depois de uma semana do diagnóstico de ITU em lactentes. A ultrassonografia é feita em 48 h se os recém-nascidos não respondem rapidamente aos antimicrobianos ou se sua doença é extraordinariamente grave. Depois da infância, a ultrassonografia pode ser feita em poucas semanas após o diagnóstico de ITU.

Uretrocistografia miccional (UCM) e cistografia radionuclídeo (CRN) são melhores do que a ultrassonografia para detectar refluxo vesical-ureteral e anormalidades anatômicas e, anteriormente, eram recomendadas para a maioria das crianças depois de uma primeira infecção do trato urinário. Entretanto, UCM e CRN envolvem o uso de radiação e são mais desconfortáveis do que a ultrassonografia. Além disso, o papel que o RVU desempenha no desenvolvimento de doença renal crônica está sendo reavaliado, tornando o diagnóstico imediato do RVU menos urgente. Assim, UCM não é mais recomendada rotineiramente após a primeira ITU em crianças, especialmente se a ultrassonografia é normal e se as crianças respondem rapidamente à terapia antibiótica. UMC geralmente é reservada para crianças com os seguintes:

  • Anormalidades ultrassonográficas (p. ex., cicatrizes, hidronefrose significativa, evidência de uropatia obstrutiva ou achados que sugerem RVU)

  • ITU complexa (febre alta persistente, organismo que não a E. coli)

  • Infecções do trato urinário febris recorrentes

Se UCM deve se feita, ela é realizada no momento inicial mai conveniente depois da resposta clínica, tipicamente no final do tratamento, quando a reatividade vesical tiver sido resolvida e a esterilidade urinária recuperada. Se a imagem não tiver sido normalizada até o final do tratamento, a terapia deverá ser completada e as crianças devem continuar a receber antibióticos em doses profiláticas até que seja eliminado o RVU.

A cintilografia agora é usada principalmente para detectar evidências de cicatrizes renais. É feita com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) de tecnécio 99m, que produz imagens do parênquima renal. A varredura com DMSA não é um teste de rotina, mas pode ser feita se as crianças têm fatores de risco como resultados anormais de ultrassonografia, febre alta e organismos que não a E. coli.

Prognóstico

A criança bem tratada raramente evolui para insuficiência renal, a menos que haja anormalidades do trato urinário sem resolução. Entretanto, admite-se que infecções repetidas, particularmente na presença do RVU, possam resultar em cicatrização renal (o que não foi provado), que pode levar a hipertensão e nefropatia em fase final. RVU em grau elevado tem taxa 4 a 6 vezes maior de cicatrização renal a longo prazo do que o RVU de menor grau e incidência 8 a 10 vezes maior do que em crianças que não apresentam o RVU.

Tratamento

  • Antibióticos

  • Para RVU grave, por vezes antibiótico profilático e correção cirúrgica

O tratamento da infecção do trato urinário tem por objetivo eliminar a infecção aguda, prevenir a urosepse e preservar a função do parênquima renal. Os antibióticos são introduzidos presumivelmente em todas as crianças com aspecto toxêmico e naquelas não toxêmicas com provável ITU (esterase leucocitária ou nitrito positivos, piúria microscópica). Outros podem aguardar os resultados da cultura de urina, que são importantes tanto para confirmar o diagnóstico da ITU como para revelar resultados de susceptibilidade aos antimicrobianos.

Lactentes de 2 meses a 2 anos toxêmicos, desidratados ou incapazes de manter ingestão oral recebem antibioticoterapia parenteral, como a cefalosporina de 3ª geração (p. ex., ceftriaxona 75 mg/kg IV/IM a cada 24 h, cefotaxima 50 mg/kg IV a cada 6 ou 8 h). A cefalosporina de 1ª geração (p. ex., cefazolina) pode ser usada se os microrganismos patogênicos tiverem sensibilidade conhecida. Os aminoglicosídios (p. ex., gentamicina), embora potencialmente nefrotóxicos, podem ser úteis no tratamento contra bacilos gram-negativos potencialmente resistentes, como no caso das Pseudomonas em infecções do trato urinário complexas (p. ex., anormalidades do trato urinário, presença de cateter permanente, ITU recorrentes).

Se as hemoculturas são negativas e a resposta clínica é boa, pode-se utilizar antibióticos orais apropriados (p. ex., cefixima, cefalexina, sulfametoxazol/trimetoprima [SMX-TMP], amoxicilina/ácido clavulânico ou uma fluoroquinolona para crianças selecionadas > 1 ano de idade com ITU complicada causada por E. coli, P. aeruginosa resistentes a muitos fármacos ou outra bactéria Gram-negativa, uma fluoroquinolona), escolhidos com base na sensibilidade antimicrobiana e utilizados para completar um esquema de 7 a 14 dias. Resposta clínica ruim sugere microrganismo resistente ou lesão obstrutiva, havendo a necessidade de avaliação urgente com ultrassonografia e repetição da urocultura.

Lactentes e crianças não toxêmicas, hidratadas e capazes de reter a medicação oral podem receber os antibióticos por via oral desde o início do tratamento. O fármaco de escolha é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 5 a 6 mg/kg bid (do componente TMP). Alternativas incluem cefalosporinas, como cefixima 8 mg/kg uma vez ao dia, cefalexina 25 mg/kg qid ou amoxicilina/ácido clavulânico, 15 mg/kg/dose tid. O tratamento pode mudar em função dos resultados das culturas e dos antibiogramas. O tratamento tipicamente é por 7 a 14 dias. Repete-se a urocultura após 2 a 3 dias depois do início da terapia apenas se não houver melhora clínica aparente.

Refluxo vesicoureteral

Admite-se, em geral, que a profilaxia antibiótica reduz as recorrências de ITU e previne lesões renais e deve ser iniciada depois da primeira ou segunda ITU febril em crianças com RVU. Mas essa conclusão não se baseava em ensaios clínicos controlado por placebo a longo prazo (importante porque foi observado que boa parte do RVU diminui com o tempo à medida que as crianças crescem). Um grande ensaio clínico randomizado controlado, o estudo Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) (1), mostrou que a profilaxia com antibióticos usando sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) reduziu as recorrências de ITU em 50% (de cerca de 25% a 13%) em comparação ao placebo, mas não mostrou diferença na taxa de cicatrização renal em 2 anos (8% em cada grupo). Além disso, as crianças no estudo que desenvolveram ITU ao tomar antibióticos profiláticos tinham uma probabilidade 3 vezes maior de serem infectadas por organismos resistentes. Entretanto, como é provável que o período de seguimento de 2 anos seja demasiado curto para tirar conclusões definitivas em relação à prevenção de cicatrizes renais, estudos adicionais podem mostrar que a profilaxia antibiótica fornece alguma proteção renal, mas com um aumento no risco de infecções resistentes a antibióticos. Assim, a estratégia ideal permanece relativamente incerta.

Contudo, para crianças com RVU grau IV ou V, costuma-se recomendar correção aberta ou injeção endoscópica de agentes poliméricos em volume, muitas vezes junto com profilaxia antibiótica até a correção estar completa. Para as crianças com graus mais baixos de RVU, pesquisas adicionais são necessárias. Como é improvável que complicações renais ocorram depois de apenas uma ou duas infecções do trato urinário, estratégia aceitável que ainda precisa de pesquisas adicionais pode ser realizar o monitoramento atento da infecções do trato urinário em crianças, tratá-las à medida que ocorrem e então reconsiderar a profilaxia antimicrobiana nessas crianças com infecções recorrentes.

Fármacos profiláticos comumente utilizados, se a profilaxia é desejada, incluem nitrofurantoína 2 mg/kg VO uma vez ao dia ou sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 3 mg/kg VO (do componente TMP) uma vez ao dia (2), geralmente à noite, na hora de deitar.

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • Infecções do trato urinário em crianças são frequentemente associadas a anomalias do trato urinário como obstrução, bexiga neurogênica e duplicação ureteral.

  • O pico de idade da ITU é bimodal, um pico na fase da lactância e o outro geralmente no momento do treinamento de higiene para muitas crianças.

  • E. coli causa a maioria das infecções do trato urinário em todas as faixas etárias pediátricas; as demais causas geralmente são enterobactérias Gram-negativas (p. ex., Klebsiella, P. mirabilis, P. aeruginosa); organismos Gram-positivos frequentemente implicados são estreptococos do grupo D e estafilococos coagulase-negativo (p. ex., S. saprophyticus).

  • Recém-nascidos e crianças < 2 anos de idade com sinais e sintomas inespecíficos (p. ex., má alimentação, diarreia, deficit de crescimento, vômitos) podem ter uma ITU; crianças > 2 anos geralmente manifestam sinais e sintomas de cistite ou pielonefrite.

  • Os antibióticos são introduzidos presumivelmente em todas as crianças com aspecto toxêmico e naquelas não toxêmicas (evidência de esterase leucocitária positiva ou teste de nitrito, ou microscopia mostrando piúria).

  • Para as crianças com refluxo vesicoureteral (RVU) de alto grau, a profilaxia antibiótica é administrada até a correção cirúrgica ser feita; no RVU de graus menores, o benefício dos antibióticos profiláticos é incerto e o monitoramento atento para ITU recorrente pode ser uma estratégia de tratamento aceitável para crianças específicas.

Informações adicionais

  • 2011 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial ITU in febrile infants and children 2 to 24 months from the American Academy of Pediatrics

  • Reaffirmed 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial ITU in febrile infants and children 2 to 24 months from the American Academy of Pediatrics

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