Meningite bacteriana neonatal refere-se à inflamação das meninges por invasão bacteriana. Os sinais são os de sepse, excitabilidade do sistema nervoso central (p. ex., letargia, convulsões, vômito, irritabilidade [particularmente irritabilidade paradoxal], rigidez da nuca, abaulamento da fontanela) e anormalidades dos pares cranianos. O diagnóstico é feito por punção lombar. O tratamento é com antibióticos.
( See also page Visão geral da meningite em adultos, Meningite bacteriana em lactentes com mais de 3 meses de idade e Visão geral das infecções em recém-nascidos.)
A meningite bacteriana neonatal ocorre em 2/10.000 nascidos de termo e 2/1.000 com peso baixo ao nascimento (PBN), com predominância para o sexo masculino. Ocorre em aproximadamente 15% dos neonatos com sepse e, ocasionalmente, em isolamentos.
Etiologia da meningite bacteriana neonatal
Os agentes patogênicos predominantes são
Estreptococos do grupo B (EGB — predominantemente do tipo III)
Escherichia coli (particularmente as cepas contendo o polissacarídio K1)
Outros patógenos relatados incluem enterococos, estreptococos do grupo D não enterococos, estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus, cestafilococos coagulase-negativos, organismos entéricos gram-negativos (p. ex., Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae.
A meningite bacteriana neonatal resulta mais frequentemente da bacteremia que ocorre com a sepse neonatal; quanto maior a contagem de colônias na hemocultura, maior é o risco da meningite. A meningite bacteriana neonatal também pode ser resultado de lesões do couro cabeludo, particularmente quando anomalias do desenvolvimento permitem a comunicação entre a superfície da pele e o espaço subaracnoideo, o que predispõe a tromboflebite das veias diploicas. Raramente ocorre uma extensão direta de um foco ótico contíguo (p. ex., otite média) para o sistema nervoso central.
Sinais e sintomas da meningite bacteriana neonatal
Com frequência, apenas se manifestam os dados típicos associados a sepse neonatal (p. ex., instabilidade térmica, desconforto respiratório, icterícia, apneia). Os sinais relacionados com o sistema nervoso central são os que mais especificamente sugerem meningite bacteriana neonatal (p. ex., letargia, convulsões [particularmente focais], vômitos, irritabilidade). A chamada irritabilidade paradoxal, em que o abraço e o conforto dos pais irritam em vez de consolar o neonato (porque o movimento das meninges inflamadas é doloroso), é mais específica para o diagnóstico. O abaulamento da fontanela acontece em aproximadamente 25% dos casos, e a rigidez de nuca em apenas 15%. Quanto mais novo for o paciente, menos comuns são esses achados. Anormalidades dos pares cranianos (particularmente as que envolvem o 3o, 6o e 7o nervos) também podem estar presentes.
A meningite por estreptococos do grupo B (meningite por EGB) pode ocorrer na primeira semana de vida, acompanhando o acometimento precoce da sepse neonatal, e costuma apresentar-se inicialmente como uma doença sistêmica, com destaque para os sinais respiratórios. Entretanto, geralmente, a meningite pelo EGB ocorre após esse período (mais comumente nos primeiros 3 meses de vida) como uma doença isolada caracterizada pela ausência de antecedentes obstétricos ou complicações perinatais e a presença de sinais mais específicos de meningite (p. ex., febre, letargia, convulsões).
A ventriculite costuma acompanhar a meningite bacteriana neonatal, particularmente quando causada por bacilos entéricos gram-negativos. Organismos que causam meningite e vasculite grave, particularmente C. diversus e Cronobacter sakazakii (anteriormente Enterobacter sakazakii), são propensos a provocar cistos e abscessos. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 e Serratia spp também são causadores de abscessos cerebrais. A hipertensão intracraniana (PIC) é um sinal clínico precoce de abscesso cerebral e manifesta-se comumente com vômitos, abaulamento de fontanela e, às vezes, aumento do perímetro cefálico. A deterioração do estado outrora estável de um neonato com meningite sugere aumento progressivo da PIC causado por abscesso ou hidrocefalia ou ruptura de um abscesso para o interior do sistema ventricular.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da meningite bacteriana neonatal
Contagens de células do líquido cefalorraquidiano, níveis de glicose e proteínas, coloração pelo gram e cultura
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chainreaction])
Às vezes, ultrassonografia, TC ou RM do encefálo
O diagnóstico definitivo da meningite bacteriana neonatal é feito pela análise do líquido cefalorraquidiano obtido por punção lombar (PL), que deve ser realizada em todo neonato com suspeita de sepse ou meningite. Entretanto, pode ser difícil fazer a PL no recém-nascido e há algum risco de o procedimento causar hipóxia. Condições clínicas ruins (p. ex., desconforto respiratório, choque, trombocitopenia) tornam a PL um procedimento de risco. Se houver atraso na PL, o neonato deverá ser tratado como se a meningite estivesse presente. Mesmo com a melhora das condições clínicas, dias após o início da doença, a existência de células inflamatórias e níveis anormais de glicose e proteína no líquido cefalorraquidiano pode ainda sugerir o diagnóstico. Na PL, deve-se utilizar agulha com trocarte para evitar que se introduzam células epiteliais e o subsequente desenvolvimento de epiteliomas.
A cultura do líquido cefalorraquidiano deve ser feita mesmo que seja hemorrágico ou acelular. Aproximadamente 15 a 35% dos neonatos com hemocultura negativa apresentam culturas positivas do líquido cefalorraquidiano, dependendo da população estudada. Se as culturas de líquido cefalorraquidiano forem negativas, pode-se fazer painéis de PCR multiplex a fim de testar o líquido cefalorraquidiano para múltiplos patógenos comuns caso haja suspeita de meningite bacteriana (p. ex., quando a cultura foi afetada por uso anterior de antibiótico). A PL deve ser repetida em 24 a 48 horas se a resposta clínica for questionável, e em 72 horas quando organismos gram-negativos estiverem envolvidos (para garantia de esterilização).
A repetição da análise do líquido cefalorraquidiano ajuda a guiar a duração da terapia e predizer o prognóstico. Alguns especialistas acreditam que a repetição da PL em 24 a 48 horas nos neonatos com meningite por EGB tem valor prognóstico. Se o neonato estiver bem, pode não ser necessário nova punção no final do tratamento.
Valores considerados normais para o líquido cefalorraquidiano são controversos e variam com a idade. Em geral, os recém-nascidos a termo e pré-termo sem meningite têm ≤ 20 leucócitos/mcL (0,02 × 109/L), (um quinto dos quais podem ser leucócitos polimorfonucleares) no líquido cefalorraquidiano. Os níveis de proteína no líquido cefalorraquidiano na ausência de meningite são mais variáveis; os de termo têm níveis < 100 mg/dL (1 g/L), ao passo que os pré-termos, até 150 mg/dL (1,5 g/L). Os níveis de glicose de líquido cefalorraquidiano na ausência de meningite são > 75% do valor da glicemia sérica naquele momento. Esses níveis podem ser menores como 20 a 30 mg/dL (1,1 a 1,7 mmol/L). A meningite bacteriana foi identificada por cultura em neonatos com índices normais de LCR, mostrando que os valores normais de LCR não excluem o diagnóstico de meningite.
No recém-nascido, a suspeita de ventriculite é feita se a antibioticoterapia não mostrar resposta adequada. O diagnóstico é feito quando a punção ventricular fornece contagem de leucócitos superior à da PL, a coloração pelo gram ou cultura do líquido ventricular é positiva e a pressão ventricular está aumentada. Quando há suspeita de ventriculite ou abscesso cerebral, ultrassonografia ou RM ou a TC com contraste poderá ajudar no diagnóstico; ventrículos dilatados também confirmam ventriculite.
Prognóstico para meningite bacteriana neonatal
Sem tratamento, a taxa de mortalidade para a meningite bacteriana neonatal é praticamente 100%. Com o tratamento, o prognóstico é determinado por peso ao nascimento, agente e gravidade do quadro clínico. A taxa de mortalidade para a meningite bacteriana neonatal tratada é cerca de 5 a 20%. Para organismos que causam vasculite ou abscesso cerebral (meningite necrosante), a taxa de mortalidade pode chegar a 75%. As sequelas neurológicas (p. ex., hidrocefalia, perda da audição, retardo mental) desenvolvem-se em 20 a 50% dos neonatos que sobrevivem, com prognóstico pior quando o bacilo entérico gram-negativo for a causa.
O prognóstico também depende parcialmente do número de organismos presentes no líquido cefalorraquidiano por ocasião do diagnóstico. A permanência de culturas positivas no líquido cefalorraquidiano está correlacionada diretamente com a incidência de complicações. Em geral, culturas do líquido cefalorraquidiano de neonatos com EGB são usualmente esterilizadas nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia. No caso de meningites por bacilos gram-negativos, as culturas permanecem positivas, em média, por 2 dias.
A meningite por EGB tem taxa de mortalidade significativamente mais baixa do que a sepse por EGB de acometimento precoce.
Tratamento da meningite bacteriana neonatal
Empiricamente, ampicilina mais gentamicina, cefotaxima ou ambas, seguidas dos fármacos especificados pela cultura
See table Doses recomendadas de antibióticos parenterais selecionados para recém-nascidos.
Tratamento antibiótico empírico
O tratamento empírico inicial depende da idade do paciente e ainda está em discussão. Para neonatos, muitos especialistas recomendam ampicilina mais um aminoglicosídeo (ver tabela Doses recomendadas de aminoglicosídeos selecionados para recém-nascidos). Uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., cefotaxima) também é acrescentada até que os resultados de cultura e sensibilidade estejam disponíveis se houver suspeita de que a meningite é decorrente de um organismo gram-negativo. Entretanto, a resistência pode se desenvolver mais rapidamente quando cefotaxima é utilizada rotineiramente para tratamento empírico e o uso prolongado de cefalosporinas de 3ª geração é um fator de risco de candidíase invasiva. A ampicilina é ativa contra organismos como EGB, enterococos e Listeria. A gentamicina atua sinergicamente contra esses organismos e também trata muitas infecções gram-negativas. Cefalosporinas de terceira geração fornecem uma cobertura adequada para a maioria dos patógenos gram-negativos.
Neonatos hospitalizados que tenham recebido antibióticos previamente (p. ex., por sepse de acometimento precoce) podem apresentar organismos resistentes; micoses também devem ser consideradas em um neonato aparentemente séptico após hospitalização prolongada. Neonato enfermo portador de infecção adquirida em ambiente hospitalar deve receber inicialmente vancomicina (ver tabela Dosagem de vancomicina para neonatos) mais um aminoglicosídeo, com ou sem uma cefalosporina de 3ª geração ou um carbapenem com atividade contra Pseudomonas aeruginosa, como cefepima ou meropenem, dependendo da preocupação com a meningite.
Os antibióticos devem ser reavaliados com a chegada dos resultados da cultura e do antibiograma do líquido cefalorraquidiano. Os resultados da coloração de Gram não devem ser utilizados para reduzir a cobertura antes que os resultados da cultura estejam disponíveis.
Tratamento específico com antibióticos para o organismo
O tratamento inicial recomendado da meningite por EGB em recém-nascidos < 1 semana de vida é penicilina G 100.000 unidades/kg IV a cada 6 horas ou ampicilina 100 mg/kg IV a cada 8 horas para lactentes ≤ 7 dias de vida ou 75 mg/kg a cada 6 horas para lactentes > 7 dias de vida. Além disso, administra-se gentamicina para sinergia na dosagem apropriada à idade ( see table Doses recomendadas de aminoglicosídios selecionados para recém-nascidos). Pode-se interromper a gentamicina se ocorrer melhora clínica, se o organismo infectante for sensível à penicilina utilizada e se for comprovada a esterilidade do LCR.
Para enterococos ou L. monocytogenes, o tratamento é geralmente com ampicilina mais gentamicina por todo o curso.
Na meningite por bacilo gram-negativo, o tratamento é difícil. Os esquemas tradicionais de ampicilina mais um aminoglicosídio resultam em taxa de mortalidade de 15 a 20% e alta taxa de sequelas nos sobreviventes. Em vez disso, uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., cefotaxima) deve ser administrada para neonatos portadores de meningite por gram-negativo comprovada. Se a resistência ao antibiótico for preocupante, tanto um aminoglicosídio quanto uma cefalosporina de 3ª geração ou betalactâmico de amplo espectro (p. ex., meropenem) podem ser utilizados até que se conheça a sensibilidade.
A terapia parenteral para meningite por gram-positivo é mantida por, no mínimo, 14 dias, e para os casos complicados de meningite por gram-positivo ou negativo, o tempo mínimo de manutenção é de 21 dias. Não se recomenda a instilação intraventricular de antibióticos.
Medidas adjuvantes
Como a meningite deve ser considerada parte continuada da sepse neonatal, as medidas adicionais utilizadas no tratamento da sepse neonatal também tem seu uso indicado na meningite neonatal. Corticoides não são utilizados no tratamento da meningite neonatal. Deve-se monitorar atentamente nesses pacientes complicações neurológicas durante o início da infância, incluindo perda auditiva neurossensorial.
Pontos-chave
As causas mais comuns de meningite bacteriana neonatal são os estreptococos do grupo B, E. coli e L. monocytogenes.
As manifestações com frequência são inespecíficas (p. ex., instabilidade térmica, desconforto respiratório, icterícia, apneia).
Embora os sinais do sistema nervoso central (p. ex., letargia, convulsões, vômitos, irritabilidade) possam estar presentes, achados clássicos como fontanela abaulada ou arredonda, ou rigidez de pescoço não são comuns.
Cultura do liquor é fundamental, porque alguns recém-nascidos com meningite têm índices normais de liquor (p. ex., contagem de leucócitos, níveis de proteínas e glicose).
Começar o tratamento empírico com ampicilina, gentamicina e cefotaxima seguido por fármacos específicos com base nos resultados das culturas e testes de sensibilidade.
Corticoides não são utilizados na meningite neonatal.
