Conjuntivite neonatal

As principais causas da conjuntivite neonatal (em ordem decrescente) são as seguintes:

• Infecção bacteriana

• Infecção viral

• Inflamação química

A infecção é adquirida de mães infectadas por contato com o líquido vaginal. A oftalmia por clamídia (causada por Chlamydia trachomatis) é a causa bacteriana comum (1). A prevalência relatada de infecção materna por clamídia varia com a idade e o local e é estimada em aproximadamente 8% (2). Dados anteriores ao rastreamento e tratamento rotineiros de gestantes sugerem que até 60% dos neonatos nascidos de pacientes infectadas adquirem a infecção, aproximadamente 30% desses desenvolvem conjuntivite e aproximadamente 15% desenvolvem pneumonia neonatal (3). Outras bactérias, incluindo Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae não tipável, respondem por muitos dos casos bacterianos restantes, enquanto a oftalmia gonocócica (conjuntivite por Neisseria gonorrhoeae) é relativamente rara.

A principal causa viral é vírus do herpes simples tipos 1 e 2 (ceratoconjuntivite herpética), mas trata-se de uma causa relativamente rara de conjuntivite neonatal.

A conjuntivite química é normalmente secundária à instilação de terapia tópica para profilaxia ocular.

As causas da conjuntivite neonatal são difíceis de distinguir clinicamente porque se sobrepõem tanto na manifestação quanto no início. As conjuntivas ficam congestionadas e com secreção (aquosa ou purulenta).

Oftalmia por clamídia ocorre geralmente 5 a 14 dias após o nascimento. Pode variar de conjuntivite leve, com secreção mucopurulenta mínima, até a forma grave, com edema de pálpebras, secreção abundante e formação pseudomembranosa. Os folículos conjuntivais que aparecem em crianças maiores e adultos não são visíveis no neonato.

Oftalmia gonocócica causa uma forma aguda de conjuntivite purulenta que aparece 2 a 5 dias após o nascimento ou antes, com a ruptura prematura das membranas. O neonato apresenta edema grave de pálpebras, seguido de equimose e exsudato purulento abundante. Se não tratada, podem ocorrer ulcerações da córnea e cegueira.

Oftalmia neonatal

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Essa imagem mostra oftalmia gonocócica. Sinais e sintomas de edema palpebral, quemose, e secreção purulenta se desenvolvem 2 a 5 dias após o parto.

DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Conjuntivite causada por outras bactérias tem início variável, entre 4 dias e várias semanas após o nascimento.

Ceratoconjuntivite herpética pode ocorrer como infecção isolada ou disseminada ou infecção do sistema nervoso central. Pode ser confundida com a conjuntivite bacteriana ou química, mas a presença de ceratite dendrítica é patognomônica.

Conjuntivite química secundária à profilaxia tópica geralmente aparece 6 a 8 horas após a instilação e desaparece espontaneamente em 48 a 96 horas.

• Exame no material conjuntival de patógenos, incluindo gonorreia, clamídia e, às vezes, herpes

As infecções por clamídia e gonorreia são melhor diagnosticadas com técnicas de amplificação de ácidos nucleicos devido à sua alta sensibilidade e especificidade. No entanto, o material conjuntival pode ser corado pelo gram, cultivado para gonorreia (p. ex., em meio de Thayer-Martin modificado) e outras bactérias, e testado para clamídia (p. ex., cultura, por imunofluorescência direta ou ensaio enzimático imunoabsorvente [as amostras devem conter células]). O esfregaço conjuntival também pode ser examinado com corante Giemsa; se as inclusões intracitoplasmáticas azuis forem identificadas, a oftalmia por clamídia é confirmada.

O teste viral é feito apenas se houver suspeita de infecção viral em razão de lesões cutâneas ou infecção materna.

• Terapia antimicrobiana tópica, sistêmica ou combinada

Na oftalmia por clamídia, a terapia sistêmica é o tratamento de escolha porque pelo menos metade dos neonatos afetados também têm infecção nasofaríngea e alguns desenvolverão pneumonia por clamídia. Etilsuccinato de eritromicina ou azitromicina é recomendado; entretanto, os dados sobre o tratamento com azitromicina são limitados. Como a eficácia do tratamento com eritromicina é de apenas 80% (1), um segundo tratamento pode ser necessário. Como o uso da eritromicina em neonatos é associado ao desenvolvimento da estenose hipertrófica do piloro (EHP), todos os neonatos tratados com este medicamento devem ser monitorados para os sinais e sintomas da estenose hipertrófica do piloro e seus parentes devem ser aconselhados sobre os potenciais riscos.

Neonatos com conjuntivite e infecção gonocócica materna conhecida ou com diplococos intracelulares gram-negativos identificados no exsudato conjuntival devem ser hospitalizados, avaliados para infecção disseminada e tratados com ceftriaxona ou cefotaxima antes que os resultados dos testes confirmatórios estejam disponíveis. Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia ou aqueles que recebem líquidos contendo cálcio não devem receber ceftriaxona, mas pode ser administrada uma dose única de cefotaxima. Irrigações frequentes do globo ocular devem ser feitas com soro fisiológico, como medida preventiva de aderências. O uso tópico isolado de pomadas antimicrobianas é ineficaz e não necessário quando é fornecida terapia sistêmica.

A conjuntivite por outras bactérias geralmente responde ao uso tópico de pomadas contendo polimixina/bacitracina, eritromicina ou tetraciclina.

A ceratoconjuntivite herpética deve ser tratada com aciclovir sistêmico e trifluridina tópica a 1% ou ganciclovir a 0,15% e em consulta com um oftalmologista. A terapia sistêmica é importante, pois pode ocorrer disseminação para o sistema nervoso central e outros órgãos.

Pomadas que contêm corticoides devem ser evitadas, pois podem exacerbar gravemente a infecções oculares porC. trachomatis e herpes-vírus simples.

O uso rotineiro de gotas de nitrato de prata, pomada de eritromicina ou pomadas ou gotas oftálmicas de tetraciclina instiladas em cada globo ocular ao nascimento previne de maneira eficaz a oftalmia gonocócica. Entretanto, nenhum desses agentes previne a oftalmia por clamídia; gotas de iodopovidona podem ser eficazes contra clamídia e gonococos (não disponível nos Estados Unidos). Nitrato de prata e pomadas oftálmicas de tetraciclina também não estão disponíveis nos Estados Unidos.

O rastreamento e o tratamento de gestantes para gonorreia e clamídia são as formas mais eficazes de prevenir a infecção neonatal por clamídia, incluindo conjuntivite e pneumonia. Neonatos de mães com gonorreia não tratada devem receber uma única injeção de ceftriaxona. Especificamente, todas as gestantes com < 25 anos ou com ≥ 25 anos com ≥ 1 fator de risco (p. ex., história de IST prévia, envolvimento em comportamento sexual de alto risco, parceiro com IST ou que se envolve em comportamento de alto risco, história de encarceramento) são rastreadas na primeira consulta pré-natal e novamente durante o terceiro trimestre se o risco permanecer alto (1, 2, 3).

Para prevenir a infecção neonatal por herpes, deve-se oferecer terapia viral supressiva a gestantes com histórico de herpes genital a partir de 36 semanas de gestação (4). A cesariana é recomendada para gestantes com lesões ativas de herpes simples genital ou sintomas prodrômicos no momento do parto.