Sibilos e asma em recém-nascidos e crianças pequenas

Crise de asma

MODELO 3D

Em geral, a probabilidade de desenvolvimento futuro de asma em uma criança com sibilância recorrente depende da interação entre fatores genéticos (isto é, história familiar de atopia e/ou asma) e ambientais (p. ex., infecções, alérgenos, poluição) (1). Em lactentes e crianças pequenas, sibilos com doenças virais, particularmente as causadas por vírus sincicial respiratório e metapneumovírus humano, estão associados a um maior risco de desenvolver asma infantil (2, 3). Um futuro diagnóstico de asma é mais provável em crianças com sintomas atópicos, episódios mais graves de sibilos e história familiar de atopia e/ou asma.

A sibilância pode estar associada a doenças atópicas (isto é, alergias alimentares, rinite alérgica, dermatite atópica) em algumas crianças. Em um estudo com crianças com sibilância recorrente, aquelas com doença atópica apresentaram maior risco individual de desenvolver asma porque ambas as condições são impulsionadas pelas mesmas vias inflamatórias T2 altas (isto é, níveis elevados de citocinas de células T auxiliares tipo 2 CD4+); contudo, os fenótipos não alérgicos corresponderam à maioria dos diagnósticos de asma aos 5 anos de idade (4).

Em cerca de um terço das crianças pequenas, episódios recorrentes de sibilos são as manifestações iniciais da asma, e essas crianças continuarão a ter sibilos persistentes mais tarde na infância ou adolescência (1). Em outras crianças, episódios de sibilância, mesmo recorrentes, são transitórios e cessam por volta dos 6 a 10 anos de idade; assim, não são considerados representativos de um fenótipo de asma.

Sibilos geralmente resultam de broncoespasmos, que podem ser agravados por inflamação das vias respiratórias de pequeno e médio calibre que provoca edema e mais estreitamento das vias respiratórias. Um episódio de sibilos agudos em lactentes e crianças pequenas é geralmente desencadeado por infecções virais respiratórias, mas a inflamação das vias respiratórias também pode ser desencadeada (ou agravada) por alergias ou irritantes inalados (p. ex., fumaça de tabaco).

A causa da sibilância recorrente em crianças pequenas muitas vezes é incerta. Algumas causas que poderiam estar associadas à sibilância recorrente incluem infecções virais respiratórias frequentes, alergias ou asma. Causas menos comuns dos sibilos recorrentes incluem disfagia crônica que provoca aspiração recorrente, refluxo gastroesofágico, malacia das vias respiratórias (p. ex., traqueomalacia), corpo estranho aspirado retido ou insuficiência cardíaca.

(Ver também Fisiopatologia da asma em adultos).

Sibilos frequentemente são acompanhados de tosse recorrente seca ou produtiva. A sibilância sem tosse é incomum; no entanto, um subgrupo de crianças com um fenótipo de asma verdadeira pode apresentar tosse na ausência de sibilância (também chamada de asma variante da tosse).

Outros sintomas dependem da etiologia e podem incluir febre, coriza (infecção viral) e dificuldades de alimentação (p. ex., devido à insuficiência cardíaca ou disfagia). Dispneia e, em crianças mais velhas, uma sensação de aperto no peito, podem estar presentes. Crianças com sibilância induzida por infecção respiratória podem ter febre.

Crianças com história de doença atópica concomitante têm maior probabilidade de apresentar sibilância ao esforço (p. ex., exercitar-se, rir, chorar) ou na ausência de infecção respiratória (1).

Ao exame, a sibilância é perceptível principalmente na expiração, a menos que o estreitamento das vias respiratórias seja grave, situação em que pode ser audível também na inspiração. Outros achados presentes na doença mais grave podem incluir taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações intercostal e/ou subcostal e cianose. Em casos muito avançados de desconforto respiratório, a sibilância pode não ser perceptível (também denominada tórax silencioso), o que constitui um sinal preocupante que requer manejo imediato.

• Radiografia de tórax para o episódio inicial grave e, às vezes, para episódios atípicos ou recorrentes

• Exames para excluir outras causas

Em um primeiro episódio de sibilância grave, a maioria dos médicos realiza radiografia de tórax para excluir outras causas (p. ex., detectar sinais de corpo estranho aspirado, pneumonia ou insuficiência cardíaca) e oximetria de pulso para avaliar a necessidade de oxigenoterapia suplementar. A presença de hiperinsuflação generalizada em radiografias sugere aprisionamento aéreo difuso como observado na asma, enquanto achados localizados sugerem anormalidades estruturais ou aspiração de corpo estranho. A radiografia de tórax também pode indicar a presença de um anel vascular como a causa da sibilância (p. ex., arco aórtico direito).

Para crianças com episódios recorrentes, as exacerbações normalmente não exigem testes, a menos que existam sinais de desconforto respiratório. Pode-se realizar espirometria em pacientes com idade ≥ 6 anos para avaliar a obstrução das vias respiratórias e sua reversibilidade com broncodilatadores. Exames como estudos de deglutição (p. ex., esofagograma contrastado), TC ou broncoscopia (para excluir corpos estranhos aspirados, malacia das vias respiratórias ou outras anormalidades) (1, 2) podem ter utilidade clínica na exclusão de causas diferentes de asma nas poucas crianças com exacerbações ou sintomas frequentes ou graves que não respondem a broncodilatadores ou outros medicamentos antiasmáticos.

• Para episódios agudos de sibilos, broncodilatadores inaláveis e, se justificáveis, glicocorticoides sistêmicos

• Para crianças com episódios de sibilância graves e frequentes, um teste de terapia de manutenção (p. ex., corticosteroides inaláveis [glicocorticoides]) como a utilizada para a asma

Lactentes e crianças pequenas com sibilância aguda recebem broncodilatadores inalatórios (p. ex., beta-agonistas de curta duração, como salbutamol) e, se a sibilância for grave, glicocorticoides sistêmicos (1) (ver Tratamento da exacerbação aguda da asma).

Crianças com pouca probabilidade de desenvolver asma persistente, como crianças sem atopia ou história familiar de atopia ou asma, e cujos sibilos são relativamente leves e pouco frequentes, geralmente podem ser tratadas apenas com broncodilatadores intermitentes inaláveis utilizados conforme necessário.

A maioria das crianças com episódios de sibilos mais frequentes e/ou graves se beneficia da terapia de manutenção com broncodilatadores conforme a necessidade e medicamentos anti-inflamatórios (p. ex., corticoides [glicocorticoides] inaláveis) como a utilizada para a asma. O uso de um modificador de leucotrienos (p. ex., montelucaste), após a devida comunicação das advertências de alto risco na embalagem relevantes, também pode proporcionar alívio dos sintomas em pacientes com asma persistente e doença atópica concomitante (especialmente rinite alérgica) (1). Entretanto, embora o uso crônico de um modificador de leucotrienos ou corticosteroide (glicocorticoide) inalável em baixa dose diminua a gravidade e a frequência dos episódios de sibilos, ele não altera o curso natural da doença.

Cerca de dois terços das crianças com sibilos recorrentes no início da infância não terão sibilos clinicamente importantes mais tarde na vida (1). Inversamente, uma proporção substancial de todas as crianças maiores e adultos com asma crônica apresentou sibilância pela primeira vez na primeira infância.