Contusões e lacerações oculares

Contusões das pálpebras (olhos negro-violáceos) têm mais significado cosmético que clínico; não obstante, às vezes são acompanhadas por lesões da córnea, não devendo passar despercebidas. Contusões não complicadas são tratadas com bolsas de gelo durante as primeiras 24 a 48 horas para impedir o edema.

Contusão da pálpebra (olho preto)

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SCOTT CAMAZINE/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Pode-se reparar lacerações menores na pálpebra que não envolvem a margem da pálpebra ou a placa tarsal com suturas 6-0 ou 7-0 de náilon ou polipropileno (ou, em algumas populações, como crianças, sutura absorvível como do tipo categute simples). As lacerações da margem da pálpebra são reparadas melhor por um cirurgião oftalmológico, para assegurar aposição acurada e evitar chanfradura no contorno. As lacerações complicadas das pálpebras, que incluem as da porção média da pálpebra inferior ou superior (possivelmente envolvendo o canal lacrimal), lacerações de parede a parede (through-and-through) e aquelas expondo a gordura orbital ou envolvendo a lâmina do tarso também precisam ser reparadas por um cirurgião oftalmológico.

O trauma pode causar:

• Hemorragia de conjuntiva, câmara anterior e vítreo

• Hemorragia da retina, edema ou deslocamento da retina

• Laceração da íris

• Catarata

• Deslocamento do cristalino

• Glaucoma

• Ruptura do globo ocular (laceração)

A avaliação pode ser difícil em razão de intenso edema palpebral ou laceração. Não obstante, devido à necessidade de tratamento cirúrgico imediato em algumas condições (exigindo avaliação por um oftalmologista o mais rápido possível), a pálpebra é aberta, tomando-se cuidado para não exercer pressão para dentro, e conduz-se um exame o mais completo possível. No mínimo, notam-se:

• Acuidade visual

• Forma da pupila e respostas pupilares

• Movimentos extraoculares

• Profundidade da câmara anterior ou hemorragia

• Presença de reflexo vermelho

Analgésico ou, após obter consentimento para cirurgia, ansiolítico, pode facilitar o exame. Para abrir as pálpebras, são usados, com cuidado e suavidade, retratores de pálpebras ou um espéculo de pálpebra. Se um instrumento comercial não estiver disponível, as pálpebras podem ser separadas com refratores provisórios, confeccionados como que se abrindo um clipe de papel em forma de S e dobrando as extremidades em U em 180 graus. Deve-se suspeitar de laceração do globo ocular se:

• Laceração da córnea ou esclera for visível.

• Há extravasamento de humor aquoso (sinal de Seidel positivo).

• A câmara anterior estiver muito rasa (p. ex., fazendo com que a córnea pareça ter dobras) ou muito profunda (devido à ruptura posterior do cristalino).

• A pupila está irregular (possivelmente indicando herniação da íris).

• O reflexo vermelho está ausente (possivelmente indicando hemorragia vítrea ou lesão retiana).

Se há suspeita de laceração do globo ocular, as medidas que podem ser tomadas antes da chegada de um oftalmologista são aplicar um revestimento protetor e combater possível infecção com antimicrobianos sistêmicos como para corpos estranhos intraoculares. Deve-se realizar TC para procurar corpo estranho e outras lesões, como fraturas. Antibióticos tópicos são evitados. Vômito, que pode aumentar a pressão intraocular (PIO) e contribuir com o extravasamento do conteúdo ocular, é suprimido com o uso de antieméticos, conforme necessário. Pelo fato de a contaminação por fungos em feridas abertas ser perigosa, corticoides são contraindicados até que as feridas sejam fechadas cirurgicamente. Indica-se profilaxia antitetânica para lesões abertas do globo ocular.

Muito raramente, após lacerações do globo ocular, o olho contralateral sem lesão torna-se inflamado (oftalmia simpática) e pode perder a visão até o ponto de cegueira, a menos que seja tratado. O mecanismo é uma reação autoimune; gotas de corticoide podem prevenir o processo e ser prescritas por um oftalmologista.

O hifema pode ser seguido de sangramento recorrente, anormalidades da pressão intraocular (PIO) e/ou coloração sanguínea da córnea, qualquer um dos quais pode resultar em perda permanente da visão. Os sintomas são decorrentes das lesões associadas, exceto se o hifema for tão grande a ponto de obstruir a visão. Inspeção direta revela tipicamente estratificação do sangue e/ou presença de coágulo na câmara anterior. A estratificação é vista como um nível de sangue semelhante a menisco na parte dependente (geralmente inferior) da câmara anterior. Micro-hifema, uma forma menos grave, pode ser detectável por inspeção direta como uma nebulosidade na câmara anterior, ou por exame com lâmpada de fenda com visualização dos eritrócitos suspensos.

Um oftalmologista deve atender o paciente o mais rápido possível. O paciente é colocado em repouso no leito com a cabeça elevada 30 a 45°, e aplica-se um tampão ocular para proteger o olho de trauma adicional (ver Abrasões e corpos estranhos corneanos). Devem ser hospitalizados pacientes com alto risco de sangramento recorrente (p. ex., aqueles com grandes hifemas, diáteses hemorrágicas, uso de anticoagulantes, anemia falciforme), que tenham PIO difícil de controlar ou que não sejam obedientes. Deve-se considerar exames para procurar anormalidades hemorrágicas se a causa do hifema não é conhecida. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais ou tópicos são contraindicados porque podem contribuir para sangramento recorrente.

A PIO pode aumentar agudamente (em horas, geralmente em pacientes com anemia falciforme ou características desta) ou mais tarde, dentro de alguns meses ou anos. Portanto, a PIO é monitorada diariamente por vários dias e, depois, regularmente por semanas e meses subsequentes e caso sintomas se desenvolvam (p. ex., dor ocular, diminuição da visão, náuseas — como em glaucoma de ângulo fechado agudo). Se a pressão aumentar, administra-se timolol a 0,5% duas vezes ao dia, brimonidina a 0,2% ou 0,15% duas vezes ao dia, ou ambos. A resposta ao tratamento é determinada pela pressão, frequentemente avaliada a cada 1 ou 2 horas até o controle ou até que uma significante taxa de redução seja demonstrada; depois, costuma ser avaliada 1 a duas vezes ao dia. Administram-se gotas de midriáticos (p. ex., escopolamina a 0,25% 3 vezes ao dia ou atropina a 1% 3 vezes ao dia por 5 dias) e corticoides tópicos (p. ex., acetato de prednisolona a 1% 4 a 8 vezes ao dia por 2 a 3 semanas) para reduzir a inflamação e cicatrizes.

Se o sangramento for recorrente, um oftalmologista deve ser consultado. A administração de ácido aminocaproico 50 a 100 mg/kg por via oral a cada 4 horas (sem exceder 30 g/dia) por 5 dias ou ácido tranexâmico, 25 mg/kg por via oral, 3 vezes/dia por 5 a 7 dias, pode reduzir o sangramento recorrente, e mióticos ou midriáticos também devem ser administrados. É raro o sangramento recorrente com glaucoma secundário exigir drenagem cirúrgica do sangue.

Hemorragia da câmara anterior (hifema)

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A fratura por explosão ocorre quando um trauma fechado força o conteúdo da órbita para a porção mais frágil da parede da órbita, tipicamente o assoalho. Fraturas do teto e da região média também podem ocorrer. Hemorragia da órbita pode causar complicações como aprisionamento do nervo infraorbital, edema palpebral e equimose. Pacientes podem ter dor orbital ou facial, diplopia, hipestesia da bochecha e do lábio superior (decorrente do aprisionamento do nervo infraorbitário), epistaxe e/ou enfisema subcutâneo. Outras fraturas ou lesões faciais também devem ser descartadas.

O diagnóstico é mais preciso utilizando-se TC com cortes ao longo dos ossos faciais. Se a motilidade ocular está prejudicada (p. ex., causa diplopia), deve-se avaliar nos músculos extraoculares sinais de aprisionamento.

Se há diplopia ou enoftalmia cosmeticamente inaceitável, indica-se correção cirúrgica. Deve-se solicitar aos pacientes que evitem assoar o nariz para prevenir que ocorra a síndrome do compartimento orbital por refluxo de ar. Utilizar um vasoconstritor tópico por 2 a 3 dias pode aliviar a epistaxe. Deve-se usar antibióticos orais se os pacientes têm sinusite.

A síndrome do compartimento orbital (SCO) é uma emergência oftálmica. A SCO ocorre quando a pressão orbital aumenta de modo súbito, geralmente devido a trauma que causa hemorragia orbital. Qualquer fator que aumente o volume orbital (ar, sangue ou pus na órbita) pode levar à SCO. Os sintomas podem ser perda repentina da visão, bem como diplopia, dor ocular e edema palpebral.

Os achados do exame físico podem incluir diminuição da visão, quemose, equimose, motilidade ocular limitada e/ou dolorosa, defeito pupilar aferente, proptose, oftalmoplegia e pressão intraocular (PIO) elevada. O diagnóstico é clínico e não se deve postegar o tratamento por causa de testes por imagem.

O tratamento é com uma cantotomia e cantólise lateral imediata (exposição cirúrgica do tendão cantal lateral com incisão do seu ramo inferior) seguido por:

• Monitoramento com possível internação hospitalar com elevação da cabeceira do leito em 45°

• O tratamento da PIO elevada é como no glaucoma agudo de ângulo fechado

• Reversão de qualquer coagulopatia

• Prevenção do aumento da pressão intraorbital (prevenção ou minimização da dor, náuseas, tosse, esforço, hipertensão grave)

• Aplicação de gelo ou compressas frias

• Consultar um oftalmologista para consideração de cirurgia e/ou outros tratamentos específicos da especialidade indicados