Como fazer cantotomia lateral

• A síndrome do compartimento orbital, constitui emergência oftalmológica, que se manifesta por perda rápida e progressiva da visão, aumento da pressão intraocular, diminuição da motilidade extraocular e dor em um paciente com trauma ou cirurgia ocular e/ou orbital recente

O trauma facial contuso (ver Contusões e lacerações oculares) pode causar hematoma retrobulbar ou edema grave ao redor do globo ocular, sendo que ambos podem aumentar a pressão intraorbital. Como o olho é limitado pelas pálpebras e pela órbita, o aumento da pressão intraorbital pode fazer com que a pressão intraocular aumente rapidamente e comprima o nervo óptico e seu suprimento vascular. Sem tratamento, esse aumento da pressão causa perda permanente da visão. A cantotomia lateral e a cantólise são feitas imediatamente para aliviar a pressão intraorbital e preservar a visão se os sinais indicam síndrome do compartimento orbital.

Contraindicações absolutas:

• A suspeita de ruptura do globo ocular (p. ex., pupila irregular, hifema, herniação de tecido da íris, córnea plana, extravasamento do humor aquoso)

As complicações podem incluir

• Danos mecânicos no olho (p. ex., músculo reto lateral, glândula lacrimal ou artéria lacrimal) ou nas pálpebras

• Hemorragia

• Infecção

A urgência do procedimento, combinada com distorção traumática da anatomia e a possível falta de familiaridade com o procedimento por médicos não oftalmologistas, pode aumentar o risco de lesão iatrogênica no globo ocular.

• Gazes, luvas e compressas estéreis

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona)

• Anestesia tópica ocular (p. ex., colírio de proparacaína a 0,5% ou colírio de tetracaína)

• Anestésico local (p. ex., 1% ou 2% de lidocaína com adrenalina), pequenas agulhas de injeção e pequena seringa (cerca de 3 mL)

• Pomada antibiótica oftálmica (p. ex., eritromicina a 0,5%, bacitracina)

• Às vezes, soro fisiológico isotônico ou água para irrigação

• Porta-agulha ou pinça hemostática, pinça dentada, tesoura íris

• A rapidez do diagnóstico da síndrome do compartimento orbital e da execução do procedimento de cantotomia ou cantólise são importantes para minimizar a duração da isquemia da retina. Deve-se solicitar uma consulta oftalmológica, mas não se deve postergar o procedimento. Como o diagnóstico da síndrome do compartimento orbital é clínico, o procedimento não deve ser adiado para fazer exames de imagem.

• É necessário usar técnica estéril.

• Esse procedimento é doloroso. Um paciente consciente, confuso ou não cooperante pode precisar de bloqueio do nervo regional, sedação ou contenção para impedir o movimento que poderia resultar em lesão ao globo ocular durante o procedimento. As crianças podem precisar de anestesia geral em centro cirúrgico.

• Os ligamentos cantal medial e lateral mantêm o globo ocular no interior da órbita e das pálpebras.

• O tendão cantal lateral tem dois ramos: um superior e um inferior. Cortar um, ou ambos, solta as pálpebras e permite que o globo ocular se expanda para fora da órbita alivando assim a pressão no olho.

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca e estabilizar a cabeça e as pálpebras do paciente.

• Deve-se cumprir todas as etapas preliminares o mais rápido possível, com estimativa de acuidade visual aproximada, inspeção do globo ocular e, algumas vezes, limpeza e irrigação simples da área lateral do canto do olho.

• Colocar todos os instrumentos em uma bandeja perto da cabeceira do leito, de modo que tudo esteja facilmente acessível e não seja necessário pedir auxílio.

• Preparar a pele com um antisséptico como a iodopovidona ou a clorexidina; não permitir que o antisséptico entre no olho. Cobrir a área com um campo estéril.

• Injetar 1 ou 2 mL de anestésico local contendo adrenalina no local da incisão cantal lateral.

• Usar um direcionador de agulha ou pinça hemostática para comprimir o tecido do canto lateral da prega da órbita de cerca de 20 segundos a 2 minutos. Comprimir esse tecido ajuda a minimizar o sangramento e facilita a visualização da incisão quando há grande edema traumático.

• Usar uma tesoura íris para cortar do canto lateral até a prega da órbita, cerca de 1 a 2 cm (cantotomia).

• Cortar a cruz inferior e, algumas vezes, ambas as cruzes do ligamento cantal lateral (cantólise). A maioria dos especialistas recomenda iniciar pela cruz inferior. Levantar a porção lateral da pálpebra inferior. Com a tesoura direcionada para longe do globo ocular, identificar e cortar a cruz inferior. Percutir com a tesoura pode ajudar a identificar a cruz inferior. Se o tendão ainda estiver íntegro, percebe-se uma vibração como o dedilhar de uma corda.

• Em seguida, alguns especialistas recomendam cortar o ramo superior de rotina. Outros recomendam a reavaliação do alívio da síndrome do compartimento orbital (p. ex., aferindo a pressão intraocular) e só cortar o ramo superior se a síndrome do compartimento orbital persistir.

• Para cortar a cruz superior, levantar e expor a parte inferior do ângulo lateral da pálpebra superior. Verificar se a cruz do tendão superior foi cortada percutindo-o com a tesoura.

• Se o tendão ainda estiver íntegro, cortá-lo. Cortar o tendão solta a pálpebra e alivia ainda mais a pressão no olho.

• Como o paciente não consegue piscar para lubrificar a córnea, aplicar pomada antibiótica no olho e cobrir com curativo estéril.

• As incisões na cantotomia lateral não são suturadas durante a cantotomia e geralmente cicatrizam sem deixar marcas significativas.

• Os pacientes com lesões graves devem ser internados.

• Considerar metilprednisolona (isto é, p. ex., 250 mg IM ou IV a cada 6 horas) por 3 dias para os pacientes internados com perda progressiva da visão.

• Se a pressão intraocular permanecer elevada, considerar tratamento tópico (p. ex., colírio de timolol a 0,5%, brimonidina a 0,2% ou dorzolamida a 2%) ou sistêmico (p. ex., acetazolamida de liberação imediata 500 mg por via oral ou manitol 1 a 2 mg/kg IV durante 45 minutos).

• Os pacientes devem evitar fazer esforços e aplicar compressas de gelo durante vários dias após a cantotomia.

• Se houver suspeita de ruptura do globo ocular, evitar verificar a pressão intraocular ou palpar o globo.

• Ao cortar o ramo inferior, direcionar a tesoura inferoposteriormente para a prega lateral a fim de evitar lesão no músculo elevador, da glândula lacrimal e da artéria lacrimal, cuja localização é superior.