A toxicidade aguda por salicilato geralmente resulta da ingestão de uma dose total ≥ 150 mg/kg (aproximadamente 7,5 a 10 g em adultos). A intoxicação por salicilatos pode causar vômitos, confusão, zumbido, hipertermia, alcalose respiratória, acidose metabólica e insuficiência de múltiplos órgãos. O diagnóstico é clínico, e a avaliação inclui a medição do hiato aniônico, gasometria arterial e níveis séricos de salicilato. O tratamento é feito com carvão ativado e diurese alcalina ou hemodiálise.
(Ver também Princípios gerais da intoxicação.)
A ingestão aguda de > 150 mg/kg de salicilato pode causar toxicidade grave. Comprimidos de salicilatos podem formar bezoares, prolongando absorção e toxicidade. A toxicidade crônica pode ocorrer após vários dias ou mais de altas doses terapêuticas; é comum, frequentemente não diagnosticada ou diagnosticada incorretamente, e muitas vezes mais grave que a toxicidade aguda. A toxicidade crônica tende a ser observada em idosos.
A forma mais concentrada e tóxica do salicilato é o óleo de gualtéria (metilsalicilato, um componente de alguns linimentos e soluções utilizadas em vaporizadores quentes); a ingestão de < 5 mL equivale a cerca de 7000 miligramas (22 comprimidos de 325 mg) de ácido acetilsalicílico, o que pode matar uma criança pequena. Qualquer exposição deve ser considerada grave. Bismuto subsalicilato (8,7 mg salicilato/mL) é outra fonte inesperada de grandes quantidades de salicilato.
Dicas e conselhos
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Fisiopatologia da intoxicação por ácido acetilsalicílico
Os salicilatos reduzem a respiração celular pela separação da fosforilação oxidativa. Estimulam os centros respiratórios na medula, produzindo alcalose respiratória primária, que frequentemente não é reconhecida em crianças de pouca idade. Os salicilatos simultânea e independentemente produzem acidose metabólica primária. Por fim, quando os salicilatos desaparecerem do sangue, entram nas células e intoxicam as mitocôndrias, a acidose metabólica torna-se uma anormalidade acidobásica primária.
A intoxicação por salicilatos também causa cetose, febre e, mesmo quando hipoglicemia sistêmica está ausente, níveis baixos de dextrose no cérebro. A desidratação pode ser decorrente da perda renal de sódio, potássio e água e, ainda, da perda aumentada, mas imperceptível, de água na respiração por hiperventilação.
Os salicilatos são ácidos fracos que atravessam as membranas celulares com relativa facilidade; portanto, são mais tóxicos quando o pH do sangue é baixo. Desidratação, hipertermia e ingestão crônica aumentam a toxicidade dos salicilatos por resultar em sua maior distribuição para os tecidos. Sua excreção se eleva quando o pH urinário aumenta.
Sinais e sintomas da intoxicação por ácido acetilsalicílico
Com superdosagem aguda, os sintomas iniciais são náuseas, vômitos, zumbidos e hiperventilação. Sintomas tardios compreendem febre, hiperatividade, confusão mental e convulsões. Com o tempo, também se desenvolvem rabdomiólise e insuficiências respiratória e renal aguda. A hiperatividade pode rapidamente se tornar letargia; alterações da hiperventilação (com alcalose respiratória) modificam-se para hipoventilação (com acidoses respiratória e metabólica) e insuficiência respiratória.
Com superdosagem crônica, sinais e sintomas tendem a ser inespecíficos e muito variáveis e podem sugerir sepse ou pneumonia. Estes incluem confusão mental súbita, alterações no estado mental, febre, hipóxia, edema pulmonar não cardiogênico, desidratação, acidose láctica e hipotensão.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da intoxicação por ácido acetilsalicílico
Nível de salicilato sérico
Gasometria arterial (GA) ou gasometria venosa (GV)
Suspeita-se de intoxicação por salicilatos em pacientes com história de:
Histórico de uma overdose aguda anterior
Ingestões repetidas de doses terapêuticas
Acidose metabólica inexplicável
Febre e confusão mental inexplicável (em idosos)
Outros resultados compatíveis com sepse (p. ex., febre, hipóxia, edema pulmonar não cardiogênico, desidratação, hipotensão)
Se houver suspeita de intoxicação, devem ser medidos os níveis séricos de salicilato (coletados pelo menos algumas horas após a ingestão), o pH urinário, a GA ou GV, os eletrólitos séricos, a creatinina sérica, a glicose plasmática e o nitrogênio da ureia sanguínea (BUN). Dosam-se mioglobulina na urina e creatinoquinase (CK) quando há suspeita de rabdomiólise.
A toxicidade por salicilato é significativa quando os níveis séricos são muito mais altos que os das doses utilizadas normalmente (limites terapêuticos, 10 a 20 mg/dL [0,725 a 1,45 mmol/L]), particularmente 6 horas após a ingestão (quando a absorção é, geralmente, quase completa), e por acidemia, acrescidos dos resultados de gasometria arterial ou venosa compatíveis com intoxicação por salicilatos. Os níveis séricos são úteis para confirmar o diagnóstico e podem ajudar na terapia, mas os níveis podem estar errados e devem estar clinicamente correlacionados.
Em geral, a GA ou a GV evidenciam alcalose respiratória primária durante as primeiras horas após a ingestão; mais tarde, mostram acidose metabólica compensada ou um quadro misto de acidose metabólica/alcalose respiratória. Por fim, quando os níveis de salicilados diminuem, o primeiro achado é a acidose metabólica pouco compensada ou não compensada. Se ocorrer falência respiratória, a gasometria arterial ou venosa sugerirá a combinação de acidose metabólica e respiratória e a radiografia demonstrará infiltrado pulmonar difuso. A glicemia pode ser normal, baixa ou elevada. Os níveis séricos de salicilatos auxiliam no sentido de verificar se a absorção está continuando; a gasometria arterial ou venosa e níveis de eletrolitos sempre devem ser determinados simultaneamente. Aumento dos níveis séricos de CK e mioglobina urinária sugerem rabdomiólise.
Tratamento da intoxicação por ácido acetilsalicílico
Carvão ativado
Alcalinização da urina com cloreto de potássio extra
A menos que contraindicado (p. ex., estado mental alterado), carvão ativado deve ser administrado tão rápido quanto possível e, se houver ruídos hidroaéreos intestinais, é importante repetir a cada 4 horas até que o carvão ativado apareça nas fezes (1).
Depois que as alterações de volume e eletrólitos são corrigidas, a alcalinização da urina pode ser utilizada para aumentar e manter o pH urinário entre 7,5 e 8,5 (2). A alcalinização da urina é indicada para pacientes com qualquer sintoma de intoxicação e não deve ser retardada até que os níveis de salicilatos sejam determinados. Esta intervenção é segura e aumenta exponencialmente a excreção renal dos salicilatos. Como a hipopotassemia pode interferir na alcalinização da urina, administram-se aos pacientes uma solução de 1 L de soro glicosado a 5%, 3 ampolas de 50 mEq (50 mmol) de bicarbonato de sódio e 40 mEq (40 mmol) de cloreto de potássio a 1,5 a 2 vezes a taxa de líquido IV de manutenção. O potássio sérico deve ser monitorado. Como a sobrecarga de volume pode causar edema pulmonar, os pacientes são monitorados para verificar se há achados respiratórios compatíveis.
Fármacos que aumentam o bicarbonato urinário (p. ex., acetazolamida) devem ser evitadas porque podem agravar a acidose metabólica e diminuir o pH sanguíneo. Fármacos que diminuem a respiração devem ser evitados, se possível, pois podem prejudicar hiperventilação e alcalose respiratória, diminuindo pH sanguíneo.
A febre é tratada com medidas físicas como resfriamento externo. Para convulsões, utilizam-se benzodiazepinas. Em pacientes com rabdomiólise, hidratação adequada e controle do débito urinário são cruciais; a alcalinização da urina também pode ajudar a prevenir a insuficiência renal.
A hemodiálise é indicada para aumentar a eliminação dos salicilatos em pacientes com graves danos neurológicos, insuficiência renal ou respiratória e acidemia, apesar de outras medidas, ou para pacientes com níveis séricos de salicilatos muito altos (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] com superdosagem aguda ou > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] com superdosagem crônica).
O tratamento de alterações ácido-básicas nos pacientes com intoxicação por salicilato com necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica para proteção das vias respiratórias ou oxigenação pode ser extremamente desafiador. Em geral, os pacientes intubados provavelmente precisam fazer diálise e serem acompanhados atentamente por um especialista em tratamento intensivo.
Referências sobre tratamento
1. Levy G, Tsuchiya T. Effect of activated charcoal on aspirin absorption in man. Part I. Clin Pharmacol Ther. 1972;13(3):317-322. doi:10.1002/cpt1972133317
2. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26. doi:10.1081/clt-120028740
Pontos-chave
A intoxicação por salicilato causa alcalose respiratória e, por um mecanismo independente, acidose metabólica.
Considerar intoxicação por salicilato nos pacientes com achados inespecíficos (p. ex., alteração do estado mental, acidose metabólica, edema pulmonar não cardiogênico, febre), mesmo quando não houver história de ingestão.
Estimar a gravidade da intoxicação pelo nível de salicilato e pela gasometria arterial ou venosa.
O tratamento é feito com carvão ativado e diurese alcalina ou KCI extra.
Considerar hemodiálise se a intoxicação for grave.
