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Visão geral das imunodeficiências

Por

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo dez 2019
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Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são geneticamente determinadas e podem ser hereditárias; imunodeficiências secundárias são adquiridas e muito mais comuns.

  • Se há suspeita de imunodeficiência primária ou secundária

  • Para imunodeficiência primária, em que considera-se que há deficiência de componente do sistema imunitário

Imunodeficiências primárias

Esses distúrbios são determinados geneticamente; podem ocorrer de modo isolado ou como parte de alguma síndrome. Em 2017, a International Union of Immunological Sciences relatou que 354 erros inatos da imunidade e 344 genes estavam ligados a imunodeficiências primárias (1 Referências em relação à imunodeficiência primária Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais ). A base molecular para cerca de 80% deles é conhecida.

As imunodeficiências primárias se manifestam tipicamente na infância por infecções anormalmente frequentes (recorrentes) ou incomuns. Cerca de 70% dos pacientes têm < 20 anos de idade no início do distúrbio; como a transmissão é muitas vezes ligada ao X, 60% são do sexo masculino. A incidência total da doença sintomática é de cerca de 1/280 pessoas.

As imunodeficiências primárias são classificadas pelo componente principal do sistema imunitário que está deficiente, ausente ou defeituoso:

As síndromes de imunodeficiência primária são imunodeficiências geneticamente determinadas com defeitos imunitáros e não imunitáros. As manifestações não imunitárias são reconhecidas mais facilmente do que as de imunodeficiências. Exemplos são ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia resulta de um defeito no reparo de DNA que frequentemente resulta em deficiência humoral e celular; ela causa ataxia cerebelar progressiva, telangiectasias oculocutâneas... leia mais , hipoplasia da cartilagem e pilosa, síndrome de DiGeorge Síndrome de DiGeorge A síndrome de DiGeorge é uma hipoplasia ou aplasia do timo e das paratireoides, causando principalmente imunodeficiência das células T e hipoparatireoidismo. Recém-nascidos com síndrome de DiGeorge... leia mais , síndrome de hiper-IgE Síndrome de hiper-IgE A síndrome da hiper-IgE é uma imunodeficiência hereditária combinada de células T e B caracterizada por abscessos estafilocócicos recorrentes na pele, infecções sinopulmonares e dermatite pruriginosa... leia mais e síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Wiskott-Aldrich A síndrome de Wiskott-Aldrich resulta de um defeito combinado de células B e T e se caracteriza por infecção recorrente, eczema e trombocitopenia. (Ver também Visão geral das imunodeficiências... leia mais . Apesar de ter alguma imunodeficiência, alguns pacientes também apresentam doenças autoimunes Doenças autoimunes Nas doenças autoimunitárias, o sistema imunitário produz anticorpos contra antígenos endógenos (autoantígenos). As reações de hipersensibilidade a seguir podem ocorrer: Tipo II: células revestidas... leia mais .

Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. A idade em que as infecções recorrentes começaram fornece uma pista quanto ao componente do sistema imunitário que é afetado. Outros achados clínicos característicos auxiliam no diagnóstico clínico (ver Achados clínicos característicos em algumas imunodeficiências primárias Achados clínicos característicos em algumas imunodeficiências primárias Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais ). Mas testes são necessários para confirmar o diagnóstico de imunodeficiência (ver Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais ). Se os achados clínicos ou os testes iniciais sugerirem um distúrbio específico das células imunitárias ou das funções do sistema complemento Exames adicionais Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais , indicam-se Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências* Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais .

Imunodeficiências humorais

Imunodeficiências celulares

Imunodeficiências celulares (defeitos nas células T) representam cerca de 5 a 10% das imunodeficiências primárias e predispõem a infecções por vírus, Pneumocystis jirovecii Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii é uma causa comum de pneumonia em pacientes imunossuprimidos, especialmente naqueles infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e naqueles recebendo corticoides... leia mais Pneumonia por <i>Pneumocystis jirovecii</i> , fungos, outros microrganismos oportunistas e alguns patógenos mais comuns (ver tabela Imunodeficiências celulares Imunodeficiências celulares Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais ). Esses distúrbios também causam deficiências de Ig porque o sistema imunitário das células B e T são interdependentes.

Os distúrbios de células T mais comuns são

Os defeitos primários das células NK, que são muito raros, podem predispor a infecções virais e tumores. Defeitos secundários das células NK podem ocorrer em pacientes com várias outras imunodeficiências primárias ou secundárias.

Tabela
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Imunodeficiências humoral e celular combinadas

A forma mais importante é

Em algumas formas de imunodeficiência combinada (p. ex., deficiência de purina nucleosídeo fosforilase), os níveis de Ig são normais ou elevados, mas em razão da atividade deficiente da célula T ocorre diminuição da formação de anticorpos.

Tabela
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Defeitos de fagócitos

Os defeitos de células fagocíticas representam cerca de 10 a 15% das imunodeficiências primárias e comprometem a capacidade fagocitária (monócitos, macrófagos e granulócitos, como os neutrófilos e os eosinófilos) de destruição dos patógenos (ver tabela Defeitos fagocitários Defeitos de fagócitos Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais ). São características as infecções cutâneas por Staphylococcus e bactérias Gram-negativas.

Os defeitos de células fagocíticas mais comuns (embora ainda raros) são

Tabela
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Deficiências de complemento

As deficiências de complemento são raras ( 2%); englobam as deficiências isoladas de componentes ou os inibidores do complemento e podem ser hereditárias ou adquiridas (ver tabela Deficiências de complemento ). As deficiências hereditárias são autossômicas recessivas, exceto nas deficiências do inibidor de C1, que são autossômicas dominantes, e da properdina, ligada ao X. Essas deficiências resultam em opsonização defeituosa, fagocitose e lise de patógenos, além de prejudicarem a depuração de imunocomplexos.

As consequências mais sérias são

  • Infecção recorrente, que ocorre por causa da opsonização defeituosa

  • Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, glomerulonefrite), que ocorrem por causa da depuração defeituosa de complexos antígeno-anticorpo

Deficiências de complemento podem comprometer as vias clássica e/ou alternativa do sistema de complemento Sistema complemento O sistema complemento é constituído por uma “cascata” enzimática que ajuda na defesa contra infecções. Muitas proteínas do sistema complemento ocorrem no soro como precursores enzimáticos inativos... leia mais . A via alternativa compartilha C3 e C5 até C9 com a via clássica, mas tem componentes adicionais: fator D, fator B, properdina (P) e fatores regulatórios H e I.

Tabela
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Referências em relação à imunodeficiência primária

  • 1. Picard C, Gaspar HB, Al-Herz W, et al: International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol 38:96–128, 2018. doi: 10.1007/s10875-017-0464-9

  • 2. Chinen J and Cowan MJ: Advances and highlights in primary immunodeficiencies in 2017. J Allergy Clin Immunol 142:1041–1051, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.08.016

  • 3. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al: Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 136:1186–205, 2015. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.049. Epub 2015 Sep 12

Imunodeficiências secundárias

Imunodeficiências secundárias também ocorrem em pacientes com doenças graves, idosos, ou hospitalizados. As doenças graves prolongadas podem deprimir a resposta imunitária; esse efeito prejudicial pode ser reversível, se a doença se resolver.

Tabela
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Tabela
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A imunodeficiência pode resultar da perda de proteínas séricas (particularmente IgG e albumina) por causa de:

  • Rins na síndrome nefrótica

  • Pele em queimaduras graves ou dermatites

  • Trato gastrintestinal na enteropatia

As enteropatias também podem causar perda de linfócitos, resultando em linfopenia (linfocitopenia).

O tratamento é direcionado à doença de base; p. ex., uma alimentação rica em triglicerídeos de cadeia média pode diminuir a perda de imunoglobulinas (Ig) e de linfócitos do trato gastrintestinal e ser muito benéfica.

Se houver suspeita clínica de imunodeficiência secundária, os testes devem ter como objetivo o diagnóstico dessa doença (p. ex., diabetes, infecção por HIV fibrose cística, discinesia ciliar primária).

Fundamentos de geriatria

Há alguma diminuição da imunidade com o avanço da idade. Por exemplo, no idoso, o timo tende a produzir menor número de células T naive, portanto poucas células estão disponíveis para responder a novos antígenos. O número total de células T não diminui (devido à oligoclonalidade), mas essas células só podem reconhecer um limitado número de antígenos.

A transdução do sinal (transmissão do sinal de ligação com o antígeno através da membrana celular para a célula) é prejudicada, consequentemente as células T têm menos probabilidade de responder aos antígenos. Além disso, as células T helper não têm muita capacidade para sinalizar para as células B no sentido de produzir anticorpos.

O número de neutrófilos não diminui, mas essas células se tornam menos efetivas na fagocitose e ação microbiana.

Desnutrição, comum em idosos, prejudica as respostas imunes. Cálcio, zinco e vitamina E são particularmente importantes para a imunidade. O risco de deficiência de cálcio é maior em idosos em parte porque, com o envelhecimento, o intestino passa a absorver menos cálcio. Além disso, idosos não ingerem quantidades adequadas de cálcio na dieta. A deficiência de zinco é muito comum em adultos institucionalizados e pacientes que vivem em suas próprias casas.

Pontos-chave

  • Imunodeficiências secundárias (adquiridas) são muito mais comuns do que imunodeficiências primárias (genéticas).

  • Imunodeficiências primárias podem afetar a imunidade humoral (mais comum), a imunidade celular, tanto a imunidade humoral quanto a celular, células fagocíticas ou o sistema complemento.

  • Pacientes com imunodeficiências primárias podem ter manifestações não imunes que podem ser reconhecidas mais facilmente do que as imunodeficiências.

  • A imunidade tende a diminuir com o envelhecimento em parte por causa de mudanças relacionadas com a idade; além disso, condições que comprometem a imunidade (p. ex., certas doenças, uso de determinados fármacos) são mais comuns em idosos.

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